恶性黑色素瘤（中）课件

恶性黑色素瘤 广州中医药大学附属第一医院 肿瘤教研室 吴红洁 2 教 学 目 的 重点掌握临床表现，辨证施治。 掌握病因病机，诊断方法。 熟悉文献内容，辨病治疗。 熟悉急症和兼症的处理。 了解发病情况，中医临床特色。 3 概 说 v恶性黑色素瘤是来源于黑色素细胞的高度 恶性肿瘤。其中约90%发生于皮肤。皮肤恶 性黑色素瘤占全部恶性肿瘤1-3，占皮肤 恶性肿瘤5，但构成其死亡的75。 v恶性黑色素瘤好发于白色人种，澳大利亚 发病率最高，我国低发。 4 病 因 学 v紫外线辐射主要病因； v白色人种高危人群； v红头发、结构不良痣、家族史高危因素 ； v皮肤黑痣 20个风险为3倍； v既往有恶性黑色素瘤病史者，3-5会发生 新的原发性恶性黑色素瘤风险为900倍 。 v损伤，尤其幼年时暴晒易感因素； v慢性摩擦良性痣恶变的相关因素。 5 v浅表播散型、结节型、雀斑样型、肢端雀 斑样型（黑色人种多发）四种。 v对肿瘤的直接刺激可引起肿瘤转移，通过 淋巴道播散至原发病灶周围“卫星结节” 及相应区域淋巴结，经血道播散到肺、骨 、肝、肾上腺、脑、骨髓、软组织等，预 后差。 6 文献概述 v类似于“恶疮”、“黑子”、“黑疔”、 “翻花”、“厉疽”、“脱疽”等 。 v灵枢痈疽篇“发于足旁，名曰厉疽 ，其状不大，初如小指发，急治之，去其 黑者，不消辄益大，不治，百日死。发于 足趾，名曰脱疽，其状赤黑，死不治；不 赤黑不死。治之不衰，急斩去之，活，不 然则死矣。” 7 v外科正宗“疽者，黑腐也。”“发者难生， 多生于足，初生如栗，色似枣形，渐开渐大 ，筋骨伶仃，乌乌黑黑，痛割伤心，残残败败， 污气吞人，延至踝骨，性命将倾。古人有法 ，载割可生。” v诸病源候论“翻花疮者，初生如饭粒，其头 破则出血，便生恶肉，渐大有根，浓汁出，肉反 散如花状。”“凡诸恶疮，久不瘥者，亦恶 肉反出，如反花形。” v医宗金鉴“推之不动，坚硬如石日渐长 大日久难愈，形气渐衰，肌肉削瘦，愈溃愈 硬，色现紫红，腐烂津溃，渗流血水。疮口开大 ，胬肉高突，形似翻花瘤证。” 8 病因病机 v诸病源候论黑痣候谓：“有黑痣者 ，风邪搏于血气，变化生也。夫人血气充 盛，则皮肤润悦，不生疵瘕。若虚损则黑 痣变生。” v外科正宗黑子中曰：“黑子，痣名 也。此肾中浊气混浊于阳，阳气收束，结 成黑子，坚而不散。” 9 v恶性黑色素瘤之基本病因乃在虚损的基础 上，或外邪搏于血气，或阳气束结而致血 瘀气滞，瘀血结聚，乌黑肿块。 v瘀久化热，热毒瘀阻，则焮红溃烂，流污 黑血水。 v病久气血亏虚，邪毒壅盛而常见正虚邪实 之证。虚者，血气虚，肾气虚。实者，血 瘀气滞，瘀毒壅阻。 10 临床表现 v恶性黑色素瘤可以由黑痣恶变而来，也可 以是新生长的痣样物。从色素痣恶变到恶 性黑色素瘤常需要数月到数十年。 v常有黑痣增大、色素加深、隆起呈结节状 ，或色调不匀，或痣周围出现炎性反应或 散在性深黑色斑点，黑痣易溃疡出血，溃 烂处可流略带黑色的血性渗出物，周边皮 下亦可见色素沉着。 11 v腋窝淋巴结肿大；腹股沟淋巴结肿大。 v卫星结节灶； v转移结节。 v远处脏器转移，如肺、脑、骨等而出现相 应的临床症状。 v少数患者会出现黑色素尿。 12 肿瘤外观有以下主要特征： 不对称性：将其一分为二，两半不对称。 边缘：常参差不齐，呈锯齿样改变。 颜色：常在棕黄或棕褐色的基础上参杂 粉红色、白色、蓝黑色等多种杂色 。 直径：常超过5mm。 表面：常不光滑、粗糙不平，常有鳞形或 片状脱屑，或渗液、渗血。 13 诊断要点 v恶性黑色素瘤的诊断主要依靠临床表现和 相关检查。 v对临床有色素的结节或色素结节呈溃疡表 现者应高度警惕本病的可能。 14 v凡临床出现黑色素痣在短期内突然增大， 边缘不对称，色素明显加深，并向四周扩 散，颜色变化或伴有出血，流黑色液体或 黑痣毛突然自行脱落，或黑痣周围出现颗 粒性卫星结节，所属区域淋巴结肿大等， 均是本病的主要表现。 v病理学检查是诊断本病的确诊依据。切除 活检为首选。 15 v黑瘤抗体（HMB-45）阳性，免疫酶标（S- 100蛋白）阳性可协助诊断。 vPET较其他影像学检查有更高的敏感性（大 部分恶性黑色素瘤对葡萄糖的摄取利用率 很高）。一般认为，MRI对脑转移，CT对肺 转移相对比PET有优势。 16 鉴别诊断 v幼年黑色素瘤 v痣细胞痣 v雀斑样痣 v色素性基底细胞癌 v血管瘤 17 辨证要点 v扶正祛邪、内服外治相结合。 v早期邪毒与正气相搏，故以清热解毒、化痰散 结、活血祛瘀为主； v久病之后，耗气伤血加之手术、化疗、放疗的 损伤，都可增加阴阳失调、正气亏虚，所以病 情晚期治疗以扶正固本为主要治则，临床常用 益气养血、滋补肝肾等法则， v外治以散结软坚、祛腐拔毒、消肿止痛、活血 化瘀之法。 18 辨证分型 v热毒炽盛型 v痰湿蕴结型 v瘀毒内结型 v气血两虚型 19 热毒炽盛型 v主证：肿块乌黑或杂色相间，或红肿溃烂， 灼热疼痛，或渗血流脓、漫肿一片。 伴心烦难寐，口干口苦，大便干结， 小便黄赤。舌质红，苔黄，脉滑数。 v治法：清热解毒，活血散结。 v方药：五味消毒饮合仙方活命饮加减。 20 痰湿蕴结型 v主证：肿块呈结节隆起，质地较硬、不红 不肿、按之略痛，可有溃破渗液、 周围瘙痒，可伴有恶心纳差、肢体 困倦、胸闷咳喘等。舌淡体胖、苔 厚腻，脉缓。 v治法：燥湿理气，除痰散结。 v方药：二陈汤合海藻玉壶汤加减。 21 瘀毒内结型 v主证：肿块乌黑紫暗、坚硬不平、局部 刺痛、伴胸闷心烦、胸胁胀满、 或肌肤甲错，舌暗红，瘀斑瘀点， 舌苔白，脉弦涩。 v治法：活血袪瘀，解毒散结。 v方药：桃红四物汤合四妙勇安汤加减。 22 气血两虚型 v主证：肿块溃破流水日久，绵绵难愈， 腐肉难脱，伴面色无华、倦怠 乏力、少气懒言、口淡无味、 纳呆食少、头晕眼花。舌淡白， 边齿印，苔薄白少，脉细无力。 v治法：益气养血，扶正祛邪。 v方药：八珍汤加减。 23 辨病治疗 v中草药山慈姑 、天花粉、苦参、莪术 、 蒲公英、夏枯草 v中成药六神丸、西黄丸、平消胶囊、 六味地黄丸、榄香烯乳注射液 v外用药五虎丹、茯苓拔毒散、五虎膏、 木芙蓉制剂、乌金散、蛭黄黛膏 、 枯瘤方、三品一条枪、蟾酥软膏 24 急症与兼证 1.癌痛“不通则痛” v合用清热解毒法 ，方用四妙勇安汤加味治 疗，田七、水蛭、土鳖、穿山甲、丹参、 公英、三棱、莪术、乳香、没药、蒲黄、 五灵脂等均可选用。 25 2.发热合并感染 v症见局部红肿热痛，溃烂翻花，渗血流脓 伴发热烦渴，面赤唇红，心烦不安，大便 干结，小便黄短，舌红苔黄脉数，症属热 毒炽盛，方用白虎汤合五味消毒饮加减。 急症与兼证 26 3.血证感染后破裂出血 v清热凉血止血清营汤或犀角地黄汤加 减； v益气健脾，补气摄血止血归脾汤加减 ； v仙鹤草、血余炭、田七末、白芨等药均可 选用； v云南白药或田七末外敷止血。 急症与兼证 27 4.癌性溃疡 v清热解毒消肿的金银花叶、野菊花叶、芙 蓉花叶或蒲公英等捣烂，外敷或用其汁敷 患处； v蛇床子、败酱草、蒲公英、苦参，白癣皮 、五倍子等中药煎水泡浸患处。 v疾病后期，溃疡久不收口，周围肤色暗而 不红,属阴性溃疡，方用阳和汤加减治疗， 外用阳和解凝膏敷贴患处。 急症与兼证 28 中医临床特色 v恶性黑色素瘤是一种公认的难治性恶性肿 瘤。 v临床上采用辨证与辨病、整体与局部相结 合的原则，通过中药外敷内服杀死肿瘤细 胞，抑制肿瘤细胞的生长、激发和提高患 者的免疫机能方面已积累了不少宝贵的经 验，取得了一定的疗效。 v中医治疗恶性黑色素瘤内服多采用清热解 毒、软坚散结、活血化瘀之品，外用则多 选用拨毒祛腐生肌中药，尤以有较强腐蚀 性的矿类药最为常用。 29 v近年来研究表明，免疫治疗能通过增强机 体的免疫反应，控制肿瘤生长，而目前多 项实验和临床研究报道许多中药如天花粉 等及其提出物具有免疫调节剂的性能，可 以激活体内免疫系统释放具有抗肿瘤作用 的细胞因子如白介素，或增强NK细胞、LAK 细胞和TNF的杀伤作用。在使用免疫制剂（ 干扰素、IL-2）的同时，配合辨证选用扶