川崎病（田晓瑜）图文课件

川 崎 病 Kawasaki disease，KD 河北医科大学第二医院儿科 定义(defination) 又称皮肤黏膜淋巴结综合征。是一种 以全身性中、小动脉炎症为主要病 理改变的急性热性发疹性疾病。 1967年日本川崎（Tomisaku Kawasaki)报导 全世界均有发病，以亚裔儿童为多见 流行病 学 四季均可发病，冬季多见； 男女比例：1、35：1； 婴幼儿多见，80%在4岁以下，6月少见 ；青少年少见，但儿童期未予诊断和治疗 ，青少年可表现为缺血性心肌病后遗症； 取代了儿童急性风湿热的后天性心脏病。 病因不清 感染：细菌、病毒、尼克次体等。 免疫因素：免疫高度活化，多种细 胞因子 遗传背景:家族发病、双胎发病。 其他：地毯洗涤剂 感染 易感人群 （遗传学背景） 异常免疫反应 全身性血管炎， 冠状动脉损害 微生物超抗原(包括葡萄球菌肠毒素, 链球菌红斑毒 素，中毒性休克综合征毒素-1等)激活具有遗传易感性 患儿的T细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤 发病机制 基本病理变化为全身性血管炎,累及主动脉 及其分支，好发于冠状动脉。 发热10天内未经治疗者，冠状动脉病变达 25-40%，即使应用IVIG仍有约15%发生。 病理过程分为四期，以冠状动脉为例： 第期 约1-9天，微血管、小动脉、小静 脉全层血管炎，中动脉血管周围炎及心包炎。 第期 为期10-21天，中等动脉全层血管 炎，伴水肿和坏死，弹力纤维和肌层断裂，可 形成血栓和动脉瘤。 第期 28-31天动脉炎症消退，血栓 和肉芽形成，内膜明显增厚，冠状动脉部分 或完全阻塞。 第期 长达数年，心肌瘢痕形成，阻 塞的动脉可能再通。 川崎病 kawasakis disease：心外膜下 冠状动脉主干末梢囊状扩张、迂曲。 川崎病 ：血栓堵塞右冠状动脉管腔，引 起左室后壁及右室后壁出血性梗死。 川崎病 ：心肌凝固性坏死，心肌纤维间 中性粒细胞浸润。 川崎病 ：右冠状动脉内膜明显增生肥厚 ，血栓堵塞管腔，动脉壁炎细胞浸润。 临床表现(1) 多见于4岁以下，无明确季节性，冬春季较 明显 发热：突然发热，热程1-2周。长者3-4周， 呈稽留热或驰张热，体温38-40C 使用阿斯匹林或丙种球蛋白，多在1-2天内 恢复正常 临床表现(2) 皮肤和粘膜表现 四肢末端变化： 急性期手足硬性 水肿，掌趾及指趾红 斑 恢复期甲床皮肤 移行处膜样脱皮 临床表现(3) 皮肤和粘膜表现 皮疹：发病2-3天，面 、四肢、躯干出现皮 疹，疹型不一，弥漫 性红斑、猩红热样或 麻疹样皮疹。不留疤 痕或结痂。卡介苗瘢 痕处，特别易见红斑 皮肤多型红斑 卡介苗接种处红斑 临床表现(4) 皮肤和粘膜表现 粘膜表现；双眼球结 膜充血，无分泌物及 伪膜；唇部潮红、干 燥、皲裂、血痂形成 临床表现(5) 皮肤和粘膜表现 粘膜表现：舌乳头突 起，杨梅舌；口腔、 咽部粘膜弥漫性充血 临床表现(6) 临床表现(7) 淋巴结肿大：发生率 50%-75%。颈部单侧 或双侧淋巴结肿大， 不化脓。有时耳后或 枕后淋巴结受累，触 之坚硬。抗生素治疗 无反应 临床表现(8) 其他系统： 心血管系统：心肌炎、瓣膜炎、心包积液 、心肌梗死、冠状动脉瘤破裂 消化系统：腹泻、呕吐、腹痛、胆囊肿大 、麻痹性肠梗阻、黄疸 呼吸系统：咳嗽、流涕、肺部异常阴影 关节：疼痛、肿胀 神经系统：易激惹、惊厥、意识障碍，无 菌性脑膜炎，偶有面瘫、四肢瘫痪 病程(duration) 急性发热期：约1-11天，主要症状于 发热后陆续出现，可发生严重心肌炎。 亚急性期：约11-21天，多数体温下降 ，症状缓解，指趾端出现膜状脱皮及血小 板增多为其特征，发生冠状动脉瘤，可导 致心梗，动脉瘤破裂。 恢复期：21-60天，临床症状消退 ，冠状动脉瘤仍可持续发展。 慢性期：可迁延数年，少数严重 患者遗留冠状动脉瘤、狭窄或阻塞。 川崎病病程中症状出现的时间 血液学检查：WBC,中性粒细胞,核左 移； 轻度贫血；23周时血小 板； 急性炎症反应指标升高 。 免疫学检查：血清IgG , IgA, IgM,IgE 心电图：ST-T改变。 胸片：可呈间质性改变。 无特异性实验室检查 辅助检查（2 ） 血生化：转氨酶可轻度增高，低蛋白血症 ；急性期IgG水平降低，亚急性期IgG、IgM 、IgA、IgE水平增高 免疫检测：CD3和CD4T细胞亚群减少，干 扰素，肿瘤坏死因子，白细胞介素-4、6、 8、10增加 脑脊液 ：单核细胞增多 急性期:可见心包积液，左室扩大，二间瓣、 主动脉瓣或三间瓣返流 冠状动脉病变(CAL): 冠状动脉扩张（最早于发病第3天测得） 、 冠状动 脉瘤（最早于发病第6天测得，第2-3周检出率最高 ） 及冠状动脉狭窄 超声心动图： 正常冠状动脉内径：与年龄呈正相关 0-3岁2.5mm 4-9岁3mm 10-14岁3.5mm 将冠状动脉病变严重程度分为四度: 正常(0度):冠状动脉无扩张 轻度(度):瘤样扩张局限而明显,内径4mm 中度(度):单发多发或广泛性,内径4-7mm 重度(度):巨瘤内径8mm,广泛性,累及1支以 上 正常心脏超声正常心脏超声: :显示左冠状动脉和主动脉显示左冠状动脉和主动脉 右侧冠状动脉扩张右侧冠状动脉扩张 左侧冠状动脉扩张左侧冠状动脉扩张 动态超声心动图 箭头所指显示冠状动脉瘤动态超声心动图 箭头所指显示冠状动脉瘤 冠状动脉造影： 超声检查显示冠脉瘤或ECG有心肌缺 血表现时可选择使用 诊断 指标 1 发热至少5天以上 2 双眼球结膜一过性充血，无分泌物 3 口唇潮红，杨梅舌，口咽部弥漫性充血 4 皮疹，躯干多见，可为丘疹、多型性红斑和猩 红热样，无水泡及痂批 5 四肢末端变化：急性期手足硬性水肿，掌跖及 指趾端红斑。恢复期甲床皮肤移行处膜样脱皮 6 急性非化脓性颈部淋巴结肿大，直径1.5cm 心血管并发 症 多发生在起病1-6周， 冠状动脉炎 心脏炎 心律失常 心肌梗死 心血管并发症（ 1） 冠状动脉瘤 动脉瘤发病率15%-30% 冠状动脉瘤的高危因素：1、男性、 1岁； 2、发热2周；3、血沉100mm/h或增快 4周；4、有体动脉瘤 正常冠状动脉主干内经：3岁者2.5mm， 3-9岁者3mm，9-14岁者3.5mm。内径超 过正常范围或与主动脉根部内径之比0.3提 示扩张 。如病程超过4周仍扩张 ，则动 脉瘤 ， 8mm为巨大动脉瘤 冠状动脉造 影 冠状动脉超 声 心血管并发症（2 ） 心肌梗死 冠状动脉狭窄可引起心肌梗死 高危因素：动脉瘤直径8mm；动脉瘤形态为囊 状、念珠状、香肠状；急性期发热21天以上；急 性期使用皮质激素；发病年龄2岁以上 发病率：1%-2%，多于病程1年内 特点：多在休息、安静或睡眠中突然发生；多表 现为休克，心力衰竭，烦躁，腹痛、呕吐等；无 症状者占较大比例；心肌梗死的预后与再梗死次 数及冠状动脉阻塞部位有关 诊断靠心电图、超声心动图和造影 心血管并发症（3 ） 心肌炎 50%在急性期有心肌炎 表现 心率增快 心电图 P-R间期延长、S-T段改变、QRS 低电压 部分出现充血性心力衰竭、心源性休克 心血管并发症（ 4） 心包炎 25%在急性期有心包炎和少量心包 积液 瓣膜病变 1%出现左房室瓣病变，表现为 关闭不全 冠状动脉病变为KD特异性改变。 1、猩红热:好发年龄为3-7岁,发热1 -2天出疹,青霉素有效 2、败血症：血培养阳性，抗生素有 效，可发现病灶 3、渗出性多形红斑：婴儿少见，皮 疹广泛，有疱疹和结痂。 鉴别诊断 4、幼年型类风湿关节炎全身型:无粘膜 损害,手足硬肿脱皮。 5、SLE：好发年龄，皮疹分布，外周血 象。 6、出疹性病毒感染：无草莓舌，手足 硬肿脱皮，外周血象，血沉和CRP 治 疗 急性期治疗 急性期后治疗 心肌梗死发作时 冠状动脉狭窄病变的经皮穿刺冠状动脉内 成形术（PTCA） 冠状动脉病变的外科手术治疗 治疗（1 ） 急性期治疗 原则为控制血管炎症，防止冠 状动脉瘤形成及血栓性阻塞 阿司匹林 首选药物 静脉丙种球蛋白 早期应用 皮质激素 原则上不宜应用 乌司他丁 其他 急性期治 疗 阿司匹林 具有抗炎、抗血小板作用 机理 抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成 方法 80-100mg/kg.d或30-50mg/kg.d，热 退后3-5mg/kg.d，qd,持续2-3月。根据冠状 动脉损害情况缩短或延长用药时间 有肝损害时改用氟比洛芬 2-4mg/kg.d,tid 急性期治 疗 静脉用丙种球蛋白，IVGG 早期应用 冠状动脉病变发生率，单用阿司匹林35-45%；联 用15-25% 应用适应症 美国 全部应用； 日本 适用于冠状动脉瘤高危患者，白细胞 12*109/L；血小板350 *109/L ；CRP强阳性（ 40mg/L）；红细胞比容0.35；血浆白蛋白 35g/L；年龄12个月；男性。每项1分，4分以上 为适应正 急性期治 疗 剂量和速度 500mg/kg.d，0.5-1ml/min，1- 2h内注入，连用4d。 作用机制 不明，可能与阻断淋巴细胞Fc 受体以及抑制多形核白细胞和单核细胞产 生活性酶和细胞因子有关 副作用 过敏性休克、发热 、皮疹。缓慢 静滴防止副作用 急性期治 疗 皮质激素 原则上不宜使用 原因 可能与动脉瘤形成有关，并可促进凝 血 严重心肌炎、大量心包积液或迅速积聚发 生心脏压塞而必须使用时应联用阿司匹林 近年研究证明 泼尼松龙和用阿司匹林治疗 本病安全、有效、并可预防发生冠状动脉 瘤 急性期治 疗 乌司他丁（UTI） 蛋白酶抑制药 作用 抑制多形核白细胞弹性硬蛋白酶释放 ；降低活性；消除过多氧化物；抑制单核 细胞产生肿瘤坏死因子和白细胞介素 方法 与IVGG联用。3000-5000u/kg，bid 静脉注射，连用5-9天 其他 急性期改善全身状况非常重要，必要 时输液和补充白蛋白 治疗（2 ） 急性期后治疗 阿司匹林 氟比洛芬 不良反应 消化不良、胃灼热。胃溃疡 及哮喘患者慎用 噻氯匹定 抗血小板聚集和黏附作用 2-5mg/kg.d，bid。用药早期注意 粒细胞减少 双嘧达莫 抑制磷酸二酯酶，使血小板内cAMP增 高，产生抗血小板作用，5-6mg/kg.d，分2-3次口 服 治疗（3 ） 心肌梗死发作 采用溶栓疗法 药物 尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rTPA) 。 尿激酶 静注1万-2万IU/kg（30-60min）；冠脉注 入3千-5千IU/kg（10min），最大1万-1.5万IU/kg 重组组织型纤溶酶原激活剂 静注29万-44万IU/kg 或0.5-0.75mg/kg，10%剂量1-2分钟内注入，余量 在1-2小时滴入；冠脉注入， 22万IU/kg或 0.35mg/kg，45分钟内滴入。 使用溶栓药物注意事项 使用溶栓药物注意 事项 监测凝血机制 出、凝血时间、凝血酶原、纤维蛋 白原、2抗纤维蛋白溶酶-纤维蛋白溶酶复合物 (PIC)及定量PDF.治疗开始后2-4小时内重复检查 ，应见纤维蛋白原水平降低、凝血酶原时间延长 或PIC增加。纤维蛋白原1g/L以下有出血危险性， PDF大于正常值3倍提示纤维蛋白溶解活力增强 防止溶栓并发症 出血 停用溶拴药物，重度出血 者用抗纤溶酶药物，如氨甲环酸、氨甲苯酸、氨 基己酸 治疗（4 ） 经皮穿刺冠状动脉内成形术(PTCA) 外科手术治疗 预后 为自限性疾病，多数预后良好 未经有效治疗者冠状动脉瘤发生率 为 15%25% 多数冠状动脉瘤于12年内消失， 但可留有管壁增厚和功能异常 轻中度预后较好；重度常无消退 ，出 现狭窄，心梗或死亡 复发率为1%2% 随访 无冠状动脉瘤者：出院后1、3、6 、 12、24月作全面 检查， （体格检查、EKG、 UKG） 有冠状动脉瘤者：病变明显时密切