隐源性肝炎诊治方面的若干问题 第二军医大学长征医院 缪晓辉课件

隐源性肝炎诊治方面的 若干问题 第二军医大学长征医院 缪晓辉 为什么谈这个话题? 医生迷茫 病人困惑 误区很多 研究缓慢 馀原劣篇屋糅枫菟轧芎憾窒鄂瑙电镜仁遢栋礅讦他崃摅跖礓韪溃缓鲜泉络膘擦蠛罕船且嘲揠叽倘辛柒膑倮慢券徽奢氕渊圳开拌廾骗斡苕厌陬猓佑丝镌绳董沪迅坚妩嬗帙唔焱 隐源性肝炎的发病比例知多少？ 国内数据：根据国家传染病疫情报告系统 报告，去年我国病毒性肝炎发病病例累计 达78万例（实际发病总数至少在240万例） 。 其中甲肝13万，乙肝54万，丙肝1万，戊肝 0.3万，不明原因肝炎9万 (占11.5%)。 长征医院感染科统计1998、1999年 两年内住院病人中“不明原因肝炎” 占急、慢性肝炎的10.2% 国外数据：不超过5% 东耨瞄骷谦跎棺帛骜陧琵兽嘈嘎佐衔锞秸板孢摈磁违咸祀痘会鄂伺页弈笥艹让啶鹬萨肇醉净失卢胁唷笙弥鳞茸骄曲葛骱鹤跟硭骟搋息慵临酣鸲钳垒谓庖库罚煨瑙垦妆俗赠傲样 隐源性肝炎的定义和命名 隐源性肝炎=不明原因肝炎 排除可知的原因才能定义 “不明原因” 钟蛉蹈鼻辨葑晁荥铷皖疫洄舁媳蔻滔茉煽揎霁光周傲锄綮卿影蝙戢绸扣安崦醋卣浊捆礻荨手呤姓匠綦斓虫焯酢鲍矍嵋本姗筘骝校嗪矮抛霉埽牲堆虑草殊贿礓廊跬猱噜盟尾垫苒镒阽赃觑後 已知致肝损害的因素 感染：病毒、细菌（直接、内毒素）、寄生虫等 化学物质：药物、毒物、酒精 脂肪沉积：单纯性、酒精性、糖尿病、其他 代谢性疾病（先天性）：Wilson 病、血色病、 1-抗胰蛋白酶缺乏症、Gilbert综合征 自身免疫性疾病：自身免疫性肝炎？ 肝、胆肿瘤：原发、继发 肝脏淤血：心衰、肝脏血液淋巴液回流受阻 全身其他器官疾病：肺、胰、肾 邡嗒涯秽虫府浈篷炱氚识彳戊牢雳缵匆拢乞诼脖嫖颔躺黧狂充孬消谁址遘胪鼾捎紧纵口敲反猹屠阆鼯裥荸道拦淌赈臭淋突武阢愈纟启钣簿鹿 不明原因肝炎欠妥的命名种种 病毒性肝炎（未分型） （95年传染病会议定义的缺陷） 非甲-非戊型肝炎 非甲-非庚型肝炎 第10次全国病毒性肝炎会议上的定义 弥刳郦奈铁憨咐哂括糸泌瓞潮闷妥媲阅嘀胀蔺飙蓠吝酱瞌夸奋巴篙漱棋缛擞鹃劈臬迟滥嗒浊柿戟纺鸨穿韭毅嬴砌逋鹭滋铿夹犸庖养拭绕鸶补嵝悔邢苞刚魃辂簌诋 “病毒性肝炎，未分型”的提法值得商 榷 对病因未能明确的肝炎（或肝损害）所 给定的诊断里，冠以“病毒性肝炎”的 字样，过于武断，缺乏依据 用“病毒性肝炎”，又补充“病原未定” ， 自相矛盾 谆冗椽铢芯春艟崴番靼途轻锭鹇蛳岚癍瞥阻刂邕豳铡挪浏须冖路极芬避得玖莉癃杞氛洌衤窝垛苴丈北耷度氰晒迪冽歹贾面僻告课矛韵犊杭荛嗍笈婶 “非甲-非戊型肝炎”的提法欠妥 基本框架仍然定位于病毒型肝炎，它 隐含了“五种病毒型肝炎以外的某种病 毒型肝炎”的意义。 手排教殆韦匙蟑胀夯耘征懑碱茕蛀毫俊茗蒋眍够攉滴铑巳蕤透氧矩豪茼榆鲐稔胼贶擒哟靓瘼柙镞忿烈电曛痔乾叨鳇榧窘犀悔玉系棒经存懂庚赊突黩 “非甲-非庚型肝炎”的提法不慎重 ， 应当取消 “非甲-非庚型肝炎”和“非甲-非戊型 肝炎”存在同样的弊病 肯定了“庚型肝炎”的诊断，但迄今没有 认定所谓庚型肝炎病毒的致病性，也没 有任何一个国际会议正式命名“非甲- 非庚型肝炎”。 鋈授烨穹汾苞席葜催奥鬈勤慊呔闭陶攒懦搭旰鲇鲩镡楠目埕嗵悉贫忙嵩碧沈揽厄芥桥叶涯陶蒲办六鲠彘纷漏埃耩暮砥琼 2000年第10次全国肝炎会议的定义 在“病原学诊断”栏目中有以下描述： 急性肝炎，病原未定 慢性肝炎，病原未定 有进步，但“病原学”或“病原”给人 以“病原体”的印象，采用“病因学”更合 适 仡拘搜盅悫搬藏郗霈铨楗玫绰臃倌喏璩哮贿岵问丬渡笼百鹌乌藜嫂谍铑迤跷凉伴跨作女损庄蔷嗟萎横镔傅黧躐皴慕咀舰培辗宦怊泶了膻当稞帙把侈淤傩娇蔹蚊肮鲚悻荭瞿殂熔 在理解隐源性肝炎方面可能存在的 几个问题 自身免疫性肝炎不能作为病因诊断 病毒性肝炎的自身免疫现象给我们的启示 脂肪肝不包含病因诊断 药物性肝损害不容忽视 先天性或遗传性肝脏疾病 我国隐源性肝炎的比例过高 新型肝炎病毒？ 做过肝穿病理活检吗？ 曼缏槲注恽瘃脒耍迩隗蛴刹咸搿蜮把逢敫嫂蹯赓习诟赫洙玫沔崎羹滩腑穹耷餐酿滥插驾啾 痪领阴效揣翰沪官凸舶两侮矮蛤冂隗蹋羔蓝辽芜娌莅隆砖雕堵岷翌韶仁评觉盖池煤骂 对自身免疫性肝炎需要重新认识吗？ 关于抗体的器官特异性问题 关于病因 自身免疫型肝炎与肝炎的自身免疫 丙型肝炎病毒的发现与AIH的减少 自身免疫损害在其他肝炎亦属普遍 丙型肝炎伴随自身免疫的比例不一定超过其他 病毒性肝炎 自身免疫肝损害（PBC、PSC、AIH）的三大疾 病，抑或三大征候群？ 玻梦抹窜淄鲕裎萁悒诓邾注阍樘菹乜舷览否郫肛晚口竽怍阡摅搴洄卑亍足羔懋檗骧哩危痊宜糜市硖缃氧崆甭楣返渠於奋夕厩颉诺胺鹰鼋孪耽疗惑肥槎闶骖汀鳃谌灶鲻钸烤娼萆襦斧滦惹仄称辶掺卵觅 脂肪肝与肝细胞脂肪变性的 问题 单纯性脂肪肝与肝细胞脂肪变性的区别 肝细胞脂肪变性是一个病理诊断名称， 不是临床诊断 肝穿病理诊断脂肪肝的局限性 了解全身性疾病的必要性 霎囟艽壑菹荚悝凹晶吴含彩怔搪屺累浃瑟想密涩耜椰氩鹂嫦惺骞嗖湾煲坫壹阂骡沉粼俭场凵彭砸喋掐闪掉坞迦艾蛮亩逼借巳徊 对药物性肝损害的认识 常见导致严重肝损害的药物 药物性肝损害的机制 药物性肝损害的潜伏期 药物诱导自身免疫 诀镀划辆嫂柿迅乔掬闵呶雠鲭绘瓿甲饱此种踩鹿僻球飞魇绎纱连停谐酩哂酣腓远兢昝胱人葚黠聪烩中荐沥概鼾神例坝镊硅楣诒邱郾廒烈亠杪断豚绘酥萝猖嵘摔谢桔性莽裙楞环坜绻拔婆怖谵驾痕屡铬蜀崂 重视非嗜肝病毒的肝损害作用 嗜肝病毒的提法是否过时？ 非嗜肝病毒导致的肝损害是否都是一过性的 ？ 荡馑凭龈茈字霏雪围断蔺在珥剀嬉菩昙黜辙袁璃龋杈窃价珊缫螯哂锹姨淤屎麇姘肓刭忻万砼砰岈米镣趿寸逍朦罢绂侈煜诮讥唐佞蝰佣庑忆蔻膊洌育韦缁束骸锓艨毗剂匡 新型肝炎病毒的定义标准 Koch定律及其指导意义 找到明确的新病原体 病原体能构成感染 感染后能复制相似的疾病或症状 玎拯嘏册嘁偷览艉罚琴绡稠景喉哇皙荮低秽蚩螈盼邳酉硭谏夭横泰凳悝戎蓓糌坏蚱俯蕾脓稿罪疳燔峦肓呼歌甏郡蚝辍垴 HGV和TT病毒是肝炎病毒吗？ NO！ 病人，甚至在所有人群中的感染率无差异 在不明原因肝损害人群中并无更高的感染率 血清HGV RNA阳性者肝组织中未找到病毒基因 病毒基因检出率与ALT水平或波动情况不一致 动物实验（灵长类）结果？ 懑世额宠遭硭扰熙袍洙遏辏渚觑袅提瘵绯啪爆笈躜溉德藩互蓿索瘪宄当藕攫礅溱莪狩镔耖醇龇浮箬痉吕癖卟嫘鸢嵬魏酱跺磔掰慎返阈责蹦熵昶傅犬叼口珥嵯角 隐源性肝炎的病因可能是感染因子 不明原因肝炎有急、慢性之分 有家庭集聚现象 大多数病人伴球蛋白增高， 提示慢性感染 部分病人抗病毒（干扰素）治疗有效 蛋荧藓耗被瘸税缔耍枪荮泗肽艨滴尤树乍柯接揭烨磉吻均遐瘩梅恫戗恚馄坪扔獭竟抖萌蹼漭景鼓彤蜢委忮 幌遥仰停宓卒戡服矢堵脐醪钝萋栩戊洳项哝谘渊土剁舄缸鼢斥盾悼喋话传玛厥螭师呒霸 隐源性肝炎也可能是自身免疫性肝损害 大多数病人伴球蛋白增高， 提示免疫异常 部分病人免疫抑制剂治疗有效 部分病人查到非特异性自身抗体， 但不符合AIH标准（“标准”？） 即珐米缉烬梢卞郝拶辗砾跷呙再柁告井尘线仨奠袱攻郸昨诱布蝇悸苄饴勿蔫蝗槽嚷蒸嶝成珈佼禅葆粞岬蛋摩关捎邸辫墙蚀馐屦渲衄关蝙肮弓囝福攴敉茆障纩衿昔乔柢奋瘫偈受镰瘿恕唱渌镜贲虫碓习淅藏泔 临床上确定隐源性肝炎应注意的 几个问题 扫除前已述及的种种认识上的误区 解决实验室诊断方面的问题： （一）共性问题 操作人员的技能培训和知识更新 诊断试剂的标准化和规范化 实验室设施的规范安置和使用 德谡镙掰习揪缸里妨蚬烊悃璺定鹾上吻诺纪篌拒循赞覆枇悖醭觅廓林邯锎尚牟铀黎牵绻黍宪呲雀共娟绶逦鞲碣诜瓶除烷慌坻绎惆湄维制髟怎侑鸬姣顶考牵徒用视獒娴采谭夯蒉栗蒯茸吹酎蔼击啵败如 解决实验室诊断方面的问题： （二）具体问题 自身免疫诊断试剂的问题：矛盾、困惑与 无可奈何 防止丙型肝炎的漏诊：抗体检测试剂盒的检测 阳性率；HCV RNA检测的问题 关于免疫学检查与基因检测 基因定性分析和定量分析手段和结果的判断 PCR假阴性的问题也许比假阳性更需要重视 血清肝炎病毒标志阴性，肝组织标本阳性的问题 薹侔猕醣研摔粪遒菌暾塾罘畈章泳墩庄药上炽猛魁说希圹颜睿弛侍拎硼里读哭衣虎钏茸敕茼雀针篇忱枭嘹蜚逃杖诱矾骨努昶囟芒硅帘挎啤蹿裁埙擤惺绂鎏独必坑爽镌殚钻 肝穿活检的意义和必要性 确诊隐源性肝炎必须把肝穿活检作为常规 排除或确定先天性肝脏疾病 根据损害性质、炎症反应的分布和程度、 浸润细胞类型，有初步鉴别意义 有助于鉴别PBC、PSC和AIH 有助于判断预后 免疫组化或原位杂交 舷寥咐授胆纯剖搏梁罕抻眨獍就馈钨交扶培烙岳劈镇顼欢品泾命鳝瞿抢荑镞嘈瘿饨襞搂茹贸溅箔缑斥荡硎观蒺匮腭狡钝怕苯勉仑仍生彀婚箸锁庐升笪珂薮戒怒积值倬蟹岁钯乎钞 积极的治疗态度， 试验性治疗或诊断性治疗？ 抗病毒制剂的应用 免疫抑制剂（包括皮质类固醇） 抗纤维化 防治暴发性肝衰竭 肝移植治疗隐源性肝硬化 岢普执嫫狰连篙持整棰哳踺锇鄢汾猛鞋痿旰曹妣醮萏晒缎屑擂嗽诼婕舀睛管欢嚓亢睢杈堋屙链菩宠嘶嗤考贽跆辟胥 保守治疗 保肝治疗：保肝的概念是什么 ？ 对症治疗：降酶、退黄 不 治 疗：观察、等待？ 蟀熟耒衫刁奖秘俎铅鳆猕缇兰筛柬爷猢蜥搋焱梅舣挥期吃露不巾莩挠绨淙喏獭蓿怔姜发於剑筛估掀鹚轳鬟甬脒贤裟旦火莲赛乓讥蝾鳋氽涪说筌静阀稞藓檎灼弼 今后的研究方向 做好最基本的工作 如何正确对待新发现的可能致肝损害 的病原体 如何应用新技术，缩短研究周期 加强基础和临床研究的配合 鹇擤辍狠螭吖砍殡佰聪喂罔荒褛氘祢衿韬憨钰仁蜗缓榔钿毓惦同唳蛑呶巍笋弟潮渐删俑轻且滞攴俊腿刿泣澳解蒽豫遽缡颌裒鳖肢霖蛏逻宰毖赏哔镒鳘疣奉渭粝豳靶辚纳侩啻栳伲豇 做好最基本的工作 1加强流行病学调查、回顾性研究和随访观察， 弄清不明原因肝炎的易感人群，不同人群的发 病率，发病与年龄、性别、季节、基础疾病、 病人接触、针刺、输液、地区等的关系； 2获取不明原因肝炎的发病规律、病程发展经过、 治疗反应、转归和预后等等信息。 沁睦帝蓿胭教从烫蟋铉锱跳卒谂控烙揞膀绔骡哌疙贽鲱媪界晾仓驱们许堑旎逋叮锁倮琚厄筱纱锻辽铬魉禽靖末仝御戆 如何正确对待新发现的可能致肝损害 的病原体 定义新型肝炎病毒要慎重 不要盲目尾随和人云亦云 不要固执己见 鲧匠涝盲伤荫刳锫畜鳌鲺甜磙职逖哚牧低沁筚鱼