急性骨髓炎课件

急性骨髓炎 第一节 化脓性骨髓炎 化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象 病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组 织 “骨髓炎”一词并不准确 炎症局限于骨髓部分很少见 细菌侵入骨组织的途径 血源性 身体其他部位的 化脓性病灶中的细菌经 血液循环播散到骨骼。 创伤性 开放性骨折发生 了感染或骨折手术后出 现了感染 蔓延性 临近软组织感染 直接蔓延至骨骼 以血源性最为严重和常 见 一 急性血源性骨髓炎 最常见于儿童期，约 发生于 岁之间 男多于女 胫骨和股骨发病率最 高，约占 病因 原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先 决条件 局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集 抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等 细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；溶血性链 球菌（最为严重） 诱因：局部外伤史 扩散途径 向外扩展： 直接进入髓腔： 骨膜下扩散：可形成 骨膜下脓肿 转归 包壳形成：可以包围部分或整个骨干。内有死 骨、脓液和炎性肉芽组织。通常有许多小孔， 称骨瘘孔 死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜 的血液供应，再加上骨的营养血管栓塞，发生 广泛的骨坏死。坏死的松质骨可被吸收，小的 皮质骨可经骨瘘孔排出，大的死骨非经手术摘 除不可。 骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前为急性 期（约在起病后周内），以后为慢性期，常 有数年甚至数十年不愈者 病理及临床 本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成 ，后期有新生骨，称为骨性包壳 大量的菌栓停滞于干骺端、阻塞小血管 ，发生骨坏死，并有充血，滲出与白细 胞浸润，加上形成的脓肿使骨髓腔内压 力增高临床上表现为患区疼痛，肢体 半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与被动 活动，红、肿情况不明显 病理及临床 小脓肿不断汇集形成大脓肿，骨内压力 不断增高，脓液沿哈佛管到骨膜下，将 骨膜掀起，形成骨膜下脓肿临床上表 现为局部红、肿、热、痛的感染症状更 加明显，肿胀表现为沿骨干及周围的均 匀性肿胀 病理及临床 若细菌毒力小，机体抵抗力大，则骨脓肿可局 限化，形成局限性骨脓肿（脓肿 ）。 当脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿此 时由于压力减轻，疼痛也随之减轻。但红、肿 、热症状并不减轻甚至加重。只有当脓液穿破 皮肤后，上述症状才会逐渐减轻，体温也逐渐 下降，病情进入慢性阶段 临床检查 白细胞计数增高：一般在10000以上，甚至高 达2万万，中性粒细胞可占90%以上 血培养可获致病菌，同时做药敏试验 分层穿刺：抽出物可作涂片及培养 线片表现：一般在发病后14天内，不显示骨 质破坏，用过抗生素的病例X线表现时间可以 延迟到一个月左右。高质量的线片可显示两 侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起。此后，可 见干骺端骨质疏松，并进而出现骨质吸收破坏 ，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴 临床检查 影，为骨膜下新生骨，被其包绕的骨质 则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通。 骨破坏的结果是有死骨形成，小的死骨 表现尾密度增高影，位于髓腔内，与周 围软组织完全游离。大的死骨可谓整段 骨坏死，密度增高而无骨小梁结构可见 。少数病例有病理性骨折。 临床检查 同位素扫描：可在发病后小 时见到异常，但无法定性，现临床有被 淘汰趋势 C T检查：可提前发现骨膜下脓肿 MRI检查：可以早期发现局限于骨内的 炎性病灶，并能观察病灶的范围，病灶 你炎性水肿的程度和有无脓肿的形成， 具有早期诊断价值。 女，14岁， 右腿红、肿 、热、痛两 月，X线片 示：右侧胫 骨中上段骨 质密度不均 匀性增高， 髓腔模糊， 局部一小囊 状低密度破 坏区，软组 织肿胀。 右侧股骨急性化脓 性骨髓炎伴病理性 骨折。患者 男性 9 岁，脓毒败血症后 ，右侧大腿肿胀疼 痛。X线片示：右股 骨中上段远端骨质 密度减低，骨皮质 变薄，局部骨质囊 性破坏，远端骨干 变细，局部骨皮质 不边续，周围软组 织密度不均匀。 化脓性脊柱炎 。腰椎正位X 线显示：腰4 、5椎间隙变 窄，相邻椎体 骨质破坏，边 缘椎体硬化 诊断与鉴别诊断 疾病诊断；病因诊断。 诊断宜早，X线表现迟，不能作为早期 诊断依据。应据病史体征其他辅助检查 早期作出诊断。 诊断 对于有下列表现均应考虑骨髓炎的可能： ，高热、畏寒等全身症状 ，长骨干骺断 疼痛剧烈而不愿意活动肢体 的，局部剧痛及明显压痛 ，白细胞计数明显增高 ，局部分层穿刺：具诊断价值 ，有条件的医院可行同位素扫描 ，MRI,血培养同样具有很大的价值 鉴别诊断 软组织炎症：鉴别的主要依据是：血源 性骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛 剧烈，而局部红、肿则较轻；蜂窝织炎 较早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏 感；骨髓炎常发生于干骺端，其周围都 有压痛 化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛 在关节部位，关节腔穿刺有脓液 鉴别诊断 急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多 为游走性、多发性关节炎，后者为累及 双侧并可有对称的病变 骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发热， 但起病不急骤，表面有曲张的血管，可 摸到肿块 治疗 血源性骨髓炎急性期的治疗包括个方面 ：及早正确使用抗生素，局部脓液引流， 患肢制动及加强全身抵抗力。 抗生素应用： a 发病五天内应用往往可以控制炎症。 b 若天无效，则应及时调整。体温正 常，全身症状消失后可适当减量在继续使 用星期 c致病菌常为溶血性金黄色葡萄球菌，要联 合应用抗生素早期局部切开引流术：早 期可减少毒素吸收，避免血管栓塞 治疗 早期局部切开引流术：早期可减少毒素 吸收，避免血管栓塞 局部辅助治疗：患肢太高及固定，可使 患肢休息，减轻疼痛，防止病理性骨折 全身支持疗法及对症治疗 化脓性脊椎炎 临床上分为两型：椎体化脓性脊椎炎； 椎间隙感染 椎体化脓性骨髓炎 致病菌 金黄色葡萄球菌常见 椎体化脓性骨髓炎传播途径有三：血液途径传 播；软组织感染直接侵犯；经淋巴引流蔓延至 椎体 本病多见于成人，多数局限于椎体，可形成椎 旁脓肿 起病常急骤，有畏寒、寒战、高热的毒血症状 ，腰背痛明显，难以活动， 线片一月后出现虫蚀样改变，及 可早期发现 椎体化脓性骨髓炎 治疗上必须使用足量有效抗生素，血培 养可以帮助检出致病菌和挑选合适抗生 素。 可石膏制动，以缓解疼痛，促进恢复 大型椎旁脓肿必须引流 椎间隙感染 致病菌：金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌常见 传播途径有两种：手术直接污染；经血液途径 播散 起病急骤，毒血症状明显，并有明