喉肿瘤的诊断及治疗课件

喉肿瘤的诊断及治疗 中南大学湘雅三医院 耳鼻咽喉头颈外科 陈江波 副教授 喉部的良性肿瘤 w喉良性肿瘤占喉全部疾病的12%，最常见的 是喉乳头状瘤。 喉良性肿瘤的分类 中胚层来源外胚层来源 脉管源性：血管瘤，淋巴管 瘤 肌源性：平滑肌瘤，横及肌 瘤， 颗粒细胞瘤 软骨瘤 纤维瘤 脂肪瘤 粘液瘤 其他 上皮来源：乳头状瘤，腺 瘤 神经源性：神经鞘瘤，神 经纤维 瘤 副神节瘤 其他 症状 w视肿瘤所在位置及瘤体大小而定： w位于声带的肿瘤可引起声嘶， w位于声门下的（如软骨瘤）早期无明显症状，当肿 瘤增大时，可引起声嘶和呼吸困难。 w位于声门上或喉旁间隙肿瘤，常见的症状是咽喉异 物感，如神经鞘瘤。副神经节瘤可伴有疼痛。肿瘤 增大到一定程度，均可影响呼吸甚至吞咽功能。带 蒂的肿瘤活动可引起激性咳嗽，血管瘤可伴咯血。 诊断 w凡有声嘶、吞咽障碍，咽喉异物感或疼痛， 刺激性咳嗽的病人，均应作详细的喉部检查 ，以排除肿瘤。 w若发现肿瘤，应注意其发生部位，范围，外 观和色泽，并观察声带活动度。 w有些良性肿瘤如乳头瘤与早期鳞癌外观相似 ，仅凭视诊常不能确定其性质，需作活检。 w喉影像学检查对肿瘤的范围，喉软骨支架的 状况及气道阻塞程度等的了解有很大帮助。 w喉CT或MRI检查可明确肿瘤的部位及范围， 尤其对喉旁间隙，喉软骨的肿瘤意义更大 w全身检查包括血液检查，胸片等，以提示喉 部病变是否为某些全身性疾病在喉部的局部 表现。 治疗 w一般均应手术切除。 w根据肿瘤大小，部位选择不同的手术方法， 钳咬除、激光气化、经喉裂开，颈侧切开途 径切除等等。 一、喉部囊肿 w有先天性和后天性， w分布于声带（55%），室带（25%）和会厌 （20%）等处，其最大特点：形如肿瘤，但 内部均有囊液潴留。 w先天性者，咽喉室中胚胎细胞隔离，或从第 三鳃囊处发生而来，少见，常位于室带或杓 会厌壁。 w可引起呼吸困难，大者可立即死亡。 治疗 w经喉镜检查发现，刺破，放出囊液即可缓解 ，重者则需要依气管插管和重复穿刺，切开 ，切除。 w后天性囊肿，主要因粘膜粘液腺管堵塞造成 。 w症状可因部位不同，大小差异而异，会厌舌 面小囊肿多半无意中发现，大的可有异物感 ，影响发声，进食，喘鸣，呼吸困难，声带 上，可出现声沙哑，等等。 治疗 w小的：可暂不处理。 w大的：切除，注意破坏囊壁以防复发。 二、喉乳头状瘤 w喉部最常见的良性肿瘤，约占90%，各种年 龄均可发生，性别无明显差异。 病因： w不明确，可能与HPV有关，母亲患生殖道湿 疣与儿童型乳头状瘤也有一定的关系。 分类： w儿童型和成人型 w儿童型者，乳头状瘤的病毒检出率高，为 HPV6或（和）HPV11，多为多发性。一般 认为其有自愈趋势。 w成人型，乳头状瘤的病毒检出率低，亦为 HPV6或（和）HPV11，单发多见，有恶变 可能。 临床表现： w进行性声嘶，肿瘤多且大时可引起呼吸困难 。肿瘤可发生在声带、室带，声门下和杓状 软骨，以声带最多见。肿瘤灰白或淡粉红色 ，乳头状，对声带活动一般无影响。 治疗 w原则是切除肿瘤保留喉功能，尽量避免喉裂 开，尽量避免气管切开，减少种植机会。 w1、手术：常需反复多次手术，激光气化是目 前常用方法之一，优点是术野清，出血少， 减少未受累部位的肿瘤种植机会。 w2、药物：-干扰素。干扰素可影响此病发展 过程，但不能阻止其发展。 治疗 w3、光敏疗法：血卟啉衍生物是一种强力光敏 剂，当受到适当波长照射时，可通过产生单 氧使所在组织破坏和死亡。 w静脉给予6g/kg血水啉衍生物，3天后手术， 并通过喉内给予630mm的激光，产生32J/m2 热量，无出血水肿发生。 w4、其他：免疫疗法有一定疗效，放疗易致癌 变，已放弃。 三、喉神经鞘瘤和神经纤维瘤 w均少见，肉眼难区分，神经鞘瘤有包膜，神 经纤维瘤与受累神经无界限，神经纤维瘤有 恶变倾向，治疗为手术切除，小的经喉镜切 除，大的需喉裂开切除。 四、喉副神经节瘤 w多为非嗜铬性副神经节瘤，亦称化学感受器瘤。50 岁年龄组多见。除一般良性肿瘤症状外，可有咯血 和咽喉疼痛。 w检查可见室带处有暗红新生物，与血管瘤难以鉴别 。 w活检易出血，治疗前最好做血管造影或MRI检查， 以了解肿瘤的血供及范围。 w治疗应以颈外进路，以避免难以控制的出血。此瘤 大部分有恶性生物学行为，可有局部及远处转移， 故有人主张行喉全切术。 五、喉混合瘤少见 w小唾液腺瘤，30-60岁多见，治疗根据肿瘤 大小和部位择其相应的手术进路予以切除。 六、脉管来源肿瘤 w起源于因管或淋巴管，喉淋巴管瘤极少。 w血管瘤小者，喉镜下激光气化，大者喉裂开 ，不主张放疗或注射硬化剂。 七、肌源性肿瘤 w平滑肌瘤，横纹肌瘤，软骨瘤，颗粒细胞瘤 ，纤维瘤，脂肪瘤等等，均手术切除。 w软骨瘤有恶变可能，大多起源于环状软骨， 此瘤对放疗不敏感，只有手术切除。切除时 尽可能保留正常的喉软骨支架，必要时可取 舌骨肌瓣重建喉支架。 喉恶性肿瘤 w一、喉癌 w以50-70岁者最多见，30岁以下极少，70岁 以后也较少见，南方地区男与女之比为10:1 左右，东北地区1.8:1，这与东北地区女性吸 烟比率高有关。 病因 w1、吸烟 w香烟烟雾的主要致癌性化合物是多环芳香烃 （PAH），它是前致癌物，只有进入人体内 ，在芳烃羟化酶（AHH）作用下，激活为化 学性质活泼的终致癌物，才能和细胞中的 DNA、RNA蛋白质等大分子发生共价结合， 从而使细胞中基因物质发生结构上变异。 病因 w人类由于遗传差异，个体间AHH诱导力有高 、中、低三种类型，具有高AHH，诱导力的 吸烟者，在长期吸烟过程中，其喉粘膜上皮 细胞内被激活的终致癌物的数量逐渐增多， 长期刺激粘膜，如果还有其他如慢性炎症， 激素失调，免疫降低等协同影响下，最终形 成癌变，在低AHH诱导力的个体中，虽长期 吸烟，其致癌之危险要少得多。 病因 w根据研究，烟草烟雾可使粘膜纤毛运动迟缓 或停止，同时增加粘液的粘性，此外香烟中 砷的含量较一般食物约高50倍，这也是不利 的条件，也可能是致癌的因素。 病因 w一般发生喉癌都在每日吸烟20支以上者， 且烟龄达到30年时发生。戒烟5年后，发病 率可能有所降低，戒烟15年才可和不吸烟 一样。因为喉粘膜长期受害，在短期内生 癌的机会还是很大的。 w吸烟不仅喉部受害，口腔、咽直至肺部均 受到牵累，近几十年研究结果，认为吸烟 是整个呼吸道癌的致病因素。 病因 w2、饮酒：一般为饮酒和喉癌有关，但多方观 察结果，饮酒和吸烟相比，最多只是一个弱 因素。单纯饮酒危险性小，但和吸烟配合则 致癌危险度猛增。 病因 w3、发声损伤，声带中段是癌肿好发部位，约 有60%的喉癌是发生在这一部位，在剧烈振 动磨擦下，声带边缘难免没有损伤，在长期 受损伤的基础上，诱发喉癌的可能性是不能 排除的。 w4、放射损伤：放疗可以治癌，但同时可以致 癌。 病因 w5、病毒感染：喉癌和喉乳头状瘤间存在密切 关系。HPV病变的发生，与喉侵入性鳞状细 胞癌密切相关，湿疣病变常见于癌的附近， 证明HPV所引起的良性肿瘤发生在恶性变之 前，HPV可能为恶性变的原因。但病毒致癌 的因素还没有确证。 病因 w6、大气污染：费声重在辽宁省调查，12个市 的喉癌发病率城市为农村的2.3倍。同一城市 中工业区又比居民区和商业区高，这是非常 有意义的。 病因 w芥子气：芥子气对呼吸道有强烈刺激，喉是 首当其冲，其致癌事实，已从美国和日本芥 子气厂工人有较高的喉癌发病率中得得证实 。 w镍、铬、砷、石棉等都被怀疑与喉癌发生有 关，但这些数据因人数太少，仅作参考。 病因 w7、微量元素：张雁歌报道，喉癌患者全血中 微量元素含量有显著变化，镁低、镍高。因 此高镍、低镁可能是致喉癌的诱发因素之一 。 w缺镁致癌的机制可能是：A、损害细胞膜，使 致癌因子容易进入细胞内。B、干扰免疫活性 ，损害免疫功能，导致癌的发生。 病因 w8、遗传：1960-1969年日本喉癌患者中 56.1%有“癌”的家族史，近年的研究，证明人 体中AHH诱导力有个体差异，可分为高、中 、低三级，这是遗传上的差异，对烟草致癌 起决定性作用。 病因 w9、内分泌：临床研究发现喉癌患者雌激素低 ，雄激素升高。雄激素可能促进喉癌的发生 发展，而雌激素可能有抑制作用。 w诱发喉癌的因素很多，但其发病机制尚未明 了。 癌前期病变 w目前已证实某些喉部病变和喉癌的发生，存在着一 定的关系。 w1、喉白斑病（喉过度角化症，角化不良症，喉厚 皮症） w一般为慢性长期刺激所引起，可发生于上呼吸道感 染，肺或支气管疾患，用声过度，嗜酒，吸烟或有 害气体刺激等情况中。 w病变发生在粘膜层，由于上皮增生和角化物堆积， 形成白色斑块。 w有人认为其发展为癌的可能约为34%，估计约在8 个月到3年左右。 临床上分两类： wA、扁平型：常见，表面光洁，呈灰白色。 wB、疣状型：白斑隆起，表面粗糙，呈乳白 。银色或珍珠色，表面出现皱纹，最后隆 起变厚，变硬，有时成绒毛状，或为白色 刺状突起，这一类更易于癌变。 2、喉乳头状瘤 w临床上有两种：一种发生于青少年；另一种发生 于成年人，在组织学上两者并无明显区别，但临 床上的表现完全不同。发生于成年人的，则常有 恶变的趋势，各家恶变率统计数字不一，215% 。 w一般认为只要细胞呈现非典型增生，均应视为癌 前期病变。常需多次活检才能证实。 3、肥厚性喉炎： w这是一种慢性喉部炎症，主要表现为喉粘膜 慢性肥厚，在声带上更为显著，它的增厚是 均匀性的，如某一部位，明显突起，双侧声 带不对称，则应予以特别重视。 w恶变率在15%左右。 喉癌的病理类型 w以鳞癌最为常见，97%以上，腺癌2%左右， 未分化癌及淋巴肉瘤各占0.5%。 w喉癌多原发于喉部，少数可以由邻近器官癌 肿直接浸润而来，如食管、喉咽或甲状腺。 w根据其发生部位，将其分为声门型、声门上 型和声门下型，声门型最常见，约占6070% ，声门上型3040%，声门下型仅为1%左右 。 声门上型 声门型 症状 根据癌肿部位，每一类型都有其特有症状。 1、声门上型： w开始常无明显症状，早期由于块物的存在， 可感到咽部不适和有异物感。 w癌肿表面溃烂时，则患者可有轻度咽喉痛， 随病情发展，渐渐加重。 w癌肿向喉咽部发展时，疼痛可散射到同侧耳 部，并可影响进食。可有咳嗽，但不剧烈。 w痰中带血并有臭痰咳出则常见于晚期患 者。 w声门上癌患者早期无声音嘶 哑，当肿瘤侵及声带，或溃 烂处的分泌物粘附于声带时 ，则有声音改变。 w声门上型癌的淋巴结转移早 ，常发生于同侧颈总动脉分 叉处，无痛、质硬、渐大， 并可向上、下沿颈内静脉深 处淋巴结发展。 w此型早期无明显症状，不易 引起患者和医师注意，发展 比较快，确诊时常已到晚期 。 2、声门型 w声嘶最先出现，随肿瘤增长，影响声带闭 合，声嘶渐重，俟肿瘤表面出现糜烂，则 痰中带血，很少大量咯血。 w疼痛和吞咽困难较少见，仅出现于晚期。 w呼吸困难是因为声门为最狭窄部，癌肿长 到一定体积，就堵塞声门。 2、声门型 w局限于声带时，颈部淋巴结转移少，当向声 门上、下区发展，到病晚期，则发生颈侧淋 巴结或喉前、气管前淋巴结转移。 声门型 3、声门下型 w隐蔽，早期无症状，喉镜检查亦不易发现。 w咳嗽，痰中带血癌肿表面溃烂。 w声嘶癌肿向上发展，侵犯声带深层组织 ，也可能侵犯环杓关节或喉返神经。 w呼吸困难癌肿增大到一定体积堵塞气管 。 w位于后壁的癌肿，易侵入食管前壁可以影响 吞咽，处理困难，预后差。 声门下型 诊断及检查 w1、颈部检查：望、听、触诊几个方面进行： w望诊：喉体大小是否正常，对称。 w喉体膨大说明甲状软骨已被位于其后的新生 物推开。 w一侧隆起癌肿侵蚀甲状软骨翼板，向颈 前软组织侵犯所致。 w颈侧，淋巴结肿大情况，呼吸困难有无。 w听诊：听患者发声，声嘶。 w喉结核，声嘶，低弱无力。 w触诊：先摸舌骨和甲状软骨上缘连接处，有饱满现 象则癌肿可能已侵及会厌前间隙。 w甲状软内一侧隆起癌肿已穿破翼板。 w伴压痛伴发软骨膜炎 w喉头摩擦音消失癌肿向后侵犯，环状软骨后部 甚至颈椎。 w颈淋巴结检查极其重要，顺序 2、喉镜检查： w间接喉镜，最重 要，最简单的检 查方法 w纤维喉镜：非常 好的一种检查方 法，不易漏诊， 直接喉镜，少用 。 （1）、声门上癌 wA、会厌癌： w发生于会厌喉面。会厌下垂，发“衣”音时，会 厌不易抬起，癌肿被会厌尖部遮住，难发现 ，易漏诊，癌肿超出会厌边缘，则易诊断。 w外观：菜花样，结节样或块状的癌肿病变， 有时表面溃疡。 w会厌 结节状肿块癌肿侵入会厌前间隙。 wB、室带癌：一侧室带红肿，外观呈结节样， 菜花样，表面可有溃疡，向前侵及会厌基部 ，同侧声带常被遮住。 wC、杓状会厌癌，多由会厌或室带癌的发展 而来。 w杓会厌襞隆起，表面菜花样，结节样，如杓 状软骨受侵犯，则声带固定。 wD、喉室癌，典型者乳头状新生物血喉室突 出，声带、室带间距离增宽。 w如癌肿发生于喉室深部，则可见喉室带肿起 ，但表面光洁，为正常粘膜所被覆。 w如癌肿向侧后发展，则同侧梨状窝内壁肿起 ，使其狭窄。 （2）声门癌 w早期，声带边缘粗糙增厚，随后乳头状粉红 色或灰白色新生物，基底部声带稍充血，声 带活动正常，但闭合欠佳。 w癌肿向前发展，越过前联合达对侧声带。 w癌肿向后发近后联合，声带活动受限，固定 。 （3）声门下癌 w早期被声带遮住，不易发现 w若不见新生物，但发现一侧声带固定，则应 考虑声门下癌的可能。 3 检查 X线检查，喉侧 位片，喉体层摄 片，造影检查， CT扫描。 CT扫描非常有价值的诊断方法。 w优点： wA、能清晰地显示喉深部和浅部结构，对喉粘膜下 的癌肿侵犯有高诊断价值。 wB、能清晰显示声门旁间隙。 wC、能清晰显示声门下区各壁和肿瘤上、下界，大 小和范围。 wD、提高诊断甲状软骨破坏的准确率。 wE、对杓状软骨，环杓关节是否被侵犯，有诊断价 值。 wF、对颈部淋巴结转移诊断有较大帮助，并对手术 切除范围的决定非常有意义。 鉴别诊断 w1、喉结核：声嘶，咽痛，声嘶低弱，咽痛 剧烈常妨碍进食，喉镜检查，喉粘膜苍白 ，水肿，有浅溃疡，病变多发生于后部， 声带运动好，肺部X片常有肺结核征象。 鉴别诊断 w2、喉梅毒，多见于前部，溃烂深，愈合后有瘢痕 收缩粘连。声嘶有力，咽痛轻，喉活检，血液免疫 反应阳性可确诊。 w3、喉白斑病，确诊有赖于多次活检。 w4、喉乳头状瘤：对成年患者应提高警惕。 w5、声带瘫痪：不明原因的需考虑声门下癌，检查 排除。 w6、喉淀粉样瘤：表面光滑，外观难以与癌肿区别 ，治检，质地硬。活检确诊，不妨碍声带活动。 TNM 分期 w喉癌TNM分期.doc 治疗 w一部分人认为喉是重要的发声器官，在不影 响治愈率条件下尽量保留。但对颈淋巴结处 理，则主张扩大手术范围，将未摸到的颈淋 巴结进行预防性清除。另一些人主张放疗， 手术综合治疗。 1、放疗 w优点:能保持喉基本正常的呼吸和发音功能。 w（1）决定是否采用放疗，一定要估计对放疗 的敏感性，这涉及到预后： w组织学上：鳞癌I、II级不敏感，鳞癌III、IV级 敏感。 w外观形态： w增生型，血供丰富，对放射敏感。 w癌肿表浅或有溃疡，中度敏感 浸润型无溃疡，敏感度最差 w原发部位： w声带上部或边缘的，对放射线最敏感 w声带前中部的，疗效较好 w已侵及声带室的，疗效差 w声门下区，敏感性差，疗效不佳 （2）放疗的适应症 w单纯放疗的适应证：早期各区的喉癌，分化 不良的癌，拒绝手术或年迈且患有其它疾病 不易手术者，晚期喉癌无手术指征，以止血 、止痛，减轻呼吸道困难为目的的姑息地减 轻症状治疗。 术前放疗的适应征： w中、晚期各区喉癌，无明显气道阻塞及呼吸 困难，有颈淋巴结转移； w原计划单纯根治性放疗，照至半量时肿瘤缩 小不明显； w原计划单纯姑息性放疗至放疗中肿瘤退缩明 显，有手术获得根治的可能； w足量单纯根治性放疗后，肿瘤未控以手术挽 救。 术后放疗： w手术切缘接近瘤缘（70Gy 发生率 46.2% w70Gy 发生率 13.7% w放疗本身是一种致癌因素，往往在放射后 2030年出现，所以有人主张对45岁以下患 者，最好不用放疗。 喉癌放疗后室带粘连1 喉癌放疗后室带粘连2吸气相 喉癌放疗后室带粘连3呼气相 2 手术治疗（1）直接喉镜下切除术 w用刀、CO2激光等切除，深层电凝或激光扩 大，适用于癌前病变，原位癌，低侵袭癌等 早期喉癌。 w早期喉癌通常是指声门癌，一般认为，凡病 变局限在粘膜上皮内而未侵及邻近的肌肉， 软骨的病理改变都属于早期范畴，包括原位 癌，低侵袭癌，表浅扩展癌等。 （1）直接喉镜下切除术 w低侵袭癌：一侧声带病变，病变不超过前联合及声 带室，声带活动正常，病理显示，肿瘤细胞，只局 限在固有层，未侵及肌肉及软骨。 w侵袭癌：一侧声带的病变，病变不超过前联合及声 带突，声带活动稍减弱。病理显示，肿瘤只侵及声 韧带。 w预后：Lillie 32例早期声门癌术后4-5年随访，1例3 年后复发，病变广泛，全喉切除，2例术后2年复发 ，3例失随访。 （2）激光手术治疗 w最适宜对早期声带癌局限于声带中段者，前 、后联合受侵犯不宜，声带活动一定要正常 ，安全边缘2-3mm，也可用于喉癌的估息性 治疗，即喉内容剜除术。 w预后：T1-2预后好，T3以上病变应限制。 wT1 5年生存率98%， T2 92%，复发率10% 左右。 （3）前连合手术，亦称前侧部半喉 切除术。 w适应症： wA、一侧声带癌未侵及同侧声带室，对侧声带 前端稍受侵及，两侧声带运动正常。 wB、癌肿浸润声门下区，在5mm以内，未侵 及环甲膜。 （4）水平上半喉切除术 w适应证： wA、肿瘤局限于会厌喉面，向下未侵及前连合 ，与声带之间尚有安全边缘。 wB、杓会厌襞未受侵犯，环杓关节活动正常， 无水肿，亦未侵犯声带。 wC、会厌前间隙可能已被侵犯，但尚未穿透 甲舌膜。 wD、会厌部已被侵犯，但未及舌部。 （5）垂直半喉切除术 wA、一侧声带癌，前达前连合后达声带突或两 者均有之，向声门下发展不超过1cm者。 wB、一侧声带癌已超越前连合，侵及对则声带 前端，但不逾声带前1/3。 wC、放疗后有残余或复发者，如符以上条件 ，也可考虑垂直半喉切除术。 （6）次全喉切除术 w这是一种结合垂直和水平半喉切除的手术， 亦称3/4喉切除术。 w凡属于声门上区肿瘤，向上发展至舌根，向 下侵犯一侧杓区，或同侧声带，甚至累及， 声门下区者均可采用。 w这种手术因难大部切除，虽经修复，喉腔易 狭窄影响呼吸，又因喉腔在吞咽时不易关闭 ，难免误咽，对年轻体壮者可以一试，对老 弱，特别心肺功能不佳者不宜。 （7）全喉切除术 w适应证：T3以上病变，凡上述各部分喉切除 不能适