脑血管病9例病例分析课件

简述 w缺血性脑血管病 w出血性脑血管病 w其他 注：脑血管病是临床高发 疾病，由于后遗症多，严 重地影响了病人的生存质 量。所以早期诊断及治疗 ，晚期康复成为临床工作 的重点。 例 1 刘XX 女 54岁，工人 （一）主诉：突发右侧肢体无力，伴不语40min 。 （二）现病史：患者于入院前40min与家人生气 后突然出现右侧肢体活动不能，伴不语，不伴 头痛、恶心及呕吐，遂来院急诊。当即行头颅 CT检查未见异常。入院前5min右侧肢体无力 及不语完全恢复，门诊以“TIA”收住院。患者 病后神志清楚，无发热、头痛、头晕、恶心及 呕吐，大小便正常。 例 1 （三）既往史：有“高血压”史10年，平时血压 160100mmHg，最高时血压可达 200 110mmHg。平时仅有轻度头晕，仍能正常工 作；2年前MRI发现“丘脑腔隙性梗塞”，当时 仅表现为头晕，经治疗恢复；否认心脏病史。 （四）家族史：否认家族中有类似疾患。 例 1 （五）入院体检：T 36.5，BP 150 90mmHg，R 20min， P 88min，一 般情况好，发育正常，营养中等；头颅无畸形 ；心、肺、腹检查未见异常；脊柱四肢无畸形 ；神志清楚；精神及智能检查正常；言语流利 ；颈无抵抗，Kernig、Lasegue征均阴性； 嗅觉检查正常；双眼视力、视野粗查正常，眼 底视乳头边界清楚，色泽正常，动静脉比例为 1：2；双侧瞳孔直径2.5mm，直接和间接对 光反射灵敏；眼姿居中，双眼球诸方向运动充 分，无复视；角膜反射正常； 例 1 （五）入院体检：面部感觉正常；咀嚼肌有力无 萎缩；闭目有力，皱额及示齿面纹对称，口角 不偏，双耳听力正常，无眼震；咽反射存在； 咽下运动正常，双侧软腭上提正常；伸舌居中 ，舌肌无萎缩；右利手；四肢肌肉无萎缩，肌 力5级，肌张力正常；无不自主运动；指鼻和 跟膝胫试验稳准，轮替试验灵活；Romberg 征阴性；全身感觉正常；腹壁反射（），足 跖反射（）；四肢腱反射（）；踝阵 挛阴性；双侧Babinski、Chaddock、 Hoffmann和Rossolimo征均阴性。 例 1 （六）经治医师诊疗经过： 1定位诊断：根据患者右侧肢体一过性的无力 ，伴不语，考虑病变在左侧大脑半球大脑中动 脉供血区。 2定性诊断：根据患者既往有脑卒中的危险因 素高血压多年，本次起病突然，表现为右侧肢 体的无力和不语，发病后 40min，症状完全 消失，并且头颅CT扫描未见异常，故考虑左侧 颈内动脉系统TIA。 例 1 （六）经治医师诊疗经过： 附记：1入院次日发现患者有反应迟钝，体检 发现右侧面纹稍浅，右上肢肌力5级，右下肢 肌力5级弱，右侧病理征阳性，故考虑左侧大 脑半球有新的梗塞。 2入院第二日患者有下肢无力加重，约3级 ；右上肢肌力5级弱。右侧面纹稍浅，因病后 患者病情逐渐加重，故考虑为进展性卒中。复 查颅CT示左侧大脑半球前外侧面额极及额叶背 外侧面上方有低密度灶。 例 1 （六）经治医师诊疗经过： 附记：3入院第三日经颅多普勒超声检查：双 侧颈内动脉颅外段血流速度对称；频谱形态正 常；双侧大脑中动脉血流不对称；右侧大脑中 动脉血流异常升高，右颈内动脉C1段血流速度 增加，伴涡流形成；左侧大脑中动脉血流相对 减低，于I级分支水平血流信号明显减低，仅 探及一微弱的血流信号；右大脑中动脉I级分 支深度达28mm处均可探及23支血流信号 。左大脑前动脉血流速度相对减低。提示脑动 脉硬化，左大脑中动脉1级分支水平部分闭塞 ，左大脑前动脉血流减低，有大脑中动脉及颈 内动脉C1段轻度狭窄。 例 1 （七）诊断分析：检查病人，表现为反应迟钝、 言语声音低沉、不爱说话和运动、右侧鼻唇沟 稍浅、伸舌居中、右臂不能上举、右手握拳不 聚、右下肢不能伸屈、右足趾不能活动、右侧 上下肢腱反射偏低、右侧 Hoffmann征（ ）、右侧 Babihski征（）、感觉无障碍。 故患者主要表现为以有下肢为主的右侧偏瘫， 伴有轻度精神障碍无动性缄默。其病变部 位应在额叶，主要影响了皮质运动区的上段或 其下行的锥体束纤维；有轻度无动性缄默，则 属于额叶前部的影响。因无失语，上肢运动障 碍较轻，故皮质运动区下段影响不大。 例 1 （七）诊断分析：患者起病呈卒中式，无外伤、 感染及颅内压增高的表现，从临床角度看，不 支持外伤、炎症及占位性病变，而像血管性病 变，尤其是有一次缺血性发作的表现，以后偏 瘫的发展较慢，无头痛及血压增高，在安静情 况下发病，故不支持出血，而像进展型缺血性 卒中，为大脑前动脉供血范围的病变。通过头 部CT扫描完全符合临床表现。经颅多普勒超声 检查亦支持诊断。 例 1 （七）诊断分析：大脑前动脉闭塞造成的梗塞少 见。大脑前动脉倘在前交通动脉分出前发生堵塞 ，因有通过前交通动脉来的有效血液供应，常无 临床症状；倘堵塞在远端，或前交通动脉的代偿 供应不充分，则一侧额叶内侧即产生梗塞；倘另 一侧大脑前动脉细小，平时完全靠本侧供应，则 引起双侧额叶内侧的梗塞；一侧闭塞时，对侧下 肢较上肢瘫痪为重，远端无力最明显，可合并下 肢感觉障碍。病人常有反应迟钝、无动性缄默、 对周围无兴趣，甚至出现痴呆。本例的临床表现 及CT扫描所见是完全符合一侧大脑前动脉闭塞 的，闭塞似在前交通动脉分出以后的部位。 例 2 张X X 男性 30岁 工人。 （）主诉：突发头痛1个月，伴右手麻木无力 半个月。 （二）现病史：患者于入院前1个月无明显诱因 出现间断性左侧头胀痛，自认为“感冒”未治疗 。半个月前出现头晕。右手麻木无力、左侧嘴 角不自主抽动，无意识丧失。10天前在当地医 院就诊，做头颅CT检查示“左顶枕占位性病变 ，有强化现象”，行左侧颈内动脉造影未见异 常，为进一步诊疗来到我院。病后自觉认字、 写字及表达能力明显下降。无发热、吞咽困难 ，无耳鸣耳聋及大小便障碍。 例 2 （三）既往史：每日饮白酒250g，抽烟1盒；否 认高血压、糖尿病等疾病。 （四）家族史：母亲有“脑血栓，半身不遂”史， 父亲有“心脏病”史。 （五）入院体检：BP 13590mmHg，R20 min， P 80min，一般情况尚可，发育正常 ，营养中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未见异 常。心、肺、腹正常；神志清楚，精神及智能 正常，言语流利，轻度命名性失语、失读、失 写；脑膜刺激征阴性； 例 2 （五）入院体检：脑膜刺激征阴性；视力左侧0 3，右侧02；视野粗测正常，眼底正常， 双侧瞳孔等大，直径4mm，直接和间接对光 反射灵敏，眼姿居中，诸方向活动充分；面部 感觉正常，张口无偏斜，咀嚼肌有力无萎缩， 角膜反射灵敏，面纹对称，闭目有力；听力正 常，无眼球震颤；发音正常。软腭及咽下运动 正常，伸舌居中，舌肌无萎缩；四肢肌肉无萎 缩，右手肌力4级，余肢体肌力正常，四肢肌 张力正常，无不自主运动；共济运动正常，感 觉系统未见异常；腹壁反射正常，提睾反射正 常，四肢腱反射（），病理征阴性；植物 神经系统未见异常。 例 2 （六）辅助检查： 1.入院次日腰穿脑脊液检查：压力140mmH2O ，细胞总数16mm3，白细胞8mm3）。 蛋白0.54gL，葡萄糖3.14mmol/L。氯化 物 131mmolL，脑脊液囊虫补体结合试验 阴性。 2.入院第三日头颅CT示：左侧颞枕交界区有大片 状低密度影，边界不清，密度不均，强化后病 灶区内有散在脑回样强化和小结节样强化，无 占位效应。 例 2 （六）辅助检查： 3.入院第六日脑电图示：左顶枕慢波，棘波。 4.入院第八日患者无明确的失用，无体像障碍， 也无手指失认症和左右定向障碍，但计算力明 显下降，且书写不能。 5.入院第29日行股动脉插管左颈动脉左椎动脉造 影：左颈动脉、左侧大脑中动脉和大脑前动脉 、左侧椎动脉未见异常。 例 2 （七）经治医师诊疗经过。 1定位诊断；中年男性，急性发病，病史中左 侧头痛，左侧口角抽动。右手力弱，故病变在 左侧顶叶，且患者有轻度失写、失读，也考虑 病变位于左顶枕叶。与头颅CT所见相吻合。 2定性诊断： （1）动静脉畸形 （2）星形胶质细胞瘤 （3）慢性酒精中毒性脑病 （4）脑囊虫病 例 2 （七）经治医师诊疗经过。 2定性诊断： （1）动静脉畸形：患者中年男性，急性起病， 突发头痛，伴有嘴角抽动，尔后出现右手无力 麻木，故病变应首先考虑动静脉畸形。头颅CT 增强后有强化现象，也支持动静脉畸形的可能 ，但外院左侧颈内动脉造影未见异常，故动静 脉畸形的诊断有待进一步明确。 例 2 （七）经治医师诊疗经过。 2定性诊断： （2）星形胶质细胞瘤：1级星形胶质细胞瘤在 CT上表现为低密度病灶，与脑实质分界较为清 楚，周围多无水肿带，占位效应不明显，强化 后一般仅有轻度强化。这种肿瘤好发于顶枕额 叶，且症状及体征多符合顶部占位，故不能排 除此病的可能。 例 2 （七）经治医师诊疗经过。 2定性诊断： （3）慢性酒精中毒性脑病：患者有10多年的饮 酒史，每日饮酒500克左右，且患者病变较弥 漫，无明确的占位效应，故与长期饮酒的脑病 也需进一步排除。但患者无痴呆等慢性酒精中 毒的症状，故不能肯定诊断。 （ 4）脑囊虫病；根据CT示左顶枕交界区的片状 低密度病灶，脑囊虫病不能完全除外。 例 2 （八）诊断分析： 患者脑部病变部位比较明确，从临床及CT 扫描均说明病变以左侧大脑半球顶枕区为主。 所谓有过左口角抽动，实际上是由于右侧 面瘫，而使左面肌活动相对增强之故。 患者起病突然，定位症状明显，不符合脑 囊虫病的表现，脑脊液囊虫补体结合试验阴性 ，亦不支持脑囊虫病的诊断。 有头痛、局灶症状及CT局部改变，要想到 有无占位性病变，但CT无占位效应，腰穿压力 也不高，目前无占位性病变证据。 例 2 （八）诊断分析： 动静脉畸形最常引起的是脑出血或合并蛛 网膜下腔出血，引起脑缺血性改变者很少。本 例缺少脑血管畸形的临床证据，而且脑血管造 影的结果也证明没有脑血管畸形。 患者主要为局灶性脑症状，慢性酒精中毒 性脑病也不像。像这样一个脑部项枕区的局灶 性病变。脑梗塞是应考虑的，参阅患者左侧 DSA脑血管造影的X线片，可见左侧颈内动脉 起始部稍上方有一段明显的狭窄，管径不足其 上下方13，左大脑中动脉远端分支显影较少 。 例 2 （八）诊断分析： 患者有长期饮酒抽烟史，这些都是脑血管 病的重要危险因素。患者虽然年轻，血管病变 的引起可能与此有关。我们考虑脑部问题不要 单考虑颅内的改变。像本例血管的病变在颅外 ，稍加注意即可看出血管的改变。 例 2 （八）诊断分析： 分水岭区脑梗塞主要发生于脑动脉的交界 区，包括：大脑前动脉与大脑中动脉的交界区 ，梗塞位于大脑凸面旁矢状带；大脑前、中、 后动脉共同供血的顶枕叶三角区；大脑中动脉 皮层支与深穿支的交界区；其它偶见基底节侧 脑室旁白质及小脑。分水岭区梗塞的发生主要 由于颈内动脉或其顿内分支早有梗阻性病变， 当有血流动力学的轻度改变如睡眠时血压降低 、心输出量减少、全身性低血压等情况下即可 引起分水岭区的梗塞。 例 2 （八）诊断分析： 像本例早期有一段时间的左侧头痛即可能 与左侧颈内动脉狭窄有关。局灶症状的出现反 映了梗塞的发生。本例目前症状虽然不重，但 从长远考虑，颈内动脉的狭窄应考虑外科手术 处理。为了进一步证实可作颅脑Doppler超声 检查。 例 2 （八）诊断分析： 附记：经颅脑Doppler超声示：双侧半球血流不 对称。左大脑中动脉及颈内动脉C1段明显低于 右侧。其中，左大脑中动脉血流于探测深度 50mm以浅信号微弱，I级分支血流部分消失 。左大脑前动脉血流代偿增高，右半球血流正 常，椎基底动脉系统血流正常。 提示左侧大脑中动脉1级水平部分血流信号 消失，考虑血管闭塞。 例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （一）主诉：眩晕、恶心、右侧肢体无力2天。 （二）现病史：患者于入院前2天午休后起床时突然 感到眩晕、恶心、站立不稳，伴右侧肢体无力； 无头痛及呕吐；无耳鸣及耳聋。1天前来我门诊就 医。体检神志清楚，言语流利，血压18090mmHg ，双眼球活动充分，有水平眼震，瞳孔等大圆， 直径2mm，眼底动脉硬化，伸舌居中，颈无抵抗， 左侧肢体肌力5级，右侧上下肢肌力5级弱，肌张 力正常，四肢腱反射偏低，右侧半身痛觉减退； 四肢共济运动尚可；病后睡眠及大小便均正常。 头颅CT口头报告为“多发性脑梗塞”。为进一步 治疗门诊以“多发性脑梗塞”收入院。 例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （三）既往史：既往身体健康；无眩晕发作史；否 认冠心病、高血压及糖尿病史；病前每日饮酒200 克，吸烟1包。 （四）家族史：否认家族中有类似疾患。 （五）入院体检：BP15090mmHg，R18min，P 80min，一般情况尚好，发育正常，营养中等； 头颅无畸形；眼、耳、鼻、咽喉口腔未见异常； 心、肺、腹部检查未见异常；脊柱四肢无畸形； 神志清楚；精神及智能检查正常；言语流利；颈 无抵抗，Kernig、Lasegue征均阴性。 例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （五）入院体检：双侧视力及视野粗查正常，眼底 视乳头边界清楚，色泽正常，动静脉比例为l： 3；双侧瞳孔直径 2mm，直接和间接对光反射正常 ；左侧眼睑下垂，眼姿居中，双眼球诸方向运动 充分，无复视；角膜反射正常；面部感觉正常； 张口无偏斜，咀嚼肌有力无萎缩；闭目有力，皱 额及示齿面纹对称，口角不偏、鼓腮有力；味觉 正常；双耳听力正常，左视时有水平眼震；声音 稍嘶哑，咽反射存在；咽下时偶有呛咳，软腭上 提正常；双侧耸肩及转颈有力；伸舌略偏左，舌 肌无萎缩。 例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （六）经治医师诊疗经过： 1定位诊断 2定性诊断 例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （六）经治医师诊疗经过： 1定位诊断：根据患者突然出现的眩晕、恶心及右 侧肢体无力，右侧颈部以下痛觉减退，加上左侧 眼睑下垂，考虑病变在脑干或大脑半球。 2定性诊断：根据患者在休息后突然发生的眩晕、 恶心、右侧肢体的无力及麻木，考虑为椎基底动 脉供血不足或多发性脑梗塞。 例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （六）经治医师诊疗经过： 附记：病人在住院后出现左侧头顶部持续性胀痛。 1.入院第三日头颅CT报告：未见异常。 2.入院第12日头颅MRI报告：未见异常。但从片上左 侧延髓的外侧可见一小片状T2加权像高信号改变 ，左侧小脑半球的下外侧部分可见T1加权像低信 号和T2加权像高信号改变。 例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （七）诊断分析：追问病史，患者在休息后突然出 现眩晕、视物转动、伴恶心和右侧肢体力弱。病 后时有饮水呛咳、声音嘶哑。经过2周的治疗，目 前眩晕已明显减轻。阳性体征有病人行走时步基 宽，缓慢；左侧上睑下垂，左侧瞳孔直径约2.5mm ，右侧瞳孔直径约3mm，对光反应好，左侧面部麻 木感，痛觉减退；左侧软颚上提差，声音稍嘶哑 ，右侧半身痛觉减退，左侧上肢轮替运动稍差， 左下肢跟膝胫试验较右侧差。无锥体束征和锥体 外系损害的表现。 例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （七）诊断分析： 根据患者的症状和体征，病变的部位应在左 侧延髓的背外侧部和小脑的一部位。在延髓主要 累及左侧第9、10颅神经核、三叉神经脊束核、前 庭核、网状结构中的交感神经成分、脊髓丘脑侧 束等。MRI片上也能看到这一部分有异常信号，并 在左侧小脑下外侧也能看到有异常信号。 例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （七）诊断分析： Wallenberg综合征在椎基底动脉系统闭塞性 疾病是比较常见的，常以眩晕开始，多伴有呕吐 、说话声音嘶哑、进食尤其是喝水呛咳、吞咽困 难多需用鼻饲、走路不稳。检查时常见病变侧有 Horner征，有水平性眼球震颤，病变侧头面部及 对侧颈部以下痛温觉减退，病变侧软腭不能上提 ，声带麻痹，并有共济失调。因小脑后下动脉常 有异常，与小脑前下动脉支配的范围常有些交叉 ，重时还可影响病变侧第11、12颅神经的麻痹。 例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （七）诊断分析： Wallenberg综合征感觉障碍多为交叉性的， 有时是偏侧性的或仅为对侧颈部以下痛温觉减退 。像本例为病变侧头面及对侧半身的情况也可见 到。本病发生后眩晕常为短暂性的，多在数日内 消失。小脑性共济失调亦较易恢复，症状多在一 两周内消失。眼球震颤多数不持久。Horner征多 数为持久性的。吞咽障碍一般经二三周即能恢复 吞咽，少数早期不需鼻饲。吞咽障碍即使很轻， 但软腭麻痹总是长期存在。个别严重的吞咽障碍 需长期鼻饲。 例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （七）诊断分析： 感觉障碍通常不会恢复。因本病无运动障碍 的后遗症，一般能恢复工作或操劳家务。因此总 的说预后是好的，本病与小脑前下动脉堵塞的临 床表现不同之处，在于本病的颅神经损害以第IX 、X颅神经为主，而小脑前下动脉堵塞的颅神经损 害以第VI、Vll，甚至颅神经为主。根据本病的临 床特征诊断一般不难。脑干或小脑出血一般不会 有这样完整的综合征。 例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （七）诊断分析： 本例开始没有诊断清楚的原因一方面可能是 吞咽障碍较轻，对延髓的损害没有认清，更重要 的是查体不够细致，没有把阳性体征检查出来。 另外，MRI报告未见异常，但实际上是有问题的。 因此临床医生一方面要重视病人的现病史和症状 ，检查要得出准确的体征，同时对特殊检查不能 单看报告，也要亲自翻阅检查的原始资料。 例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （一）主诉：突发头晕、左侧肢体无力伴呛咳和言 语不清1天。 （二）现病史：患者于入院前1天行走时突发头晕、 视物旋转，伴恶心及视物模糊。同时左侧上下肢 亦感无力，不能站立。遂在附近医院给予针灸治 疗，上述症状稍有减轻。于病后12h来我院急诊， 当时检查神志清楚，血压18090mmHg，言语欠流 利，颅神经未见异常，左侧上下肢肌力4级，左侧 病理征阳性，急诊头颅CT扫描未见异常。为进一 步治疗以“椎基底动脉系统脑梗塞”收住院。患 者病后无意识丧失及肢体抽搐；无头痛及呕吐； 偶有饮水呛咳；睡眠尚正常。 例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （三）既往史：有“高血压”病史10年，平时血压 不详，最高达200100mmHg；有“冠心病”3年； 性情急躁；吸烟 40余年，每日1包。 （四）家族史：否认家族中有类似疾患。 （五）入院体检：Bp 18095mmHg，R 20min，P 88min，一般情况尚好，发育正常，营养中等； 头颅无畸形；心、肺、腹未见异常；脊柱四肢无 畸形；神志清楚，精神及智能检查正常；构音不 清；颈无抵抗，Kernig和Lasegue征均阴性； 例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （五）入院体检：双眼视力、视野粗查正常，眼底 检查视乳头边界清，色泽正常，动静脉比例1：2 ；双侧瞳孔直径 3mm，直接和间接对光反射灵敏 ；眼姿居中，双眼球诸方向运动充分；无复视； 角膜反射正常；面部感觉正常；张口无偏斜，咀 嚼肌有力；闭目有力，皱额额纹对称，示齿左侧 鼻唇沟浅，口角偏右；双耳听力正常，无眼震； 咽反射存在；咽下运动正常，双侧软腭上提正常 ；双侧耸肩及转颈有力；伸舌偏左，舌肌无萎缩 ； 例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （五）入院体检：右利手；四肢肌肉无萎缩；左侧 上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级；四肢肌张 力正常；无不自主运动；指鼻和跟膝胫试验尚准 ，轮替试验尚灵活； Romberg征阴性；全身浅、 深感觉和精细感觉均正常；腹壁反射（十）；双 上肢腱反射（），双膝、跟腱反射（十十） ；掌颏反射阴性；双侧 Babinski和 Chaddock征 均阳性；双侧 Hoffmann和Rossolimo征均阴性； 植物神经系统未见异常。 例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （六）经治医师诊疗经过： l定位诊断 2定性诊断 例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （六）经治医师诊疗经过： l定位诊断：根据患者左侧面纹浅、伸舌偏左、左 侧上下肢中枢性偏瘫，无眼震和眼球运动障碍， 故定位于右侧大脑半球颈内动脉系统供血区。右 侧病理征阳性提示左侧锥体束损害，但不好具体 定位。结合患者起病有头晕、呛咳及构音不清， 也不排除椎基底动脉系统的病变。 2定性诊断：根据患者为老年，既往有高血压病史 ，本次突然发病，出现头晕、偏瘫，头颅CT未见 高密度影，故可诊断为脑梗塞。 例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （六）经治医师诊疗经过： 附记： 1：患者在入院次日仍有头晕，并且左侧肢体无力加 重，肌力约2级。双侧Babinski征阳性。余体征同 前。 2入院第16日头颅MRI示桥脑偏右侧T1WI为低信号改 变，T2WI为高信号改变；大脑半球未见异常。考虑 为桥脑偏右侧梗塞。 例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （七）诊断分析：病史同前。目前体检神志清楚， 构音不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对 光反应灵敏，眼球活动好，无眼震；左侧额纹稍 浅，双眼闭目差，左侧鼻唇沟浅，右侧面部痛觉 差，左侧上下肢肌力近端3级，远端1级；右侧指 鼻试验及跟膝胫试验稍差，左侧病理征阳性。 患者主要表现为左侧偏瘫，按照通常的定位诊断 规律，病变部位应首先考虑在右侧大脑半球。但 此病人还有一些特点，如病人起病时即有眩晕。 例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （七）诊断分析：入院后神经系统检查发现双侧 Babnski征阳性，此类情况即需考虑是否为脑干病 变，病变位于右侧中脑和桥脑之间，未直接损害 到一些运动颅神经核及其髓内根丝。因此在少数 脑干病变可以表现一侧偏瘫，而不是交叉性瘫痪 。但当细致检查时总还是会发现一些脑干病变的 迹象，如本例当再检查时可见有面痛觉差，双侧 闭目均差，右侧指鼻试验及跟膝股试验均差，便 可进一步说明脑干病变，入院时双侧Babinski征 阳性也可得到解释。 例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （七）诊断分析：本例头部CT未见异常，提示非脑 干出血。病变很局限，起病突然，符合脑干梗塞 。脑干梗塞从CT上经常显示不清的。因此通过头 部MRI扫描证实为桥脑偏侧的梗塞。我们以往也曾 遇到过一侧偏瘫的病例，CT扫描证实为一侧中脑 和桥脑之间的梗塞。 例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （七）诊断分析：桥脑系由基底动脉的脑桥支供血 ，分为3个组： 1.旁中央动脉：供应桥脑内侧部，包括桥脑核及椎 体束。 2.短旋动脉：供应桥脑前外侧面的一个楔形区。 3.长旋动脉：供应桥脑被盖区的大部分。本例主要 为旁中央动脉闭塞引起的梗塞。因此主要表现为 对例偏瘫、同侧小脑征。头颅MRI显示的病灶也与 此相符。 例 5 刘X X 男性 40岁 工人 （一）主诉：眩晕、恶心、呕吐2天。 （二）现病史：患者于入院前2天清晨睡醒后出现眩 晕、视物旋转，不敢睁眼；同时伴有恶心、非喷 射性呕吐和头痛，头痛以后枕部及额部为甚。1日 前就诊于我院，做头颅CT扫描提示“右内囊前肢 腔隙性脑梗塞”，用低分子右旋糖酐和川穹嗪静 点等治疗后眩晕减轻，翻身及坐起时眩晕加重， 呕吐停止，但仍有头痛。站立时身体向左侧倾斜 ，不敢向前迈步，门诊以“眩晕原因待查”收住 院。发病后患者无意识障碍、声音嘶哑、饮水呛 咳、耳鸣、听力下降、肢体麻木及无力，食欲及 大小便正常。 例 5 （三）既往史：有“糖尿病”史；否认高血压、心 脏病史。 （四）家族史：家族中无类似疾患。 （五）入院体检：BP 13080mmHg，R18min，P 72min，一般情况好。发育正常，营养中等；皮 肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及；头颅无畸形 ；甲状腺不大，气管居中；心、肺、腹正常；脊 柱四肢无畸形；意识清楚；精神及智能正常；言 语流利；颈无抵抗，Kernig和Lasegue征均阴性； 双侧视力及视野粗测正常；眼底视乳头边界清楚 ，动静脉比例2：3；双侧瞳孔等大，直径2mm。直 接和间接对光反射灵敏；眼姿居中，双眼球诸方 向运动充分，无复视；角膜反射正常。 例 5 （五）入院体检：左侧面部感觉减退；张口时下颌 偏左，左侧咀嚼肌无力；口角不偏，闭目有力， 皱额及示齿面纹对称；味觉正常；听力正常；向 左注视时有水平眼震；发音正常，咽反射存在， 咽下运动正常；双侧软颚上提对称；双侧耸肩及 转颈有力；伸舌居中，舌肌无萎缩；右利手；四 肢肌肉无萎缩；四肢肌力5级，左侧上下肢肌张力 低，右侧上下肢肌张力正常；无不自主运动；左 侧指鼻试验及轮替试验较差，跟膝胫试验正常， Romberg征阳性；全身浅、深及精细感觉均正常； 腹壁反射、足跖反射（），提睾反射（ ）；腱反射（十十），双侧踝阵挛阴性；双侧 Babinski、Chaddock、Hoffmann和 Rossolimo征 均阴性；植物神经系统未见异常。 例 5 （六）辅助检查： 1.入院当日腰穿压力 100mmH2O；脑脊液细胞总数4 mm3，白细胞2mm3，葡萄糖7.17mmolL，蛋白0 45gL，氯化物10625mmolL。 2.入院第二日血糖 11.76mmolL。 3.入院第三日头颅CT轴位平扫加增强检查：平扫左 侧桥脑小脑角区（脑内）可见片状低密度，约 1.6cm *2.7cm。境界欠清，左侧桥脑小脑区无明 显变窄，第四脑室无移位，脑干未见受压征象； 颅底骨窗像末见异常，内听道清晰。考虑左侧桥 脑小脑角脑内（脑桥臂）低密度病变，性质待定 （胶质瘤？）。 例 5 （六）辅助检查： 4入院第21日头颅MRI检查：双侧大脑半球形态结 构未见异常；脑干形态未见明显异常；双侧小脑 半球有片状长Tl、长T2信号影；脑室系统无扩张 ，中结结构无移位，提示双侧小脑半球异常信号 影，请结合临床考虑病变性质。 例 5 （七）经治医师诊疗经过： 1定位诊断：根据患者有眩晕、恶心、呕吐，向 左注视时有水平眼震，左侧咀嚼肌无力、张口时 下颌左偏、左侧上下肢肌张力低、左侧面部感觉 减退、左侧共济运动较差、站立时向左倾斜，故 考虑病变累及了左侧小脑半球和脑干的三叉神经 核和前庭系统，也即病变在左侧的桥脑小脑角附 近；因无锥体束损害，说明病变主要累及了桥脑 的被盖部而基底部无损害。 例 5 （七）经治医师诊疗经过： 2定性诊断： （l）小脑及桥脑梗塞：患者起病突然，无进行性加 重，既往有糖尿病史，用低分子右旋糖醉等治疗 后症状减轻，脑脊液清亮，CT扫描后颅窝未见出 血。故考虑为左侧小脑半球及桥脑梗塞。 （ 2）后颅窝占位性病变。患者急性起病，病情较 重，头颅CT提示左侧小脑半球及桥脑有片状境界 欠清的低密度病变，因此后颅窝尤其是左侧桥脑 小脑角占位性病变如转移瘤或胆脂瘤不能除外。 因患者既往及现在均无耳鸣、耳聋等病史，故不 像听神经瘤。 例 5 （七）经治医师诊疗经过： 附记；患者发病后12天清晨正吃饭时出现声音嘶哑 、呛咳，继之不能说话。约lh后出现阵发性四肢 屈曲痉挛，体检双侧出巴氏征阳性。急做头颅CT 扫描提示同7月5日所见。1993年7月13日病情继续 加重。出现了嗜睡，双侧瞳孔针尖样大小，右侧 上下肢刺激后活动减少。1993年7月15日患者神志 清楚，双侧瞳孔仍如针尖大小，左侧肢体肌力4级 ，右侧肢体肌力3级，肌张力低，双侧指鼻试验及 跟膝胫试验均不稳。双侧Babinski征阳性。 1993 年7月 17日患者出现了双侧眼球各方向运动均受 限。 例 5 （八）诊断分析：患者入院后查看病人提示仅有左 侧三叉神经、前庭系统及小脑受损的表现，病变 比较局限，仅累及了左侧桥脑和小脑，与CT和MRI 所示的病灶完全相符。但从CT及MRI片上看，毫无 占位效应，侧脑室无扩大，脑干无增粗或移位， 第四脑室无受压变形和偏移。以往无任何脑症状 。此次起病突然，因此是不符合肿瘤的，尤其转 移瘤更缺乏根据。患者有糖尿病，应想到有脑动 脉硬化的可能。此种发病过程完全符合于脑血管 疾病。不支持出血，而是基底动脉的一个较大的 分支闭塞所致，应按脑梗塞处理。 例 5 （八）诊断分析：不久病情又突然加重，出现延髓 麻痹、双侧肢体运动障碍、Babinski征阳性、双 侧瞳孔偏小、嗜睡，说明为双侧脑干损害，位于 桥脑及延髓水平。神志清楚数日后又出现眼球运 动完全受限，说明中脑水平亦受累，整个过程为 椎基底动脉分支反复闭塞的表现。 例 5 （八）诊断分析：椎基底动脉系统缺血性疾病与颈 内动脉系统缺血性疾病的临床特征有所不同。一 是短暂性缺血发作较多见，表现为反复发作的眩 晕，长期无其它改变，预后较好；另一种情况是 较短时期内相继出现脑干、小脑梗塞，阶梯式加 重。这是由于椎基底动脉主干尤其是基底动脉本 身动脉硬化广泛，管腔变窄，很多小的分支的出 口随时会发生闭塞，放相继出现脑干、小脑的症 状。如单是某一小血管的闭塞，症状可以较轻； 如为某一大分支的闭塞，可出现某一典型的综合 征；一侧椎动脉闭塞，由于对侧的代偿，在某些 病例可无症状。但基底动脉完全闭塞则造成死亡 。 例 5 （八）诊断分析： 因此当发现有脑干脑梗塞时应要想到有两种 可能。一是病情较轻，不再发展；一是短期内阶 梯式加重，甚至造成死亡。这类病例我们过去见 过不少，也有通过尸检证实为基底动脉完全闭塞 的。本例属于阶梯式发展的形式，应采取积极的 治疗，防止继续恶化。 例 6 （一）主诉：突发右侧肢体无力，伴言语不清48h 。 （二）现病史：患者于入院前48h突然感到头晕， 不伴视物旋转、恶心和呕吐，继之感右侧肢体麻 木、无力，说话不清。病后4h来我院急诊，头颅 CT检查未见出血。经急诊留现治疗，病情稍有好 转，为进一步治疗门诊以“脑梗塞”收住院。发病 后患者精神及智能正常；无眩晕、吞咽困难、饮 水呛咳、肢体抽搐和大小便失禁等；饮食及睡眠 正常。 例 6 （三）既往史：有“高血压”及“冠心病”病史多年； 平时血压15090mmHg，最高时达180 100mmHg；否认糖尿病。 （四）家族史：家族中无类似疾患。 （五）入院查体：BP 14090mmHg，R 20 min，P 80min，一般情况好，发育正常，营 养中等；头颅无畸形；心界稍向左下扩大，肺腹 正常；脊柱四肢无畸形；意识清楚，精神及智能 检查均正常；不完全运动性失语；颈无抵抗， Kernig和Lasegue征均阴性。 例 6 （五）入院查体：嗅觉正常；双侧视力及视野粗测 正常；眼底视乳头边界清楚，动静脉比例1：2； 双侧瞳孔等大，直径3mm，直接和间接对光反射 灵敏；眼姿居中，眼球诸方向运动充分；无复视 ；角膜反射正常，面部感觉正常；咀嚼肌有力； 口角左偏，闭目有力，皱纹对称，示齿右侧鼻唇 沟浅；听力正常，无眼震；咽反射存在，咽下运 动正常；双侧软腭上提正常；双侧耸肩及转颈有 力；伸舌偏右，舌肌无萎缩及颤动。 例 6 （六）经治医师诊疗经过： 1定位诊断 2定性诊断 例 6 （六）经治医师诊疗经过： 1定位诊断：根据患者表现为右侧面部及肢体的 中枢性偏瘫和偏身感觉障碍，右侧锥体束征阳性 ，故考虑左侧大脑半球病变。 2定性诊断：患者有高血压病史多年，本次发病 突然，出现左侧大脑半球局灶性损害的体征，并 且病后急查头颅CT未见出血，故考虑为急性缺血 性脑血管病。 例 6 附记： 1.入院第14日复查头颅 CT平扫示：左基底节区可 见大片状低密度影，范围累及左侧豆状核及外囊 区，并向内延续至左侧侧脑室旁和放射冠区；增 强扫描可见左侧豆纹静脉分支增粗，通向病灶区 ，隐约可见小片状密度增高区；左侧侧脑室受压 变形，中线结构移位不著。 2.入院第23日头颅轴位MRI平扫示：左基底节区 可见不规则异常信号影，中心为短T1、长T2， 周围包绕不规则的长T1、T2信号影。 例 6 （七）诊断分析：患者有不完全性运动性失语、 右侧偏瘫及偏身痛觉减退，提示病变在左侧大脑 半球，损害了与运动性言语及运动和感觉有关的 区域。至于病变的性质，因系卒中式发病，应考 虑为脑血管病。在发病后4h头部CT扫描未见脑 内病变，当可排除脑出血，而为脑梗塞；发病后 2周复查头颅CT证实为以左侧基底节为中心的大 片状脑梗塞，半卵圆中心的锥体束及感觉纤维亦 受到损害，与临床表现相一致。 例 6 （七）诊断分析：在发病后23天作头部MRI检查 ，发现基底节区为出血性梗塞。出血发生在病灶 的周围。根据近期国内研究资料，脑梗塞后继发 的出血通过MRI及CT的观察可见于发病后的数 日至五月之内。 MRI显示 13以上的病例可发 生出血。CT检查发现率不足MRI显示率的半数 。 梗塞后的出血可表现为3种类型： 1.周边型：出血见于梗塞灶的周边，出血量少。 2.片状型：梗塞灶部位出现片状出血，出血量稍大 3.血肿型：梗塞灶部位出现大量出血，形成血肿。 出血量小的不影响病情；如为血肿型则可使病情 急剧恶化，甚至可引起脑疝而死亡。 例 6 （七）诊断分析： 本例似为周边型的出血性梗塞，属于轻微出 血，未影响病情。病后2周CT扫描已可见出血， 发病后3周MRI检查出血情况显示更清楚，与国 内有关研究所见相符。根据脑梗塞的病理解剖改 变，软化区的血管壁首先是毛细血管的通透性显 著增强，当侧枝循环的血流进入此毛细血管，则 在软化组织中引起出血，发病两天左右病灶周边 即可出现点状出血。故推测梗塞后出血应最多发 生于病后710天之内。 例 7 宋X X 男性 36岁 工人 （）主诉：酒后意识障碍16小时。 （二）现病史：患者于入院前16h饮酒350400g后家 属发现唤之不应，误以为醉酒未在意。入院前8小 时仍唤不醒，并呕吐1次，遂来我院急诊。在急诊 内科考虑为“急性酒精中毒”，给予洗胃和大量输 液，意识仍无好转。于入院前请神经内科会诊，发 现血压高达200120mmHg，昏迷、眼球浮动、双瞳 孔小、对光反应消失，急做头颅CT，予甘露醇和降 血压处理后收入神经内科病房。发病后无腹泻和黑 便，无肢体抽搐。 例 7 （三）既往史：有“高血压”l年，最高达200 120mmHg，间断服用降压药；平时有头晕 史；否认糖尿病，心脏病、外伤史；有十余 年的饮酒史，每天400500g；性格急躁； 有抽烟史。 （四）家族史：否认家族中有类似疾病。 例 7 （五）入院体检：T 397，Bp 200120mmHg，R 39min， P 138min，一般情况差，发育正常， 营养中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未见异常；双 肺布满罗音，腹部检查未见异常；中度昏迷；颈轻 度抵抗，Kernig征阴性；眼底未能窥入；双侧瞳孔 等大，直径2mm，直接和间接对光反射消失：眼球 活动无偏斜；口角无偏斜；刺激四肢无收缩反应， 无不自主运动；四肢肌张力偏低；感觉系统不能检 查；腹壁反射（+），四肢腱反射（），双侧 Hoffmann征可疑阳性，Babinski征阳性。 例 7 （六）辅助检查： 入院当日急诊头颅CT示：桥脑与中脑的交界 处中线部位有一高密度影像。心电图示：窦 性心动过速，“左心室肥厚、劳损”。 例 7 （七）经治医师诊疗经过： 1定位诊断 2定性诊断 例 7 （七）经治医师诊疗经过： 1定位诊断：根据患者发病时表现为突然发生的昏 迷、眼球浮动、双侧瞳孔小，（直径2mm）、双侧 面纹浅、闭目差、四肢肌张力低、四肢腱反射减低 、双侧Babinsk征阳性，考虑病变部位在桥脑。 2定性诊断：患者起病急骤，既往有高血压1年，酗 酒20余年，放首先考虑为脑血管病。不能完全除外 脑瘤卒中，头颅CT示脑干出血。 例 7 附记：患者因痰多并出现呼吸暂停，入院当日行气 管切开和人工辅助呼吸。同时应用甘露醇等脱水剂 和控制血压、降温和对症处理，患者的意识逐渐清 醒，肢体有部分动作，以左侧明显。 （八）诊断分析： 本例为饮酒后进入昏迷，神经系统检查瞳孔小余 元明确定位体征急性酒精中毒应该要考虑。但患 者有20多年饮酒史，每天400500克，此次发病前 饮酒只有350400克，并不比以往多，故酒精中毒 之可能性即很小，昏迷10几小时仍不醒转，则更不 应如此。 例 7 （八）诊断分析：病人出现双侧病理反射，四肢疼痛 刺激无反应，有肢体瘫痪的可能。又有高血压，因 此脑血管病是要考虑的。而且情况严重，颈有抵抗 ，故出血性疾病更有可能，所以作头部CT扫描是正 确的。CT扫描提示为桥脑与中脑交界处中线部位有 出血，结合临床表现，患者符合桥脑出血，因在中 线，影响了两侧。患者虽比较年轻，但有高血压史 且血压增高明显，故应考虑为高血压性桥脑出血。 例 7 （八）诊断分析：高血压性桥脑出血占全部脑出血的 7.5（210）。严重的典型桥脑出血表现为 很快进入深昏迷、双侧瞳孔小、双侧肢体瘫痪、呼 吸障碍、高热、脑脊液多为血性。本例的临床表现 是与上述情况基本一致的。多在发病数日内甚至在 24h内死亡。本例的情况是要好一些，而且经过治 疗意识逐渐转为清醒，肢体有一些活动。高热可能 主要为肺部感染所致，经作气管切开及人工呼吸辅 助呼吸后见效较快，因此本例的预后还是比较好的 。因此遇到可疑的病例，作头部CT扫描是有必要的 。 例 8 朱X X 女性 54岁 教师 （）主诉：头痛、眩晕、呕吐8天。 （二）现病史：患者于入院前8天晚劳累后突然出现 左侧前额部剧痛，伴眩晕、恶心，偶有视物旋转 ，无耳鸣，无肢体无力。次日上午头痛加重，非 喷射性呕吐45次，呕吐物为胃内容物，无咖啡 祥物，自感行走时身体向左倾斜，左手持物不稳 。4天前来我院门诊就医，以“眩晕原因待查”用 眩晕停等治疗，症状无好转。做头颅CT后收住院 进一步治疗。发病后无意识不清，无口角歪斜， 无饮水呛咳，无面部麻木，自觉左侧肢体麻木， 无肢体抽搐；睡眠尚可，大小便正常。 例 8 （三）既往史：患“风湿性关节炎”10年，否认高 血压、糖尿病、心脏病、外伤、等病史。 （四）家族史：家族中无类似疾患。 （五）入院体检：BP 12075mmHg，R 20min，P 80min，一般情况好，营养中等；眼、耳、鼻、 咽喉、口腔未见异常；心、肺、腹部检查未见异 常；神志清楚、精神及智能正常、言语流利；颈 无抵抗，Kernig征阴性；视力视野粗查正常；眼 底视乳头边界清楚，动静脉比例1：2；双侧瞳孔 等大，直径2.5mm，直接和间接对光反射正常；眼 球诸方向运动充分，无复视；角膜反射灵敏。 例 8 （五）入院体检：咀嚼有力；额纹对称，闭目有力 ，示齿面纹对称，口角无偏斜；听力正常，无眼 震；发音、软腭及咽下运动正常；伸舌居中，舌 肌无萎缩；四肢肌力5级，无不自主运动；指鼻试 验、轮替试验和跟膝胫试验正常，Romberg征无法 检查，左手协调运动差；左半身痛觉减退；深感 觉和复合感觉正常；腹壁反射（），四肢腱反 射（），左侧Chaddock征（），双侧 Hoffmann征、Babinsk征和掌颏反射均阴性。 例 8 （六）辅助检查； 1.入院前2天头颅CT示：小脑蚓部偏左侧出血。 2.入院次日血红蛋白 123gL，白细胞6.5*109/L， 中性白细胞0.80.，淋巴细胞0.20，血小板105*109 /L，出血时间lmin，凝血时间lmin。凝血酶原时 间11s（对照10.9s），纤维蛋白原16gL。 3.入院次日二氧化碳结合力 25.14mmolL，氯化物 100mmolL，尿素氮3.92mmolL，葡萄糖 6.05mmolL。 例 8 （六）辅助检查； 4.入院第2日经颅多普勒超声检查示：双侧大脑半球 血管（大脑中动脉、颈内动脉、大脑前动脉、大 脑后动脉）血流速度对称，属正常范围；血管搏 动指数正常，频谱形态改变，峰钝；血流声频未 闻异常。双侧椎动脉及基底动脉血流速度对称， 属正常范围；血管搏动指数正常；频谱形态改变 ，峰钝；血流声频尚可。提示脑动脉硬化。 5.入院第4日心电图检查：未见异常。 例 8 （六）辅助检查； 6.入院第12日心脏二维超声检查示：心脏各 房、室内径正常；双室流出道正常，室间隔 与左室后壁厚径正常；心肌回声尚均匀；左 室游离壁运动幅度偏低，二尖瓣A峰增高， 流速大于正常；三尖瓣及主、肺动脉瓣启、 闭良好；血流正常。提示左室顺应性减低。 例 8 （七）经治医师诊疗经过： 1.定位诊断 2.定性诊断 例 8 （七）经治医师诊疗经过： 1.定位诊断：根据患者左手协调运动差，行走时向 左倾斜，路迹左偏，考虑系左侧小脑半球或其与 脊髓或桥脑的联系纤维受累。结合头颅CT病变定 位于小脑蚓部偏左侧。 2.定性诊断：患者老年，活动中突然出现头痛、眩 晕、行走不稳、左手持物不稳、伴呕吐，提示小 脑出血之可能。且已经头颅CT证实。 例 8 （七）经治医师诊疗经过： 3.病因诊断：患者为老年，无高血压病史， 故出血的原因有以下几种情况： （1）脑动脉硬化 （2）风湿性血管炎 （3）凝血机能低下 例 8 （七）经治医师诊疗经过： 3.病因诊断：患者为老年，无高血压病史，故出血 的原因有以下几种情况： （1）脑动脉硬化：患者为老年，眼底可见有动脉硬 化。此次在劳累后突然出现头痛、呕吐、行走不 稳，可能与脑动脉硬化有关。小脑不是脑动脉硬 化性脑出血的好发部位，故有待进一步检查。 （2）风湿性血管炎：患者既往有10年的“风湿性关 节炎”史，此次发病是否与其有关，也须考虑。 但风湿性血管炎一般以累及较大的血管为主，小 动脉尤其是脑内的小动脉受累较少。 （3）凝血机能低下：患者无高血压病史，而发生了 小脑出血，故也应考虑有无凝血机能低下所致的 脑内出血之可能。 例 8 （八）诊断分析： 患者主要症状为头痛、眩晕、呕吐、左手持 物不稳，走路向左侧倾斜；神志清楚，无言语障 碍；颅神经正常，无肢体瘫痪及病理反射，无其 它传导束症状和体征。 因此主要为共济运动及平衡障碍。因前庭系 统病变不应有共济运动障碍，故应考虑小脑受损 。病变偏左侧。但走路偏斜明显，左侧指鼻及轮 替运动尚好，故小脑半球症状并不严重，因此病 变应在蚓部偏左侧。小脑病变出现眩晕也应考虑 与蚓部有关。因在劳累后突然犯病，开始即为剧 烈头痛，因此应考虑为脑血管病，为小脑出血。 小脑出血多发生在一侧小脑半球，本例则以蚓部 为主，并得 CT证实。 例 8 （八）诊断分析： 小脑出血的主要原因是高血压、动脉硬化。 本例虽无高血压，但年龄较大，应考虑为动脉硬 化所致。患者虽有风湿性关节炎史，但与风湿有 关的脑出血是极少的。放本例的出血由风湿性脉 管炎引起的可能性不大。患者以往并无出血性疾 病的历史，亦无明显的凝血机制障碍，故凝血机 制低下引起出血的依据不足。 例 8 （八）诊断分析： 小脑出血占脑出血的0913，主要在 一侧小脑半球，可累及蚓部。起病常有头痛、眩 晕、呕吐，并有一侧小脑症状和体征，部分病人 有昏迷。按其临床表现有3种不同类型： 1.爆发型：突然昏迷，迅速死亡，往往得不到及时 的诊断和治疗，约占20。 2.进展型：突然起病，进行性加重，如不进行正确 的治疗，多在48h内死亡，约占50 。 3.良性型：症状较轻，常自行停止发展，只留下轻 度后遗症，约占30。 例 8 （八）诊断分析： 本例临床表现较轻，恢复较好，应属于良性 型。小脑出血因素引起脑疝而死亡，