腰椎间盘突出症的护理课件

一、概念： 1.1腰椎间盘突出症为纤维环破裂、髓核 组织突出压迫神经根而引起坐骨神经痛 。其主要症状为腰痛及一侧或双下肢或 合并下腰部及下肢感觉异常。 二、解剖及生理： 2.1脊柱及各节椎体之间由椎间盘相连接，而椎 间盘是由透明软骨板、纤维环、髓核三部分组 成，为一密闭性的弹性垫。透明软骨板紧贴于 临近椎体的上下骨面，纤维环是围绕椎间盘周 围的纵行的纤维组织，坚韧而富有弹性，上下 端与软骨板相连，髓核被包围在软骨板和纤维 环之间，主要成分是胶原蛋白，起缓冲压力、 吸收震荡、保护脊髓的作用。 2.2在正常情况下，人体一般都出于立位或坐位 状态，椎间盘可以承受一般的压力而不致破裂 ，人体只有在仰卧位时椎间盘压力最小。腰部 经常进行弯腰活动，所受的挤压应力及磨损较 大，尤以下腰部椎间盘为甚，L4-5 和L5-S1两个 椎间盘是承受压力最大、也是弯腰活动最多的 部位。随着年龄的增长和经常承受挤压、扭转 等应力的作用或慢性轻微损伤的积累，一般在 30岁以后，人的椎间盘即逐渐出现退行性改变 。 2.3主要变化为髓核中水分减少，体积缩 小，椎间隙变窄，软骨板逐渐变薄，软 骨板和纤维环弹性减退，脆性增加，纤 维网和粘液样基质逐渐被纤维组织和软 骨细胞所代替，最后成为纤维软骨突出 。 三、几个常见问题： 3.1什么是椎间盘？ 成人脊柱是由26节脊椎骨组成，包括7节颈椎 、12节胸椎、5节腰椎以及融合的骶椎及尾椎 ；两个脊椎骨之间就是椎间盘，由软骨板、髓 核、纤维环三部分组成，其主要成份是胶原蛋 白，椎间盘可以缓冲脊柱运动时受到的压历， 吸收震力，保护脊髓，腰椎间盘还可以协助腰 部完成前后屈伸，左右旋转的动作。 3.2为什么会得腰椎间盘突出症？腰椎间盘突 出是患者腰部由于外伤、长期劳累、劳损、用 力不协调、姿势不当等原因致椎间盘组织退变 、损伤、纤维环破裂、髓核组织被挤出，向后 从破裂的纤维处突向椎管内、压迫神经所致。 可引起患者腰、腿疼痛、麻木、发凉、酸困不 适、抽筋、腰部侧凸、腿部肌肉萎缩、力量减 弱、甚至丧失劳动能力。 ： 3.3不同姿势或运动时椎间盘承受的负荷 量 正常腰椎间盘在人体处于休息状态 时，由于脊柱韧带的张力和腰背肌的作 用其压力约为1.5N/m2,使椎间盘内压力保 持在105N/m2.。当增加外在负荷时，椎间 盘内压力为躯干重量垂直负荷量的1.5倍 。 3.3.1 以腰3椎间盘压力为例，站立位时承 受压力近似于体重，而当仰卧位时下降约 50%。咳嗽或大笑时，压力高出站立位时 的20%。直立举重20公斤时，压力超过站 立位时的3倍，坐位背靠坐垫有如腰背支 具可降低腰椎间盘压力，而胸背支具增加 压力，人体取不同姿势、作不同运动和承 受不同负荷，椎间盘承受的应力也不一样 。 例：70公斤体重人在不同姿势或运动时，腰3椎 间盘近似负荷量(N) 姿势或运动 负荷(N) 姿势或运动 负荷(N) 仰卧 250 前屈40度 1000 仰卧并牵引 0 携20公斤前屈20度 1200 仰卧头高脚低倾斜50度 400 携10公斤前屈20度及旋转20度 2100 仰卧、上肢运动 500 仰卧起坐 1200 端坐 700 仰卧双腿抬高 800 站立 500 屈膝、直腰举重10公斤 1700 咳嗽 600 弯腰举重5公斤 1900 前屈20度 600 双上肢前举伸直携重5公斤 1900 所以正确的站、坐、行、劳动姿势使全 身的重力均匀通过脊柱-骨盆传向-下 肢-足，成为真正的“脚踏实地”，此 时，人体的重力线正好通过腰椎及椎间 盘后部，能有效地避免椎间盘再次突出 。 3.4腰背肌锻炼的方法： 3.4.1仰卧位锻炼法：(1) 五点支撑法 ：病人用头、双肘、双足作为支撑点， 使背、腰臀部向上抬起，旋空后伸。(2) 三点支撑法：病人双臂放置于胸前，用 头顶及双足支撑，使全身呈弓形撑起， 腰背部尽力后伸。(3) 四点支撑法：此 法难度较大，病人用双手及双足支撑， 使全身腾空后伸呈拱桥形。此法适用于 青少年。 3.4.2俯卧位锻炼法：(1)第一步：病人 俯卧于床上，两上肢向背后伸，抬头挺 胸，使头胸及双上肢离开床面。(2)第二 步：两腿伸直向上抬起，离开床面，可 交替进行抬起，然后同时后伸抬高。(3) 第三步:：此法较前两步难度大。病人头 颈胸及双下肢同时抬起，两上肢后伸， 仅使腹部着床，身体呈弓形，如飞燕点 水姿势，故名飞燕点水法。 注意：腰椎有破坏性改变、感染性疾病 、发热、内固定物植入、年老体弱、心 肺功能不佳的患者，不宜进行腰背肌锻 炼。 3.5不同部位腰椎间盘突出症的临床表现： 突出部位 腰2、4椎间盘腰4、5椎间盘腰5骶1椎间盘 受累神经腰4神经根 腰5神经根骶1神经根 疼痛部位骶髂部、髋部 、大腿前外侧 、小腿前侧 骶髂部、髋部 、大腿和小腿 后外侧 骶髂部、髋部 、大腿小腿足 根或足外侧 麻木部位小腿前内侧小腿外侧嘴、 足背 小腿和足外侧 三趾 肌力改变 伸膝无力 拇指背伸无力 足跖屈屈拇无 力 反射改变 膝反射减弱消 失 无改变 踝反射减弱消 失 四、胶原酶溶解术的原理 4.1胶原酶溶解术的原理 胶原酶溶解术必须由专业医生在CT下或 大型的数字X光电视屏幕透视下把胶原酶 药物准确注射到突出的椎间盘内或盘外 ，使突出的椎间盘溶解吸收（溶解、吸 收=手术摘除）从而解除对神经根的压迫 、达到治愈目的。 4.1.1此方法的原理是由于椎间盘的成份是胶 原蛋白，胶原酶是从微生物的发酵液中提取的 一种酶制剂，胶原酶即胶原蛋白水解酶，具有 特异性溶解作用，只溶解突出的椎间盘、而不 损伤血管、神经、骨头、肌肉组织，因为这些 组织中不含胶原蛋白，突出的椎间盘被溶解后 即分解为液体的氨基酸，随后被血浆中和，被 毛细血管和毛细淋巴管吸收，彻底解除对神经 的压迫，达到治愈目的。 4.2适应证和禁忌症 4.2.1 适应证 4.2.1.1具有典型临床症状、体征，可有 以下一项或几项：典型的根性坐骨神经 痕，腿痛比腰痛更为严重；下肢感觉异 常；直腿抬高试验小于50度。直腿抬高 加强试验阳性；CT或MRI明确诊断为腰椎 间盘突出症。 4.2.1.2 病程两周以上，经保守治疗无 效。学者认为髓核溶解疗法是椎间盘突 出症保守治疗的最后一步。 4.2.1.3 符合手术指征。 4.2.2禁忌证 非椎间盘突出所致腰椎间管狭窄或神经 根管狭窄；突出的椎间盘严重钙化；马 尾神经综合征；脊髓肿瘤；严重椎体滑 脱；糖尿病；过敏体质；患精神病，神 经官能症及严重器质性疾病患者。另外 ，孕妇，14岁以下儿童亦不适合使用 患者术后平车送回病房，卧床 至少6-8小时，旁侧型须患侧卧位，中央 型须俯卧位。术后2小时密切观察病人血 压、脉搏以及呼吸情况，以及早发现过 敏反应。保留静脉输液，给予抗菌消炎 药以预防感染3-5天。6小时后可适当改 变卧床姿势，一周内尽可能卧床休息， 半年后才可逐渐恢复重体力劳动。 4.3术后处理 4.4治疗效果 对胶原酶溶解术后的疗效评价应在术后 2-3周进行，因为胶原酶的作用时间性主 要在72小时以内，溶解物的吸收约需2周 左右；12周后，椎间盘的大部份被纤维 或软骨组织取代，因此应有3个月的恢复 和适应期。 疗效评定 4.4.1 痊愈：症状完全消失，直腿抬高同健 侧，脊柱无侧弯，活动正常，恢复工作和生活 。 4.4.2 显效：有轻微腰腿痛，直腿抬高度较 健侧差20度以内，脊柱侧弯消失，但活动轻度 受限，对工作和生活无影响。 4.4.3 有效：残余腰腿痛，直腿抬高度数得 以改善，脊柱侧弯部分纠正，活动受限，对正 常工作和生活有一定影响。 4.4.4 无效：治疗前后比较无变化。 根据椎间盘突出的类型、程度和病程长 短，以及注射技术的差异，各个患者的 显效期会有所不同，一般为1周至2个月 内。以旁侧型，轻、中度突出、病程在 一年之内的患者疗效显著，中央型、突 出物大于1cm、病程较长者疗效次之。 五、非手术疗法 5.1 非手术疗法的适应症： 5.1.1 初次发作，病程较短者 5.1.2 病程虽较长，但症状较轻者 5.1.3 5060岁以上，不参加体力劳动 的 老年病人 5.1.4 尚未完全明确诊断者 5.2 方法： 5.2.1 绝对卧床休息，该法可减轻机械性负荷 ，解除大部分疼痛。 5.2.2 可采用骨盆牵引减轻椎间盘内的压力。 5.2.3 推拿按摩。 5.2.4 针灸、理疗、体疗。 5.2.5 局部腰封、硬膜外封闭、骶管内封闭等 。方法：(1)绝对卧床休息，该法可减轻机械性 负荷，解除大部分疼痛。(2)可采用骨盆牵引减 轻椎间盘内的压力。(3)推拿按摩。(4)针灸、 理疗、体疗。(5)局部腰封、硬膜外封闭、骶管 内封闭等。 通过针灸、推拿按摩治疗腰肌痉挛、韧带僵硬 及筋膜粘连，使之舒筋活络。以正骨整复治疗 使紊乱的小关节位置正常，矫正脊柱的侧弯畸 形，促使腰椎间盘回纳，解除疼痛，恢复功能 。辅助以理疗、封闭治疗，或外用祖传秘方药 酒、膏药，同时配合口服中药，活血化淤，祛 风利湿，以消除硬膜囊和蛛网膜的粘连及炎症 渗出。用腰围加固腰部的稳定性，相对减轻腰 椎间盘的压力，维护损伤的椎间盘组织修复。 并始终坚持有指导的骨疗运动，以内外统一的 整体治疗，解决内外平衡问题，逐渐达到症状 消除、功能恢复的治疗目的。 5.3.1针灸治疗 针灸疗法是祖国医学起源最早的疗法之一，是 在国际上被公认的传统医学疗法，尤其在治疗 各种神经痛方面有着显著疗效。在治疗椎间盘 突出时，以足太阳膀胱经和局部取穴为主。常 用穴位：三焦俞、肾俞、气海俞、大肠俞、关 元俞、小肠俞、膀胱俞、承扶、委阳、委中、 承筋、承山、昆仑、环跳、风市、阳陵泉、腰 眼等。取穴要准确，进针不宜过深。一次取穴 不要超过6个穴为好，与其它穴位轮流使用， 隔1-2日治疗一次为好，并用电针灸仪加大刺 激量，配合远红外线灯照射，腰部受热后增加 血循环、肌肉松驰的作用。 5.3.2推拿按摩治疗手法 抚摸法 揉背法 点压法 滚运法 放通法 扣打 法 可散淤化结，消肿止痛，气血循行，筋络 畅通。 5.3.3正骨整复治疗 正骨整复手法是治疗腰椎间盘突出症的关键手 段，它能从根本上矫正脊柱侧弯和畸形，解除 小关节紊乱和神经根的压迫，使椎间盘回纳。 中医正骨手法有：按、提、拨、揉、点、扣、 敲、拉、晃、接、端等。它们在应用上是有选 择性的。 5.33.1振颤法一、二; 5.3.3.2俯卧 单腿牵引法； 5.3.3.3矫正法； 5.3.3.4四人牵引 法； 5.33.5解锁法； 5.3. 3.6仰卧牵 引法； 5.33.7悬吊法； 5.33.8背伸法 ； 5.33.9旋髋法； 5.3.3.10斜搬法 ； 5.3.3.11仰搬法； 5.3.3.12旋转法 ； 5.3. 3.13反背法； 5.3.3.14抖动法 ； 5.4中药治疗 在辅助治疗中，口服中药是必不可少的，中药 的应用以方剂为主，要视病而治。立方一定要 对症下药，要和顺，攻补兼施。 5.5封闭治疗 封闭治疗是根据解剖定位，将低浓度的局部麻 药混合激素，采用穿刺注射到患部，从而达到“ 送药上门”的效果。它可以起到消炎止痛和改善 局部代谢障碍的作用。它的应用是有针对性的 ，也不能连续使用，防止产生激素的副作用， 只能根据病情变化对症的间断使用，同时还要 注意禁忌症，如：活动性肺结核、溃疡病、高 血压、糖尿病、早孕等。常用的方法有：腰椎 旁神经根封闭 骶管硬膜外封闭 臀部坐骨神 经总干封闭 5.6火罐疗法 腰围的治疗作用 体疗等不便一 一叙述。 六、手术疗法： 非手术疗法无效，可考虑手术治疗， 宜尽早进行，但需严格手术指征。 6.1术前护理 6.1.1 心理护理 腰椎间盘突出症患者 ，由于病程长，反复发作，需手术治疗 者往往症状较重，但患者对手术治疗效 果及术后需卧床休息、生活不能自理而 顾虑重重，古人说：“善医者必先医其心 ，而后医其人身”，可见心理护理是治疗 疾病中极其重要的因素。 6.1.2 术前训练 因手术后患者需卧床 休息，生活不能完全自理，故术前3 d就 应训练病人于床上大小便，以免病人不 习惯卧床排尿、排便而引起尿潴留、便 秘。训练手术体位、训练腰背肌、训练 直腿抬高活动、训练肺活量 6.1.3 术前准备 术前3 d就应禁烟、 酒及茶，并做好皮试及备皮等工作。 6.2 术后护理 6.2.1术后搬动过床 术后病人搬过床切 忌扭转或屈曲脊柱，以免引起手术部位 错位，手术失败，故搬动时至少应3人一 起搬，1人托头肩，1人双手托腰部，1人 托臀、大腿，同时出力平行搬动过床。 6.2.2 术后体位 应按硬外麻术后护理， 体位应先去枕平卧6 h，平卧对伤口可起 压迫止血作用。6 h后应定时协助病人翻 身(每23 h 1次)，方法是：先将病人双 下肢屈曲，一手托肩，另一手托臀，双 手协同将病人滚动样翻身侧卧或仰卧。 切忌脊柱扭转或屈曲。如病人惧痛不合 作，要讲明翻身目的，必须让病人配合 好，3 d后，病人应自行翻身。 6.2.3 病情观察 6.2.3.1 生命体征的观察 患者回病房 后，应30 min1 h测体温、脉搏、呼吸 、血压各1次，4 h平稳后改每6 h测量体 温、脉搏、呼吸各1次，血压根据医嘱定 时测量。 6.2.3.2 伤口渗血渗液情况 为了防止 术后出血压迫脊髓，伤口内常留置引流 管接负压球，术后3 d内有血性液体引出 ，一般量80200 mL，应保持引流管通 畅，尤其是翻身后应检查引流管是否受 压或反折。仔细观察引流液的颜色，防 止脑脊液漏出。如引流球无液体引出， 而伤口敷料渗血很多，说明引流管不通 畅，就应通知医生，予及时处理。 6.2.3.3 注意观察下肢的感觉和运动情 况 如发现病人下肢不能活动，感觉消 失，说明是椎管内出血压迫脊髓所致， 应立即报告医生，检查清楚，尽早行手 术探查。 6.3 术后功能锻炼 手术后功能锻练是腰椎间盘突出症手术 疗效巩固的重要措施。 6.3.1早期活动 待麻醉消失后，即可协 助患者直腿抬高，每次抬高3070，术 后第3天鼓励病人主动直腿抬高和作双下 肢踩单车式的蹬腿锻炼，协助病人屈膝 屈髋等被动活动，由于下肢的屈伸移动 牵拉神经根，避免手术后神经根粘连。 6.3.2功能锻炼 术后7-10天左右开始进行 ，以加强腰肌的力量，使肌肉的韧性恢复，保 持腰椎生理前凸，避免日后复发腰痛，具体方 法为五点支撑法：患者取仰卧位，头顶着床， 两肘屈曲肘尖着床，两膝屈曲使足底跺于床上 ，在头顶，两肘和双足的五点支持下，用力收 缩背肌并向前挺胸，使躯干完全离开床面，每 天坚持锻炼，次数由少至多，幅度逐渐加大。 五点支撑法练12周后，改为三点支撑法(头 顶和双足的三点支持)和飞燕法(俯卧位四肢及 头尽量抬高似燕子飞)。 手术不破坏脊柱稳定性的情况下，一 般手术后10d，患者可起床活动，带腰围 保护腰部，慢慢行走，但3个月内不宜做 弯腰负重活动及重体力劳动。 6.3.3检查督促病人功能锻炼的进展 病 人是否掌握腰背肌三种常见锻炼方法， 病人是否主动进行全身活动，病人是否 出现肌肉萎缩的迹象， 潜在并发症-神 经根粘连 有无发生，主要表现- 严重持 久的麻木感或感觉异常是否改善，有无 不良并发症发生，护理目标是否实现。 七、腰椎间盘突出症术后的家 庭护理 腰椎间盘突出症是中老年人的多发病和 常见病，手术治疗后可即刻解除神经根 压迫症状，