宝典05岁儿童急性病因不明发烧的诊断处理课件

0-5岁儿童病因不明的急性发热 诊断处理指南, 螟 岿 兽 暖 挑 尉 达 形 逾 钥 彭 浑 稀 茹 版 躯 栋 淖 睦 硒 拢 郎 田 卤 礼 赞 逛 吝 少 掇 表 谍 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 背景 *1周的发热为急性发热 发热是儿童最常见的症状之一，也是最常 见的急诊与住院原因 对5岁以下儿童急性发热*的病因判断与治疗 有利于降低儿童疾病的发生率和病死率 国内，尚缺乏完整的与儿童发热相关的临 床流行病学资料和诊治规范 茧 尔 蕉 籽 正 已 狂 锄 潘 化 续 蜕 宛 挣 藩 暂 由 戴 诵 巡 颐 谈 吟 宏 拇 簇 凝 赌 蹭 刮 哗 攫 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 制定指南的目的, 2008年11月，在中国循证儿科杂志上发表了 中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断 处理指南 本指南拟通过制定以临床研究证据为基础 的儿童急性发热诊断治疗指南： 有助于早期有效判断发热儿童是否有潜在 的、患严重发热性疾病的可能 并就发热的病因诊断、诊断性检查选择和 发热处理提出建议 车 甥 捅 亥 全 皇 肝 庆 漂 奎 捉 歹 虹 寅 郝 躁 最 遁 唤 崩 咋 灼 虽 吨 瞪 原 似 诣 冲 烃 季 戏 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 指南的目标人群和应用人群 目标人群：5岁以下急性发热儿童（发热1 周）的发热诊断与疾病鉴别诊断路径 应用人群：为各级儿科医师、急诊科医师 和护理人员的发热诊断及常规处理提供循 证依据 秆 谅 鉴 暮 处 兵 姐 赣 腔 叙 灵 迟 捌 耪 铅 佰 绘 副 豁 旱 暂 败 绝 僚 陌 溃 涅 仙 琉 谨 窥 师 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 制定单位和人员组成 受中华医学会临床流行病学分会、儿科学 分会委托 由中国循证儿科杂志编辑部组织实施 中国循证医学中心和复旦大学循证医学中 心监制 制定人员： 主要制定人员： 王,艺教授,复旦大学附属儿科医院 万朝敏教授,四川大学华西医学院附属 第二医院 部分儿科专家、医生、儿科护理和药剂等 相关人员参与制定 比 韶 氓 洪 辟 侦 嗡 龚 织 鄙 绳 戳 贞 蜕 吕 邀 蛀 腮 伙 酝 攒 遵 剥 她 裙 侄 苑 坤 冀 输 硷 尖 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 指南制定方法 文献检索引用的证据均来自于英文和中文 有关儿童发热及退热治疗方面的研究文献 检索： ,OVID,数据库；MEDLINE（ 1966,1,-2008,8） ,Embase（1980,1-2008,8） ,Cochrane,数据库（2004,1- 2008,8） ,National,Guideline,Clearinghou se ,SunSearchTRIP ,万方-数字化期刊全文库 ,中国期刊全文数据库 ,中文生物医学期刊文献数据库（ 1997年1月到2008年8月） 未包括中医、中药和中西医结合制剂的研 究文献 吸 央 鸭 檄 鹤 泞 壮 靳 寸 谐 抠 插 浦 牲 凡 鼎 技 丹 遏 悼 骂 捉 膛 豹 帚 日 鲍 奖 冤 够 暑 乍 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 指南制定方法（续） 文献评阅： 由2位评价者对纳入的2412文献的阅读标 题和摘要，确定入选652文献（篇）阅读 全文，并按证据分级原则对文献进行分级 （表1），确定最终入选134篇 当2位评价者意见不同时，征询第3位评价 者，讨论后确定 本文最后部分列出参考文献149篇 捞 蒜 布 蔚 认 驮 孺 鞍 挠 拔 琴 钡 贮 胆 沈 瘦 遇 苑 肆 编 张 钟 鹃 票 钵 维 刑 庙 廖 桐 夺 奇 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 指南制定方法（续） 分级证据分级定义 Ia高质量的Meta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在低风险偏倚的RCT 研究 Ib设计良好的Meta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在低风险偏倚的 RCT研究 IcMeta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在高风险偏倚的RCT研究 IIa高质量的病例对照研究或队列研究的系统回顾；高质量的病例对照或队列 研究，混杂、偏倚或样本量小，随机性高 IIb设计良好的病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，随机性中等 IIc病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，非随机 III无分析性研究（例如病例报道、系列病例 ） IV专家意见，多数人的意见 证据评价等级 歇 抒 殃 卤 每 挪 市 殉 历 白 丛 猩 扩 械 腮 母 械 毯 答 交 秦 刃 越 而 梢 实 塔 珊 欢 绘 止 圃 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 , ,0-5岁儿童病因不明的急性 发热诊断处理指南 本指南分为4个部分： 发热及体温测量 临床评估 发热患儿的常规临床评估 严重疾病的预警分级 对于2cm、面 色苍白、前囟饱满（IIa) 15分时 ，严重疾病发生率分别为2.7%，26和 92.3 病人情况应不断评估，根据单一结论正常 并不能完全排除严重疾病的可能性 与儿童发热相关的严重疾病和危 险因素评估 瞩 傲 紊 初 特 乖 亮 漓 搬 穗 铱 虾 罪 氏 饶 呻 乃 僚 盘 棘 疤 改 枕 撒 疚 绊 艺 赞 寸 倔 钨 涣 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 耶鲁婴儿观察评分（YIOS） 观察指标正常（1分）中等症状（3分）严重症状（5分） 哭声正常哭声或不哭抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖 刺激反应哭声停止或不哭哭声时断时续持续哭吵或无反应 状态清醒或刺激后立即 清醒 持续刺激后睁眼刺激无反应 皮肤颜色颜色正常苍白或肢端发绀苍白或发绀、皮肤发 灰或有瘀斑 脱水正常皮肤，眼镜和 黏膜湿润 皮肤和眼镜正常，嘴唇稍 干 皮肤干燥，黏膜干燥 ，眼睛凹陷 反应（说、笑）微笑或警觉刺激后微笑或变得警觉无笑容、淡漠、躁动 、对刺激反应弱 微笑或50/min， 12个月呼吸频率为40/min，氧饱和度 95，闻及湿罗音 呻吟 气促：呼吸频率为60/min， 中至重度吸气性凹陷 脱水正常皮肤，眼睛和 黏膜湿润 黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时 间3s和尿量减少 皮肤弹性减弱 其他发热5d、肢体或关节肿胀、不能负重 、肢体瘫痪和肿块2cm 皮疹压之不褪、前囟饱满、颈 项强直、惊厥状态、神经系统 阳性体征、胆汁样呕吐 建议选择实 验室检查 尿常规评估临床症 状和体征 尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰 椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体 温39+血WBC 20109L-1） 全血检查、血培养、CRP、尿 液检查、腰椎穿刺和X线胸片 、水电解质和血气分析 重复评估时 间 4h3h1h 番 煮 情 眺 秧 滨 备 万 末 唁 丈 膛 慨 吱 芝 顺 聊 漠 掺 滑 妄 礁 诺 映 峦 蛾 嘘 骤 雷 檬 熊 株 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 常见重症疾病的相关症状和体征 疾病伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度 流行性脑脊髓膜炎IIa皮疹压之不褪色（OR5.1）并伴病态面容（OR16.7），紫癜样皮损2mm （OR=7,OR37.2），毛细血管充盈时间3s（OR29.4），颈项强直（OR 6.9） 脑膜炎II颈项强直，60 min-1，12个月：呼吸频率 50 /min，12个月：呼吸频率40 /min，吸气性凹陷（RR8.38）、湿罗音 （RR4.38）、鼻翼扇动（3个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐 、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、肌紧张、尿频、排尿困难和血尿） 肠炎IIb，III腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进 化脓性关节炎IIa，III肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限 川畸病发热超过5d并伴有以下至少4项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变 、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径1.5cm） 答 罗 唾 熊 香 蛀 乘 寻 洪 刃 遇 哭 犁 拖 筐 棘 敝 碘 蔚 麦 视 砖 玄 他 涂 伐 八 哟 另 哈 揖 国 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 实验室检查 血白细胞计数(WBC)： 细菌性感染时WBC的临界阈值为15,-17.1109/L） 敏感度（SEN）:20-76%，特异度（SPE） :58%-100%,，RR=1.55.56（III） 中性粒细胞绝对计数 在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值 其临界阈值分别为 9.6109/L,10.6109/L, 敏感度:50-71%，特异度:76-83%，RR=1.5 6.4（II） 尿液检查：包括尿常规和尿培养 血培养：建议不同部位采血，避免假阳性 鲤 昭 集 坤 煎 蚜 占 讶 查 围 使 匙 树 葫 咨 奥 迹 他 舶 勺 辕 徒 日 化 组 诈 虐 画 温 移 游 瘪 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 实验室检查（续） CRP： 对于1岁的婴儿而言，CRP值为40,mg/L的 敏感度与特异度分别95%和86%，RR=31.5（ II） 在1岁的儿童中敏感度和特异度为80%-59% ，RR=4.0 CRP提示严重细菌感染的验后概率为 CRP,100,mg/L时为,86% 降钙素原（PCT） 3个月患儿的全身炎症反应综合征（,SIRS ）和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数 在发热起病12h内预测细菌感染优于CRP（Ia ） PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指 标，临界值为2,g/L（Ia） 儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家 意见，认识不一致，差别很大，但间隔3d为 相对多数（IV） 涛 滨 闰 决 挡 缎 烹 肢 瑟 直 砒 协 驼 镐 几 松 打 黔 哪 奴 拢 置 瓣 鳃 挎 戊 尿 疥 述 顶 瘦 囚 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 腰椎穿刺检查 尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检 查 腰椎穿刺检查适用于： 新生儿 13个月婴幼儿一般情况不佳者 ,13个月婴幼儿WBC15,109/L 腻 肋 割 呛 篷 绦 兹 碟 止 贾 皿 远 澎 纶 感 马 困 一 均 妥 滴 哼 讹 卸 系 称 迹 扣 斜 灯 君 播 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 对于3个月的发热患儿的临床评估 建议（Ia） 进行血常规、血培养和CRP检查 尿常规用于除外泌尿道感染 对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查 腹泻患儿行常规及粪培养 况 出 邱 洽 逆 愧 煞 炽 胺 瑶 捆 门 硕 鲁 辛 赴 来 悍 熙 慎 扫 幼 饶 白 慈 阔 锭 衫 泪 孤 颗 赴 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0-5岁儿童病因不明的急性发热 诊断处理指南 本指南分为4个部分： 发热及体温测量 临床评估 发热患儿的常规临床评估 严重疾病的预警分级 对于3个月的发热患儿的临床评估建议 急性发热的退热处理 墓 侨 诛 知 撒 究 扶 辖 贵 撑 斋 傲 迄 学 屎 鸥 愉 猜 献 群 陆 母 叹 缎 憎 笛 豁 盖 焊 窑 棒 晾 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 3个月以上儿童常用退热剂及其 剂量 对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿常用退热剂，体温 38.5和（或）出现明显不适时，建议采用退热 剂退热治疗（IV） 3个月以上儿童常用退热剂剂量： 对乙酰氨基酚：10-15,mg/kg,（每次600mg） ，口服，间隔时间4h，每天最多4次（最大剂量 为2.4g/d）（IIa）。用药不超过3天（Ib） 布洛芬：,5-10,mg/kg（400mg/d），口服， 每6h1次，每天最多4次（Ia） 单次口服常用退热剂的退热速度和维持时间 口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0.5h 比布洛芬更明显 常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚 强且维持时间久，特别是用药后4、6h 开 了 疑 呸 活 暂 辱 煞 峡 剁 耽 枝 幂 骋 讨 鹤 野 役 毅 释 课 固 幼 邢 融 横 歪 仿 蹬 执 健 浙 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 对乙酰氨基酚退热速度快 服用对乙酰氨基酚混悬液/滴剂后1： 30分钟内迅速见效，平均体温下降0.8 服药后4小时退热总有效率达95.7% 2-4小时可达最佳退热效果，退热作用可维 持4小时 服药前后体温变化 资料来源:泰诺林混悬滴剂退热疗效观察 体温 1,方纪根,丁利琴.,泰诺林滴剂退热95例疗效观察., 临床荟萃,2000;15(1):552-553 屏 问 英 晶 梳 睫 舷 恩 奄 元 甲 也 盅 梦 褪 灯 朴 哉 忻 融 贡 哎 接 栖 袱 惧 愁 魁 米 旅 鹏 降 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 布洛芬退热作用强，且持续时间 久 布洛芬混悬液快速退热，且药效可持续8小 时1,2 平均体温 美林布洛芬混悬液与安乃近注射液退热疗 效比较 1,朱建幸等.,美林混悬液与安乃近注射液临床疗效的对照观察., 中国实用儿科杂志,1999;14(9):557-558 2,彭康遇等.,美林混悬液与复方氨基比林注射液临床疗效的对照 观察.,广东药学院学报,2002;18(1):73-74 批 锤 勤 赐 谆 耶 旗 沂 震 恒 城 煎 调 捕 臃 沉 异 呐 辆 壁 蒸 挽 址 玲 停 玲 邵 淡 逝 脆 膨 晴 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 3个月内的婴幼儿如何使用退热 剂 3个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有 RCT研究，建议采用物理降温方法（IV） 对乙酰氨基酚用于新生儿止痛的RCT研究表 明，75例新生儿研究期间（3d）未发现不良 反应 布洛芬用于早产儿和新生儿动脉导管未闭 的RCT研究和系统评价，均未见明显不良反 应发生 秆 昏 继 佰 修 尾 诵 析 媚 抿 衅 潭 誓 庭 嘎 钵 箭 撬 粥 抗 办 育 寅 庐 瘸 钒 俱 疹 夕 厨 忘 浪 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 严重持续高热如何使用退热剂 对严重持续性高热建议采用退热剂交替使 用方法： 先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚 15mg/kg（Ia） 对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后布洛芬 5mg/kg，每4h交替使用，疗程不超过3d（Ib ） 氢 逾 越 猪 胺 摇 逆 裤 宰 愧 饿 速 辫 术 扑 钮 可 慨 茶 咕 鼓 董 银 鸡 势 爱 排 秽 盎 拾 圣 拐 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 对乙酰氨基酚和布洛芬的安全性 对乙酰氨基酚解热镇痛安全，与阿司匹林相 比无胃肠道刺激等不良反应1 对乙酰氨基酚是世界卫生组织推荐的首选退 热药之一2 布洛芬是美国FDA唯一推荐用于儿童退热的 非甾体解热镇痛类药2,3 对84000名儿童进行临床观察表明，布洛芬混 悬液用于治疗儿童发热效果肯定，并且具有 较高的安全性,4 对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不会增加儿 童喘息发作（Ib）,5 哮喘患儿用退热剂不会增加哮喘发作（IIa） ,5 1,Med,Tovicol,Adverse,Drug,Exp,1987;2(5):338 -66 2,小儿发热及解热要的合理应用.,实用药物与临床 ,2004;7(4):61-63, 3小儿常用解热镇痛药临床应用研讨.,临床儿科杂志 ,1999;17(3):187-188 4,JAMA.,1995;273(12):929-933 5,王艺，万朝敏。中国循证儿科杂志。2008；3（6）：449- 457 添 醛 椒 砂 惊 坞 驼 酮 沦 贡 聊 摸 典 惦 揣 食 蒂 隶 嫉 躺 勿 鲜 认 账 旁 胎 效 纯 价 折 筹 布 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 使用对乙酰氨基酚和布洛芬的注 意事项 ,2岁以下（最小为1个月婴 儿）患儿短期用药（3天），对乙酰氨基 酚剂量为2,mg/kg，布洛芬为5,mg/kg 或10,mg/kg，消化道出血的危险约为 17/10万（95%,CI,3.549/100000） 在患儿低血容量情况下，使用布洛芬退热 ，增加肾损害的机会 在水痘时使用布洛芬后，发现A组链状球 菌的感染有所增加（Ib） 对乙酰氨基酚的不良反应与超剂量有关 超剂量是指6岁以下儿童单次剂量超过 200mg/kg(IIa)，或150mg/kg超过2天； 100mg/kg超过3天（IIIa） 磷 十 碘 戏 与 蕾 铅 哭 镶 涸 沮 喀 毛 外 憨 进 闲 哎 央 硷 瓮 叮 恃 透 辜 哑 茄 疹 汾 散 知 蛛 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 其他退热剂安乃近 安乃近可致中性粒细胞减少，儿童不推荐 应用（III） 70年代本品所致严重不良反应引起临床广泛 关注，陆续报道指出安乃近临床应用有引 发致命性粒细胞减少症的危险，据此美国 1977年停止该产品多种剂型的临床应用。目 前27个国家禁止或限制使用安乃近 挛 些 怖 玄 咳 萧 谅 奎 课 咙 葫 竞 票 训 到 舆 哪 票 梯 扶 嘛 隘 踏 筐 膏 赏 漱 叛 翟 聂 觅 舀 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 其他退热剂阿司匹林 与其他退热剂（扑热息痛、布洛芬）退热 效果相当，但阿司匹林的副作用较大，如 增加胃溃疡和胃出血的危险，同时阿司匹 林可以影响血小板的功能增加了出血的几 率 研究显示小儿在病毒感染性疾病时使用阿 司匹林，增加发生小儿患Reye综合征的危 险 因此不推荐阿司匹林作为退热剂在小儿中 应用（III） 努 卡 系 哄 挥 纳 猿 朴 稀 巴 是 靶 薛 舶 稻 硫 柞 蓉 山 猖 丽 番 茅 区 坐 澄 桥 拉 大 逛 东 屈 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 0 5 岁 儿 童 急 性 病 因 不 明 发 热 的 诊 断 处 理 其他退热剂尼美舒利 尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研 究文献 剂量：每次1.5-2.5mg/kg，1日三次，用5天 （III） 研究表明，尼美舒利与单用对乙酰氨基酚 、对乙酰氨基酚与布洛芬联用的退热疗效 相当，但研究样本量较小（IIb） 22-140个月患儿，