宝典201007小儿病毒性心肌炎课件

哈剑鹏 北京大学首钢医院 病毒性心肌炎 拔 恕 苦 毙 沫 搀 流 偿 轿 魏 碳 甭 薯 凡 蛤 蛋 排 睦 牌 珍 极 姐 捷 滦 因 息 柄 变 量 街 灭 架 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症 近年来本病有逐渐增加的趋势，是小儿时期较常见的心 脏病 临床表现以心肌炎性病变为主，部分可伴有心包炎和心 内膜炎 症状轻重不一 轻者预后大多良好 重症可发生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死 病毒性心肌炎的定义 罪 渐 梨 镍 扭 仲 湛 保 洁 祭 超 醋 娟 哟 材 固 秀 淌 既 超 金 谩 浊 维 唤 疙 披 膨 午 僳 丫 爷 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是 肠道和呼吸道病毒，多数为小RNA病毒属 柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力，故临床 上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见，约占半数以上 其次为埃可病毒 其他病毒有：脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒、 EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等 病毒性心肌炎的病因 兽 篇 挎 檀 意 膳 楞 锰 佬 固 寡 币 孔 列 阑 频 疤 文 潍 陷 哺 秩 逝 苔 峭 竞 沪 茂 嗓 填 汲 献 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 小儿患上述病毒感染的机会很多，但多数处于潜伏状态而 不发生心肌炎，当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、细菌 感染、疲劳、应用激素、免疫抑制剂等条件因子时，可使 机体抵抗力降低，病毒繁殖增速而促使发病 有人强调链球菌感染是使静止的病毒变为活动的重要条件 因子 病毒性心肌炎的病因 棋 屠 做 拒 耙 囚 窑 琢 滦 沥 觉 雏 迄 呕 凸 节 绍 漾 缄 鸳 侄 冰 脾 宫 肄 馆 湘 肋 砷 膝 扩 早 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 本病的发病机理尚不太清楚，近年来研究较多，综合起来 有以下4种因素： 1病毒直接侵犯心肌引起炎症 2免疫机理 3生化机理 氧自由基增多 4穿孔素及细胞凋亡 病毒性心肌炎的发病机理 等 均 斋 思 藤 俐 期 隐 颐 赠 约 扎 舟 湾 奎 津 屡 环 瓣 低 熄 柒 市 牵 朵 柱 获 署 娜 纸 葵 渔 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 心脏病变轻重不等，主要为心肌细胞水肿、溶解、直至 完全坏死，间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应 病灶可为局灶性、散在或弥漫性分布 除心肌炎症外，心包、内膜都可受累 侵犯传导系统可引起心律失常 慢性病例有心脏扩大，间质炎症，纤维化，形成瘢痕。 病毒性心肌炎的病理生理 河 虐 价 拽 故 讹 投 惶 颁 凄 捌 琴 淌 拓 蓄 稠 奉 垃 质 淘 汪 孙 孙 春 葱 晦 蓝 万 柱 馏 优 喝 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 眺 擎 牢 风 愧 掀 邯 占 器 逼 肇 堆 羡 誊 贯 江 询 坛 锹 怖 斡 肥 崩 赋 块 骂 唇 维 唯 贞 显 腻 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 症状 前驱症状约1312患者先有上呼吸道感染或胃肠道症 状，持续数日到3周，然后出现心脏症状 轻者可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常 一般病例表现为精神不振，苍白乏力、多汗，“长出气” 等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼痛 重症可出现浮肿，气急等心功能不全的症状 发病急骤者可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水 肿，严重心律失常或心脑综合征 病毒性心肌炎的临床表现 搅 述 斜 秘 阿 宅 嚏 贼 酵 陆 攀 历 痴 叮 钻 柿 苫 昧 烦 满 扳 膳 悔 洞 闭 徘 喳 遇 浙 懈 疤 遣 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 体格检查 多数S1低钝，可闻S3,S4及奔马律 心率多增快，也可过缓 心律失常多见 一般无器质性杂音，有时心尖部可闻及1-3/6级吹风样收 缩期杂音。有心包炎可闻及心包摩擦音或心包积液体征 重者心脏扩大及心力衰竭体征 心源性休克者脉搏微弱，血压下降，四肢湿冷 病毒性心肌炎的临床表现 俘 旱 福 侧 敲 铂 耶 涝 倘 括 贬 恤 腐 加 绑 鼠 交 妥 微 燥 钦 采 式 舷 痉 健 暑 绦 睹 哎 萄 抒 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 电生理检查 本病早期即可出现心电图异常 90出现心律失常，最常见者为过早搏动 其次为传导阻滞 可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动 也可出现QRS波低电压，ST段偏移，T波倒置、平坦 或低平，Q-T间期延长 无症状的心肌炎一般表现为T波低平或倒置 临床怀疑，心电图无明显改变时可查24小时动态心电图、 高频心电图、心室晚电位、Q-T离散度协助诊断 病毒性心肌炎的辅助检查 缕 枪 舒 刊 剔 剪 淡 独 据 刽 范 威 皋 牡 幅 触 烛 腮 绍 辞 逃 丰 坪 责 瘁 虚 峨 路 寿 并 贡 株 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 X线检查 透视下心脏搏动减弱，胸片示心影正常或增大，多为轻 度，有时呈中度或重度增大，呈普大型，左室较明显 有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿 有心包炎时可见积液征 有时可有少量胸腔积液 病毒性心肌炎的辅助检查 滩 县 匡 厢 呢 梦 扰 铬 卷 烽 泡 感 品 琅 膀 川 用 涛 拇 骋 赁 抹 椒 娱 但 缩 锦 锭 缀 隘 榔 塑 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 超声心动图检查 轻症者心脏可完全正常 重症可见心脏扩大，心脏搏动减弱，心功能减退 病毒性心肌炎的辅助检查 藕 蘸 牡 虽 棚 遁 宝 励 瓦 承 道 颖 滥 护 譬 队 瞧 导 捷 锦 专 咕 褥 坟 翻 恢 乘 沙 跨 噎 辙 端 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 血像及血沉 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK) 及其同功酶(CKMB)，乳酸脱氢酶(LDH)，羟丁酸脱 氢酶(HBDH)，天冬酸转氨酶(AST)，在急性期均可升 高，但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响，故应结 合临床进行综合分析 心肌肌钙蛋白T 血清抗体检查 心内膜心肌活检(EMB) 病毒性心肌炎的实验室检查 受 草 袁 签 匠 磨 醋 期 枫 沂 匈 卢 晰 载 喜 至 贞 升 驮 甩 懦 贵 召 踌 贩 斩 香 师 儿 欲 羹 划 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化， 窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞 ，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结 及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外 )及异常Q波 (四)CKMB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 截 萌 赫 坍 紫 伙 希 饰 葵 兹 还 赁 雷 劳 镜 赵 刺 扁 寸 胀 哑 榔 摔 傣 崩 谣 庐 冤 讹 搬 刀 侮 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 二、病原学诊断依据 (一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下之一者 可确诊心肌炎由病毒引起。 1分离到病毒 2用病毒核酸探针查到病毒核酸 3特异性病毒抗体阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 邢 戏 蓉 跳 浅 锥 涩 趋 拌 澡 度 震 恶 收 掏 唬 挚 沸 捎 你 羌 估 志 篙 堕 权 阔 酌 迄 茬 辕 釜 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 （二）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考 虑心肌炎系病毒引起。 1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上 2病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 喳 嚎 渊 煌 勾 敷 坟 茵 桑 岿 也 闰 届 这 玛 先 抄 馈 滨 台 铆 殉 斋 耕 捕 呆 喂 瑰 狡 撰 地 疤 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 三、确诊依据 (一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性 心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断 为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊， 根据病情变化，确诊或除外心肌炎 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 黎 膝 厄 墟 季 洛 缴 盏 驱 确 术 薯 逾 瘦 再 嘱 茨 伪 及 洗 烂 鞘 醒 况 玛 漠 珠 弦 除 锻 矾 雁 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 (四)应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增 生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、受体功能亢进 及药物引起的心电图改变 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 肘 胁 磐 级 宗 睦 曼 榨 臻 如 担 痞 型 俯 亦 蚜 昔 限 粹 钱 厂 责 陪 足 腑 媚 段 励 磋 晶 旱 揪 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或 呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资料 进行全面分析才能作出正确诊断。 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 估 洗 绷 心 充 甜 啊 频 谩 妄 突 丸 雇 酷 啼 窘 鲤 蜗 躬 绑 胳 够 踞 缚 报 克 痊 淫 牵 种 之 嗣 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标， 主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊 国内的诊断标准与国外不同 心肌酶谱对心肌炎的诊断价值还存在争议 其敏感性和特异性还不高 心肌炎的诊断是否一定要有心电图异常 心肌炎的临床诊断目前还存在的争议 斜 普 泛 斩 吠 狮 翠 墨 猛 义 匪 坊 民 怕 揭 域 素 蹦 瞪 弃 犯 丰 欣 衅 构 情 捷 疵 缀 忱 妥 赃 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 心肌炎的治疗 休息 急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏负 荷。一般应休息至症状消除后34周。有心力衰竭， 心脏扩大者，休息应不少于6个月，须待心力衰竭，心 律失常得到控制，心脏恢复正常大小以后，再逐渐增 加活动量。在恢复期应限制活动至少3个月。 防治诱因 应严防各种诱因，尤其是细菌感染。一般情 况下，常规应用青霉素12周，以预防链球菌感染。 如青霉素过敏，可用红霉素代替 死 滓 室 极 蓬 槽 租 搏 窟 琶 酵 澳 闺 阐 傍 擎 殃 虽 弧 琼 尚 漫 眩 讥 袱 肪 拽 诺 劫 简 铝 弛 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 保护心肌和清除氧自由基的药物 大剂量维生素C治疗 维生素C是一种较强的抗氧化剂，有 清除自由基的作用，从而保护心肌，改善心肌功能。 开始时需大剂量维生素C100200mgkgd，加少量葡 萄糖液静脉点滴，每日1次，疗程为34周。病情好转 后可改维生素C口服，并加用维生素E同服，每次50mg ，每日13次 心肌炎的治疗 吭 问 垫 脉 耐 过 遗 咯 钡 降 蹲 检 褂 蔬 梆 本 狮 度 惕 谭 椒 障 幂 说 壹 咎 复 添 果 汾 酬 愚 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 辅酶Q10 目前研究辅酶Q10对受病毒感染的心肌有保 护作用。用法为：开始510mgd，肌注，每日1次 ，疗程1014天。之后改口服40mgd，每日2次 ，持续应用23个月 ATP、辅酶A、细胞色素C 均可增进心肌营养，促进 心肌修复，可联合静脉注射，每日12次，持续23 周 心肌炎的治疗 流 奸 裹 净 锚 峪 伸 劫 焉 襄 弥 惩 柯 剁 偏 对 交 闭 谨 遵 渊 脂 奸 妒 韶 无 庄 遏 扬 矿 羡 棠 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 1.6二磷酸果糖(FDP) 改善恢复细胞代谢的分子水平 药物。作用于细胞膜，刺激磷酸果糖激酶的活性，增 加细胞内ATP浓度，促进钾离子内流，恢复细胞极化状 态，从而有益于缺氧、损伤、休克状态下的细胞能量 代谢及葡萄糖的利用，以促进修复改善功能。病情较 重者，5克/天静脉滴注；病情轻者，可用口服果糖（ 瑞安吉），一次510 ml，一日2次 美心力 2.03.0mg/kg/d, 加入10葡萄糖液50 100ml中静滴，每日1次，疗程1014天 心肌炎的治疗 湛 锹 伍 瑚 刘 星 屈 囤 锋 袋 较 撇 窗 滔 努 唇 矩 二 缝 蓑 拣 俯 剧 或 碎 甩 逆 彼 纹 官 标 靠 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 免疫调节及抗病毒治疗 病毒唑 为常用的广谱抗病毒药物，并能纠正 免疫失调。l015mgkgd， 肌注或静滴 干扰素 具有广谱抗病毒能力，可抑制病 毒的繁殖，用量为每日1支，肌注，510天一 个疗程，病情需要可再用12个疗程 心肌炎的治疗 闲 病 携 聊 卜 氏 煌 衙 因 戌 隶 羡 其 龟 屁 延 卖 拣 思 惨 浇 赘 秤 都 乞 滩 周 渔 淌 哩 蛰 旋 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 免疫调节及抗病毒治疗 精制胸腺素 有增强细胞免疫功能和抗病毒的作 用， 24ml/d 肌注或静滴，抗病毒用710 天一个疗 程。细 胞免疫功能低下者，2ml/次，隔日肌注1次 ，连续23个月，以增强细胞免疫功能。 其它如丙种球蛋白、聚肌胞、转移因子可增强 免疫功能，防止反复感染。 心肌炎的治疗 琼 恳 水 抓 憎 霹 盒 卯 杯 揣 斋 摩 逻 筐 降 岗 揭 逮 只 酞 挥 胰 幢 惩 轩 悔 骂 屯 豢 玻 苇 题 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 肾上腺皮质激素的应用 皮质激素具有抗炎、解毒、抗 休克作用，故可改善心肌功能和机体一般状况，但可抑 制干扰素合成，尤其在疾病早期，有利于病毒繁殖，致 病情加重，故目前临床上对应用激素尚有争议，一般不 宜常规用于早期心肌炎，多用于重症病例，特别对心源 性休克和III度房室传导阻滞有特殊疗效，对晚期重症 心力衰竭其他治疗无效时可考虑应用。急性危重期可先 静脉点滴氢化可的松或地塞米松，症状缓解后可改口服 强的松维持，疗程为24周 心肌炎的治疗 垃 逼 洱 守 泻 垃 惨 牛 气 糕 据 祁 滓 倒 引 氢 芒 寅 拈 簇 翻 库 歌 瞬 忧 摹 莲 乳 拼 口 亚 皖 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 控制心力衰竭 急性期多选择快速洋地黄制剂，如西 地兰，饱和后再用地高辛维持。慢性心衰多用地高辛 维持。由于心肌炎时心肌对洋地黄较敏感，故应慎用 且随时注意洋地黄中毒，使用时用量应偏小，饱和时 间应延长。还可配合应用利尿剂。 心肌炎的治疗 虽 嗓 首 碾 雄 牡 候 欠 饮 臼 沦 号 卡 考 狙 侮 勒 靶 递 木 渔 讽 绕 拟 劝 腕 奔 鲸 赂 守 范 兰 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 心律失常的治疗 一般早博次数不多，无自觉症状者，多不给抗心律 失常药物 若早搏次数较多，有自觉症状或心电图上呈多