超强隐球菌性脑膜炎课件

复习：脑脊液的产生和循环复习：脑脊液的产生和循环 脑脊液的产生：侧脑室的脉络丛，脑实 质和室管膜。 脑脊液的吸收部位：脑蛛网膜颗粒的微 小管系统，进入上矢状窦到达静脉系统 脑脊液的循环通路：始于侧脑室的室间 孔至第三脑室中脑导水管至第四脑室 正中孔、外侧孔蛛网膜下腔大脑 蛛网膜颗粒静脉窦（上矢状窦） 定位 l l 脑膜（脑膜炎）：脑膜（脑膜炎）：发热，头痛，脑膜刺激 症。 l l 脑实质（脑炎）：脑实质（脑炎）：发热，头痛，意识障碍 ，抽搐等 病程分类病程分类 l急性：病程不超过4 4周，如一些化脓性脑 膜炎（流脑），病毒性脑膜炎。 l慢性：脑膜刺激症状和体征持续超过4 4周 伴脑脊液WBC升高。常见结核性，真菌 性脑膜炎。 CNSCNS疾病时疾病时CSFCSF生化变化的原因生化变化的原因 l糖：化脑时因大量的细菌分解Glu，脑脊液糖含量显著 减少或缺如；结脑也可减少但不如化脑明显；其他 CNS疾病多无变化。 l氯化物：脑血，受血清氯含量、血脑屏障及脑脊液中 蛋白质的影响。结脑明显减少；化脑也减少不如结脑 明显；其他CNS疾病多无变化。 l蛋白质 ：因血脑屏障被破坏，化脑时显著增加 （？）；结脑中度增加；病脑轻度增加。 隐球菌性脑膜炎 l中枢神经系统 深部真菌病 l新型隐球菌 l脑膜 l脑实质 流行病学 l新型隐球菌：广泛分布于自然界中；老鸡窝土 和干燥鸽粪是主要传染源。 l圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形 成菌丝和孢子；出芽生殖。 l分A、B、C、D四个血清型： l条件致病真菌 l对免疫功能低下者致病：白血病、恶性肿瘤、 艾滋病、SLE、DM、肾衰等基础上，长期广 谱抗生素、激素、免疫抑制剂者。 新型隐球菌对中枢神经具有亲和力 ？ 机理： 不明。可能和脑脊液中有隐球菌所需要的天 门冬酰胺、肌酸内酰胺等刺激真菌生长的营 养因子有关。 隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病 变轻微，常无临床症状，但有20%以上的病 例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球 菌性脑膜炎的发生。 病理 l颅底软脑膜，脑膜变厚，蛛网膜下腔含 有粘稠的渗出物及局限性肉芽肿形成， 后者由巨噬细胞、组织细胞、淋巴样细 胞及纤维母细胞所组成。隐球菌尚可沿 血管周围鞘膜侵入附近皮质或深部脑实 质，引起脑干的血管炎，导致局部脑组 织缺血或软化。 发病率 l本病占未明热总数的0.7%，占感染性疾病的 1.2%。 l在隐球菌病中，新型隐球菌脑膜炎占4095% 。在真菌性脑膜炎中最多的一种。 l男女之比2：1，50%起病缓慢，40%呈亚急性 起病，10%急性起病。呈亚急性或急性起病者 ，病前可有上呼吸道感染症状。75%见于平素 健康者。 临床症状 l发热：80%。3840，持续不规则热 l头痛：颞部、前额部或眶后轻度间歇性，渐 进性。80%伴和饮食无关的呕吐。 l意识障碍：45%。谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷； 抽搐、癫痫等。 l脑膜刺激征：95%有颈项强直、Keming征和 Brudzinski征阳性。 l颅神经损害：35%。视神经损害为主，外展、 动眼、面神经、听神经、舌下神经等。 实验室检查 脑脊液： 透明或微混，压力，200400mmH2O WBC：20500，最高5500，单核为主。 葡萄糖：1.11.96mmol/L，最低0。 蛋白质：0.453.5g/L 氯化物：85102mmol/l 病原体：直接涂片法（墨汁涂片法）：出芽的酵母菌 直接涂片MGG： 培养： 免疫学检查：乳胶凝集试验，效价1：32或治疗后仍1 ：8者，提示预后不良。敏感性和特异性3040%。 鉴别诊断 病名隐球菌性脑膜炎结核性脑膜 炎 脑肿瘤 起病缓慢，可亚急性多亚急性慢性 发热早不明显后不规 则 较早出现发 热 多无发热 颅神经视N、乳头水肿外展N，结 节 外展神经 脑脊液C 轻中，200多 见 中度200-500 正常，轻 糖明显2040正常 蛋白轻中度明显稍高P-C分 离 氯化物减低减低正常 涂片新型隐球菌结核杆菌无 乳胶抗 原 阳性阴性 CT脑电 图 ，弥漫异常，弥漫定位，特殊 治疗 l以两性霉素B与5-氟胞嘧啶为主，或其它抗真菌药物 （咪唑类）联合治疗。 l两性霉素B：细胞膜甾醇，菌体溶解。 用法：0.512358101525mg+5%GS 500ml避光静滴，持续6h以上。根据发热寒战的时 间加用非甾体类消炎药或激素。总量34g，疗程 3个月以上。 副作用：即刻反应心肌损害肝功能损害肾功 能损害血液系统电解质静脉炎 下列情况：隐球菌性脑膜炎 l1.起病缓慢，长期发热，渐进性颅内压增高， 视乳头水肿、视力障碍或精神症状 l2.急性或亚急性起病，不规则热，颅内压增高 ，脱水疗效不明显。 l3.发热，进行性头痛加重，伴视物模糊或复试 l4.结脑，抗结核治疗无效或反复者 l饲鸽子者，出现脑膜炎体征 l5.颅内压明显增高，蛋白比细胞数增高明显， 分离现象；糖明显减少 各种脑膜炎的脑脊液特点各种脑膜炎的脑脊液特点 脑膜征 压力 外观凝固 细胞数 主要细胞蛋白质 糖 氯化物 病原体 正常 70180水样透明 08 淋巴20404580 700600 化脑 + 达300 脓样混浊 +膜样凝块5002万N多核100500更高 细菌+ 结脑+ 毛玻或透明 +蛛网膜状200500淋巴 100200更高 培养接种+