2014中文解读很精练很重点课件

GINA2014解读 仅供医学专业人士参考 审批号：125.210,022 有效期：2015/07/10 GINA2014 GINA 2014提纲的重大更新 GINA 2012GINA 2014 定义和综述 诊断和分类 药物治疗 管理和预防 健康系统实施指南 定义、描述及诊断 评估 治疗 加重及急性发作的管理 哮喘、COPD和ACOS的诊断 5岁及5岁以下儿童哮喘诊断和管理 哮喘的初级预防 健康系统实施哮喘管理策略 GINA2014 GINA 2014 更新的主要内容 GINA2014 GINA 2014提纲 GINA2014 哮喘的定义 GINA 2012 哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 很多细胞和细胞因子参与了这一过程 慢性炎症与气道高反应性相关，气道高反应性可导致反复喘息发作、 呼吸困难、胸闷和咳嗽（尤其是在夜间和凌晨） 这些症状表现通常广泛而多样化 肺内的气道梗阻通常是可逆的，可自发或通过治疗恢复 GINA 2014 哮喘是一种异质性疾病 通常表现为慢性气道炎症 根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊 这些症状可随时间变化，且强度也有所不同 可同时伴有呼气性气流受限 GINA2014 哮喘的最常见表型 GINA2014 哮喘的诊断流程 具有呼吸道症状的患者 是否是哮喘的典型症状？ 详细的病史/检查,病史/ 检查是否支持哮喘的诊断 ？ 其他诊断的进一步病史 和检测确诊为其他疾病？ 开展肺活量测定/PEF,结 果 是否支持哮喘的诊断？ 哮喘治疗其他疾病的治疗 重复另一项检测或安排 其他检测是否确诊为哮喘 ？ 考虑其他诊断的试验 或治疗,或转诊 采用ICS和按需SABA的 经验治疗观察疗效,1-3个 月内进行诊断性试验 临床急诊或其他 无法确认的诊断 是否 是 是 是 否 否 否 是 GINA2014 哮喘的诊断 呼吸道症状病史 喘息、气短、胸闷和咳嗽 不同文化背景和年龄的人描述可能有所不同 确诊的呼气性气流受限 肺功能变化很大和气流受限 支扩剂可逆性试验阳性 2周以上进行的每天两次PEF测试结果变化很大 4周抗炎治疗后肺功能显著改善 运动激发试验阳性 支气管激发试验阳性 不同随访期间肺功能变化很大 GINA2014 哮喘诊断的依据 病史和家族史 体检 呼气性气流受限的肺功能检测 其他检测 支气管激发试验 抗原检测 呼出气一氧化氮检测* *该检测在哮喘的诊断中并未作为有效的方法，也不能作为疑似哮喘患者是否 使用ICS治疗的依据 GINA2014 不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断 GINA2014 GINA 2014提纲 GINA2014 哮喘的评估 1 哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险） 评估过去4周的症状控制情况 识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素 在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后3-6个月时检测肺功能，并定期检测 2 评估治疗问题 记录患者现有的治疗级别 观察吸入器使用技术，评估依从性和副反应 核查患者是否写下了哮喘行动计划 询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标 3 并发症的评估 鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑 可导致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳 GINA2014 哮喘评估的具体方法 成人和青少年 简单的筛查工具：皇家内科医师学会三个问题工具、30秒哮喘测试 分类症状控制工具：基于共识的GINA症状控制工具 哮喘控制评分工具：哮喘控制调查问卷、哮喘控制测试 6-11岁儿童 哮喘控制评分工具：儿童哮喘控制测试、哮喘控制调查问卷 包括急性发作的儿童哮喘评分工具：儿童呼吸道和哮喘控制测试、 复合哮喘严重程度指数 GINA2014 GINA哮喘控制评估表 哮喘症状控制哮喘症状控制水平 在过去4周内，患者是否： 控制良好部分控制未控制 白天出现哮喘症状多于两次/周？ 均未出现出现1-2项出现3-4项 任何一次晚上因哮喘而醒来？ 需要使用缓解药物超过两次/周？ 任何一次因哮喘而活动受限？ GINA2014 GINA哮喘控制评估表 导致不良哮喘结局的危险因素 在诊断时评估危险因素，此后定期评估，尤其是出现急性发作的患者在治疗开始时和控制治疗3 -6个月后测定FEV1，以此记录患者的个人最佳肺功能，此后定期进行风险评估 急性发作可校正的潜在独立危险因素： 哮喘症状控制不佳；SABA使用过量；ICS使用不足 FEV1低；主要心理或社会经济问题；暴露于吸烟环境或过敏原 合并症；痰液或血嗜酸性粒细胞增多；怀孕 其他主要的独立危险因素： 因哮喘曾插管或入住ICU； 过去1年内急性发作超过1次 发生固定性气流受限的危险因素： 未使用ICS治疗 暴露于吸烟环境，有毒化学物质或职业环境 初始FEV1低，慢性黏膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒细胞增多 发生药物副反应的危险因素： 全身副反应：经常使用OCS；长期使用高剂量和/或强效ICS；同时服用P450抑制剂 局部副反应：高剂量或强效ICS；吸入技术掌握不佳 GINA2014 GINA 2014提纲 GINA2014 哮喘管理的长期目标 GINA 2012 达到并维持症状控制 维持正常活动水平，包括运动 维持肺功能尽可能接近正常水平 预防哮喘急性发作 避免哮喘治疗药物的不良反应 预防哮喘导致的死亡 GINA 2014 达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态 将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低 GINA2014 诊断 症状控制和风险因素 吸入技术&依从性 患者偏好 症状 急性发作 副反应 患者舒适度 肺功能 基于控制的哮喘管理策略 哮喘治疗药物 非药物治疗策略 治疗可变的危险因素 GINA2014 哮喘控制的分级治疗方案 第一级第二级第三级第四级第五级 优选控制 治疗方案 低剂量ICS低剂量 ICS/LABA 中/高剂量 ICS/LABA 考虑辅助 治疗 如抗IgE 其他 治疗方案 考虑低剂量 ICS治疗 白三烯受体 拮抗剂（ LTRA） 低剂量茶碱 中/高剂量 ICS低剂量 ICS+LTRA （或+茶碱 ） 高剂量 ICS+LTRA （或+茶碱 ） 加入低剂量 口服 糖皮质激素 缓解药物按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗 GINA2014 吸入型糖皮质激素的每日剂量 6-11岁儿童 药物低剂量（g）中剂量（g）高剂量（g） 二丙酸倍氯米松（CFC ） 100200200400400 二丙酸倍氯米松（HFA ） 50100100200200 布地奈德（DPI）100200200400400 布地奈德（雾化）250-500500-10001000 环索奈德8080160160 丙酸氟替卡松（DPI）100200200400400 丙酸氟替卡松（HFA）100200200500500 糠酸莫米松11022080012001200 GINA2014 第一级：按需缓解吸入治疗 GINA2014 第二级：低剂量控制药物加按需缓解药物 GINA2014 第三级：1-2种控制药物加按需缓解药物 与低剂量布地奈德加用孟鲁司特相比， 增加布地奈德至中剂量，治疗可更好地降低急性发作患者比例 P95%200次/min（0-3岁） 180次/min（4-5岁） 中心性紫绀不存在可能存在 喘息强度存在变化可能存在寂静胸 GINA2014 哮喘急性发作的初始家庭管理 通过雾化器或储雾罐给予吸入型SABA，并观察疗效 吸入型SABA 2喷，每隔20min给药1次，共3次 由家庭成员或护工开始吸入糖皮质激素治疗 高剂量ICS治疗持续10天以上，可在出现上呼吸道感染的最早症状 或发作时即开始治疗 GINA2014 5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理 治疗给药剂量和方式 氧疗通过面罩给氧，通常1L/min，维持氧饱和度在94-98% SABA第1小时内每20min给药1次，然后重新评估严重程度。如果症状 持续或复发，每小时多给2-3喷。住院后可在3-4h内给予10喷以上 ICS既往未使用ICS的儿童可使用低剂量ICS，每天2次，持续数周或 数月使用高剂量ICS（1600g/d，分4次给药，5-10天），可减少 OCS的需求 LTRA尚有争议 全身激素推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙1-2mg/kg/d或等效剂量， 2岁以下儿童最高剂量为20mg/d，2-5岁儿童最高剂量为30mg/d， 多数儿童3-5天疗程后可立即停药 或静脉给予甲强龙1mg/kg，第1天内每6h一次 间歇性高剂量布地奈德治疗 可有效控制儿童哮喘急性发作症状 一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究纳入55例1-3岁哮喘儿童，在出现上呼吸道感染 最初症状时即给予布地奈德治疗（400g，qid，3d，此后bid，7d，28例）或安慰剂治疗（27例）, 主要疗效指标为哮喘症状评分。 结果表明，布地奈德治疗组患儿哮喘症状评分显著低于安慰剂组（P=0.028）。 Svedmyr J, et al. Prophylactic intermittent treatment with inhaled corticosteroids of asthma exacerbations due to airway infections in toddlers. Acta Pdiatr, 1999, 88: 427. GINA2014 GINA 2014提纲 GINA2014 哮喘的初级预防建议 GINA2014 普米克令舒简明处方资料 API 【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量 为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。 对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮， 则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。 维持剂量: 维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。 GINA2014 普米克令舒简明处方资料 API 【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。 常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄 在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名） 接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用 布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者 和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、 病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。 在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率 超过安慰剂组的所有不良事件。 在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率 相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎 和头痛。 GINA2014 普米克令舒简明处方资料 API 【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎用。 服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、 倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。 由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量 的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下， 可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方 布地奈德混悬液时应考虑此信息。 由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的 任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能