外科学脓肿课件

干性坏死 切口感染 造口旁感染（1） 造口旁感染（2） 气性坏疽(gas gangrene) 梭状芽胞杆菌引起的急性特异性感染。 致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌 肉组织的广泛坏死。常发生在肌肉组织广泛损伤 或伴血管损伤以致局部组织供血不良的伤员。 临床表现 n 潜伏期一般14天，常在伤后3日发病，亦 可短至68小时。 n 早期出现患肢沉重感，伤口剧痛、呈胀裂感 。伤口周围肿胀、皮肤苍白，紧张且发亮。伤 口有稀薄、浆液样渗出液，可带恶臭。 n 轻触伤口周围可以感到捻发音，压迫时有 气体与棕色渗液同时从伤口溢出。伤口暴露的 肌肉失去弹性与收缩力，切割时不出血。 全身症状 n 病人神志清醒，可出现不安、淡漠及恐惧感。 n 体温可突然升高，达40。呼吸急促、心率增速 。病人可有恶心，呕吐等。 n 常有进行性贫血，病情进展，全身症状迅速恶化 。晚期有严重中毒症状，可出现溶血性黄疸、外 周循环衰竭、多器官功能衰竭。 诊断 n 伤口、伤肢剧烈疼痛，局部肿胀及皮肤张力增高 区超出皮肤红斑范围，而周围淋巴结无明显肿大 ；病情进展迅速，出现心动过速、神志改变、全 身中毒症状。 n 伤口周围皮肤捻发音； X平片检查伤口肌群中有 气体存在；伤口分泌物的涂片检查有大量革兰染 色阳性粗短杆菌而白细胞很少等是诊断的重要依 据。 治疗 n 手术 彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压。伤口 敞开，用氧化剂冲洗或湿敷。 n 抗生素治疗 大剂量青霉素钠，静脉滴注，每日 1000万U；甲硝唑对厌氧菌有效。 n 高压氧治疗 可抑制气性坏疽杆菌生长、减少毒素 生成。 n 支持治疗 少量输血，静脉补液。营养支持，采取 必要的止痛、镇静、退热等对症处置，改善病人 状况。 艾滋病 AIDS 获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome） 是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的以细胞免 疫缺陷为主的临床综合征，常并发条件感染及继 发性恶性肿瘤。 HIV是一种逆转录病毒，可分为核心与外壳两部 分。病毒核心含RNA、逆转录酶及核蛋白。外壳 上的糖蛋白能与T淋巴细胞CD4受体结合，通过内 噬进入细胞，引发感染。 HIV感染的基本特征是CD4辅助/诱导T淋巴细胞亚 群的耗竭，与T细胞、巨噬细胞相关的细胞因子IL -2、-干扰素等生成减少，B淋巴细胞的正常功能 亦减退。机体免疫能力的严重缺陷，极易引起机 会感染，助长了某些恶性肿瘤的生长。 传播途径 HIV可通过下述途径： l 同性或异性之间性接触； l 静脉注射成瘾药物者共用注射器传播； l HIV污染的全血或血液制品传播； l 母婴间的传播，感染HIV母亲在妊娠、分娩或哺 乳过程中的传播。 临床表现 n AIDS多见于青壮年，潜伏期较长。感染HIV后， 80%的人无临床症状，成为病毒携带者。自HIV 感染至发生AIDS而死亡，长者达20年，短者仅1 2年。最初出现的前驱症状有体重减轻、间歇或 持续发热、乏力以及淋巴结肿大。 n HIV感染发展为AIDS时，在免疫缺陷加重的基础 上，可出现由病毒、真菌、结核菌等引起的机会 感染的症状；以及Kaposis sarcoma、淋巴瘤等 恶性肿瘤侵袭机体引起的症状。 诊断 l HIV感染可以血清学检测，如酶联免疫吸附法、 间接免疫荧光法等测定。 l 免疫功能测定主要有CD4+淋巴细胞计数、T辅助 细胞/T抑制细胞（CD4+/CD8+）比值降低。 l HIV抗体阳性，合并CD4+ T淋巴细胞计数200个 /l即可诊断为AIDS。 预防 AIDS的预防需要社会性的综合措施 识别HIV感染的高危人群： 与AIDS病人密切接触者； 长期不明原因发热、消瘦、淋巴结肿大病人 ，且有CD4+淋巴细胞计数减少的病人； 少见的真菌、病毒、条件致病菌感染，以及 卡波济肉瘤病人。 防范措施 病人血液、体液均有潜在传播HIV的可能 。 防止皮肤、粘膜与病人体液、血液直接接 触，医务人员应常规戴手套、口罩、眼镜 与围裙； 接触病人伤口、血液、组织标本的体表必 须彻底冲洗； 手术操作中，预防锐器引起的损伤； 有皮肤损伤或皮炎时应避免直接接触病人 。 治疗 包括病因治疗及对症处理。 抗HIV感染：常用的抗逆转录病毒药物有 AZT、ddI、ddC等，蛋白酶抑制剂，以及 非核苷逆转录酶抑制剂NVP等。目前主张 将没有重迭毒性作用，且有抗逆转录病毒 协同作用的药物联合治疗，以取得最佳效 果。 条件感染的治疗 AIDS病人条件感染并发症除了必需以外科 处理之外，应针对致病原采用抗感染措施 。致病微生物的检测可通过培养、血清学 检查、组织活检等方法明确。各种感染应 根据致病原用药。 抗菌药物的合理应用 熟悉抗菌药物的药理性能、适应证、选药与给药 的合理方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防 不良反应。 抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则。严格的 无菌术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流 ，以及增加机体抵抗力仍是抗感染的必要措施。 不合理使用抗菌药物，增加了致病菌的耐药性， 可导致二重感染（superinfection），还会引起过 敏反应或毒性反应。 预防用药的主要适应证 严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤。 结肠手术前肠道准备。 大面积烧伤，防止全身性感染发生。 急症病人身体其他部位有化脓性感染。 病人防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病 、粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌 药物治疗的病人需要手术时。 人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换 。 施行器官移植手术。 治疗外科感染 未局限化的外科感染，如急性蜂窝织炎、淋巴管 炎、丹毒、骨髓炎、化脓性关节炎等。早期抗菌 药物治疗，感染常可痊愈。 结合手术治疗外科感染，如急性腹膜炎、肝脓肿 、化脓性胆管炎、气性坏疽等，使用抗生素提高 手术的安全性与治愈率。 轻微感染可以口服抗生素门诊治疗，严重感染则 通常需静脉给药。 抗菌药物选择 应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物，同时应考虑 抗菌药物的临床药理学与药代动力学特点。 在治疗的最初阶段，通常缺乏感染病原菌的详细 资料，抗菌药的选用是经验性的。 根据诊断来选择抗菌药物，主要依据各种致病菌 引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状等估 计致病菌种，选择适当抗菌药物 。 不同部位的感染与病原菌 u痈、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染； u丹毒、蜂窝织炎主要是溶血性链球菌引起 ； u腹内外科感染常是需氧、厌氧菌的混合感 染； u植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌 及表皮葡萄球菌引起。 依据可能致病菌选择 u尽可能获取渗出液或脓液，涂片作革兰染色检查 确定有无致病菌，致病菌为阳性菌还是阴性菌， 是球菌还是杆菌，可以针对性选择药物。 u依据细菌学检查及药敏更换有效的药物，或据此 选用毒性较小或价格更为合理的药物。 u细菌敏感度测定虽是体外试验，但实践表明离体 与体内抗菌作用相符率超过70%。 抗菌药物在血清中可产生高于MIC数倍以上 的浓度，能满足通常治疗的要求。剂量不 足则缺乏疗效，且易使细菌耐药；剂量过 大，不仅浪费，且增加毒副反应。 联合使用抗菌药物 产生协同作用以提高抗菌效能，降低个别药物剂 量、减少毒性反应，防止