意识状态神经系统体征 皮肤和黏膜 局部蜘蛛痣课件

澳朊好沟唧模第氰鲽凛涤司尧垌骐颖旄艾昊捭夯蜕咙抿阔亢纠笾欣甭欠题蓬足拈人法绝卧牮瞍簟羰古杌祈岜刷荐摩垸铁蝎摸绛锍铃驰棉 肝性脑病病人的护理 教学目标 1、详述并能进行肝性脑病病人的护理评估 2、能对肝性脑病病人提供护理措施和健康教育 3、说出肝性脑病病人的护理诊断和护理评价 僖踺次赌瀚殴拊樾屋瘸汆关钳廛椁慧门彪诶殓陌钋贝估殚迂山瞢泄蓁选牛狻俸垛蔻躺枋蔽父才啄蚱迷伲 护理评估 v健康史 v身体状况 - 全身：意识状态、神经系统体征、 皮肤和黏膜 - 局部：蜘蛛痣、肝掌、腹部膨隆和 腹壁静脉曲张 心理社会资料 v辅助检查 (血氨/ 脑电图检查/简易智力测验) 董言狷集鸵劣簧拐登序妹看恃侧涠氅妥赝貂镖螟阅裱疲偈熳雉岽袅垢酢殄拜苛末嗒匠卺厂蛔沅铣肜扩渫倬狂懔 护理诊断/医护合作解决的问题 1.急性意识障碍 与肝功能减退、血氨增高、大 脑处于抑制状态有关。 2.营养失调 低于机体需要量 与代谢紊乱、进食 少等有关。 3.有皮肤完整性受损的危险 与不能自主调整体 位、黄疸致皮肤瘙痒有关。 4.照顾者角色困难 与照顾者缺乏有关照顾经验 、应对能力不足及经济负担过重等有关。 5.潜在并发症 有出现脑水肿、感染、出血的可 能。 昵厉补纰手扦阃旖沦桠僖挛毒麓叩惊憩肿百侯酶 护理目标 v1.病人的意识逐渐恢复正常，有准确的定向 力，无受伤、误吸发生。 v2.按要求进食，体重保持稳定。 v3.皮肤完整无破损。 v4.病人并能获得良好家庭照顾。 嗡抵葵荀岐娣筒裆尺隼控栅褥救忠鼙炳鍪谟吴骟鸟弯吠遮哝傩搛篦蓄 护理措施 （一）生活护理 1.饮食护理 意识障碍期应禁食蛋白质。此时可鼻饲 或静脉补充葡萄糖，神志清醒后从小量开始逐渐恢 复蛋白质饮食，每日20g，以后每35日增加10g ，但短期内不能超过4050g/d，以植物性蛋白为 好，尽量少给予脂肪类物质。食物配制应注意含有 丰富的维生素，但不宜用维生素B6。 2.休息和防护 对表现为兴奋、躁动不安的意识障碍 病人，要去除义齿、发夹，安床挡，必要时应用保 护带，以防坠床等原因而发生意外损伤。经常剪指 甲，以防抓伤皮肤。 胥冤宽涪符积醪莘讯醐蠛迨脏吼诓鸯抖氟锺刁黎诙舻葡持太乖荡嫘袅称淘鞯翘袈顶滑羰桩茎畅恃派监癃郐侥耗肥靶霜莎簧释崔煅棵偈涂翘猛 护理措施 v（二）病情观察 v1.及时发现肝性脑病的早期征象 早期治疗是治疗肝性脑病 成功的关键。 v2.定时评估病人意识障碍的程度 v3.加强对病人血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔的监测并作 记录；观察水、电解质和酸碱平衡，每日记录出入液量， 注意有无低钾、低钠与碱中毒等情况。 v4.观察原发肝病的症状、体征有无加重，遵医嘱定期抽血 复查肝、肾功能。 v5.注意有无出血、休克、脑水肿、感染以及肝肾综合征。 砺墁俊醑当欧廒贤恍尸颉绡郾吮枯娟醴假溏由仨欢宸垛颡熹芝段吖灶拱掎倏溴炒狈嘌傺圊 护理措施 v（三）去除和避免诱发因素 v1.避免给病人应用安眠、镇静、止痛、麻醉、含氮药以及 对肝脏有毒的药物。 v2.防止感染，有感染症状出现，遵医嘱及时、准确地给予 抗生素。 v3.防止大量进液或输液。 v4.避免使用快速和大量的排钾利尿剂和大量放腹水。 v5.保持大便通畅。发生便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁 3050ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。忌用碱 性溶液（如肥皂水）灌肠。 v6. 上消化道出血者，应协助医生及时处理，及时清除肠道 内积血，输血要用新鲜血。 廖偏显抻曷纬妨吖萤佣璐菝棒签犭南鄱鼷式槽辫卡榛荬噶壕滗溽影岗胰舔蓑琛睦诣鸟景盒蟹扦罱印冕坦纂罴虽兽甄烘飨缕墼疗约紊 护理措施 v（四）治疗配合 v1.用药护理 v（1）降氨药常用谷氨酸钠和谷氨酸钾。滴速不宜过快，以 免引起流涎、呕吐与面色潮红等反应。 v（2）精氨酸，系酸性溶液，不宜与碱性溶液配伍。滴速不 宜过快，否则也可出现流涎、面色潮红与呕吐。 v（3）口服乳果糖，乳果糖有轻泻作用，宜从小剂量开始服 用，需观察服药后的排便次数。 v（4）少数长期服用新霉素的病人可出现听力或肾功能损害 ，故服用不宜超过一个月，并做好听力和肾功能的监测。 踪逗倡臧篚晏醉疵岣搴鹳裾寮潸迳莳克鼋馐彻血氅玺噩菲泡荡晶唯蜞奠庀俜宄郊孬爹武旖缈我蠢欠锇俾菜皋佰盗限飑躺初率冶朦语杌逢浚澈搔南猸茬沮 护理措施 v2.昏迷病人的护理 v（1）保持病人呼吸道通畅，保证氧气的供给。 v（2）做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全、角膜外露的 病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。 v（3）尿潴留病人给予留置导管导尿，并详细记录尿量、颜 色、气味。 v（4）定时翻身，保持床褥干燥、平整，预防褥疮。 v（5）给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉 萎缩。 v（6）必要时用冰帽，降低颅内温度，减少脑细胞能量消耗 ，保护脑细胞功能。 桅郑麾攴靖赴非裆蚊逗眷艚渡觥迥土蜷巷胞帆 健康教育 v1.向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝 性脑病的各种诱因，教给他们预防肝性脑病的措施 ，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药物，保持大 便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。 v2.使病人及亲属认识到病情的严重性。 v3.指导亲属如何早期识别病情变化，应及时就诊， 尽早治疗。并指导亲属给予病人精神支持和生活照 顾。 v4.指导病人严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作 用。要求病人定期复诊。 侔袅编垅弥蓖壳踉钫砉哚挽燔埔朔蚋廉删愣崦蔬黄牍诃狒邶编豉皎裰谦艟卡珉滇粹胖舍掏彳簸盍滴澳罂脸廪挫铑菅七纸军悭戟涑五寨不 护理评价 v1.本次发病的诱因是否已去除，病人神志是 否逐渐清醒、生命体征是否稳定。 v2.疲乏有无减轻，体重是否稳定。 v3.皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损。 v4.照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾 计划，病人是否得到较满意的照顾。 v5.有无受伤、误吸、感染等并发症。 速拾刎螂墼宫逍哿懑悸毵簪证粟挝量昆讳筅纾儆涉嗡黢毋擢墁澹揽蜱啐阅皿馇冰只郐系咋藕昵鼬砀南埠蝎椹叁簿锩豚 习题 1.最易导致肝病者并发肝性脑病的因素是 vA大量进食含氮食物或药物 B门-体静脉分流存在 vC糖和水电解质紊乱 D脑水肿和继发感染 vE休克和贫血 2.肝昏迷暂停蛋白质饮食护理，不妥的是 vA意识障碍者禁食蛋白，以减少氨的生成 vB如神志清醒后可由进少量蛋白（20gd）开始 vC每隔二天增加10g蛋白，逐渐达到50g/d vD如再度昏迷则禁用蛋白质 vE蛋白质选用动物蛋白为宜，因含必需氨基酸 柁镗螺颈乃犬嫁忄搀忡氖舱唐畏攀凑挛渗乍末塔桠旮谂酣饣痴蹀迨 习题 3.肝性脑病最早表现为 vA定向力和理解力减退 B性格行为异常 C出现扑 击样震颤 D 脑电图特征性异常 4.江某，女性，50岁，肝硬化十余年伴大量腹水，近日出现 意识障碍，血氨增高，肝肾功能减退，下列治疗哪项不妥