医药卫生细菌耐药与抗菌药物的合理应用课件

张莉蓉 郑州大学基础医学院 细菌耐药 与抗菌药合理应用 药物种类 作用机理 抗菌活力 -内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂 糖肽类 中期合成 同上 磷霉素类 早期合成 同上 氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂 大环内酯类 同上 快效抑菌剂 四环素类 同上 快效抑菌剂 林可霉素类 同上 快效抑菌剂 氯霉素类 同上 广谱抑菌剂 恶唑烷酮类（oxazolidinine） 同上 窄谱 低抑高杀 链阳菌素类（Streptogramins) 同上 窄谱 低抑高杀 利福霉素类 抑制细菌RNA合成 静止期杀菌剂 喹诺酮类 抑制细菌DNA合成 静止期杀菌剂 磺胺类 抑制细菌叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂 抗菌药物种类及其作用机理 抗菌药物作用机制 叶酸 内酰胺类,万古霉素 氨基糖苷类 四环素 红霉素 氯霉素 克林霉素 多粘菌素 喹诺酮类 利福霉素类 磺胺类 1 6 4 3 5 2 DNA RNA 核糖体 -内酰胺类（内酰胺类（-lactam-lactam）抗生素）抗生素 青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类 青霉素类青霉素类 青霉素G 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 半合成广谱青霉素 复合青霉素 一种半合成广谱青霉素加上 一种半合成耐酶青霉素 阿莫西林250mg+双氯西林 125mg 半合成广谱青霉素加上一种 -内酰胺酶抑制剂 青霉素G的抗菌谱与适应症 抗菌谱 适应症 葡萄球菌疮、痈、疖子、败血症等 链球菌 猩红热、中耳炎、扁桃体炎等 肺炎球菌肺炎 脑膜炎球菌脑膜炎 淋球菌淋病 白喉杆菌白喉 破伤风杆菌破伤风 炭疽杆菌炭疽 坏疽杆菌气性坏疽 螺旋体梅毒、回归热、钩端螺旋体病 放线菌放线菌病 耐酸青霉素 青霉素V (penicillin V) Gram positive (S.pneumoniae, enterococcus) 耐酶青霉素类 苯唑西林 (oxacillin) 氯唑西林 (cloxacillin) 双氯西林 (dicloxacillin) S. aureus 广谱青霉素 氨苄西林 (ampicillin) 阿莫西林 (amoxicillin) 匹氨西林 (pivampicillin) 抗铜绿假单 胞菌广谱青 霉素类 羧苄西林 (carbenicillin ) 哌拉西林 (piperacillin) 呋苄西林 (furbenicillin ) 阿洛西林 (azlocillin) 美洛西林 (mezlocillin) P. aeruginosa, other GNRs Clearance: predominantly renal 头孢菌素类抗生素 第一代： 注射用： 头孢噻吩（cefalothin） 头孢唑啉（cefazolin） 头孢硫脒 （cefathiamidine） 头孢替唑 （Ceftezole ） 口服： 头孢氨苄（cefalexin） 头孢羟氨苄（cefadroxil） 注射和口服用： 头孢拉定（cefradine） (S. aureus, Streptococci) 第二代： 注射用： 头孢呋辛（cefuroxime） 头孢孟多（cefamandole） 头孢替安（cefotiam） 头孢尼西（cefonicid） 头孢雷特（ceforanide） 口服： 头孢呋辛酯（cefuroxime axetil） 头孢克洛（cefaclor） (H. influenzae, Moraxella) 头孢菌素类抗生素 第三代（注射用）： (CSF penetration, iv) 头孢噻肟（cefotaxime） 头孢唑肟（ceftizoxime） (GNRs, not P. aeruginosa) 头孢曲松（ceftriaxone） (Streptococci, GNR) 头孢地秦（cefodizime） 头孢他定（ceftazidime） (P. aeruginosa, GNRs) 头孢哌酮（cefoperazone） 头孢匹胺（cefpiramide） 头孢甲肟（cefmenoxime） 头孢磺啶（cefsulodine） 口服： 头孢克肟（cefixime） 头孢特仑酯（ceferam pivoxil） 头孢他美酯（cefetamet pivoxil） 头孢布烯（ceftibuten） 头孢地尼（cefdinir） 头孢泊肟酯（cefpodoxime pivoxil） 第四代（iv nosocomial infections) 头孢匹罗（cefpirome） 头孢吡肟（cefepime） 头孢利定（cefelidin） (GNR, P. aeruginosa, S. aureus) 其他-内酰胺类抗生素 碳青霉烯类 亚胺培南 (imipenem) 美罗培南 (meropenem) 帕尼培南 (panipenem) (Very broad spectrum) 头霉素类 头孢西丁 (cefoxitin) 头孢美唑 (cefmetazole) 头孢替坦 (cefotetan) 头孢拉宗 (cefbuperazone) 头孢米诺 (cefminox) 氧头孢烯类 拉氧头孢 (latamoxef) 氟氧头孢 (flomoxef) 单环-内酰胺类 氨曲南 (aztreonam) 卡芦莫南 (carumonam) (Gram negative only) -lactams-lactamase inhibitor combinations 阿莫西林-克拉维酸 哌拉西林-他佐巴坦 其它-内酰胺类抗生素(一) 头霉素类 抗需氧菌作用与头孢 菌素类似 对厌氧菌作用强 适用于需氧、厌氧的 混合感染，如盆腔、腹 腔、妇科感染 常用品种：头孢西丁、 头孢美唑、头孢米诺 碳青霉烯类 抗菌谱最广，抗菌作用 最强 对嗜麦芽窄食单胞菌及 洋葱假单胞菌作用差 常用品种：亚胺培南、美 洛培南。美洛培南中枢神 经系统不良反应少见。 其它-内酰胺类抗生素(二) 单环-内酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效， 对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君 刻单） 氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢 头孢菌素类抗生素的基本特点 第一代 第二代 第三代 第四代 大多数G+ G-， 如葡萄、肺炎 、链、淋球菌 等；大肠、变 形、肺炎等G- 菌感染有效； 绿脓杆菌等感 染疗效差。 对G作用大于一代 ；对-内酰胺酶 稳定性大于一代； 对G+菌小于一代； 适用于大肠、变形 、厌氧菌，肾功能 不良、青霉素过敏 者感染。 对G抗均谱大于一 、二代；对G作用 大于一、二代；对 -内酰胺酶稳定性 大于一、二代；对 G+菌小于一、二代 ；胆汁，脑脊液中 浓度高。主要用于 绿脓、拟杆菌等G 菌感染。 对G+ G-厌氧菌抗菌谱大 于三代；对G+ G-厌氧菌 抗作用大于三代；对- 内酰胺酶稳定性大于三 代；iv、im均有较高血 浓度；主要用于MRSA、 肺炎球菌、阴沟杆菌、 绿脓杆菌等感染。 头孢菌素类抗生素的不良反应 1. 过敏反应 2. 胃肠道反应 3. 低凝血酶原血症 头孢哌酮、拉氧头孢 4. 戒酒硫样反应 头孢哌酮、拉氧头孢、头孢唑肟 大环内酯类抗生素 红霉素（红霉素（erythromycinerythromycin） 克拉霉素（克拉霉素（clarithromycinclarithromycin） 阿奇霉素（阿奇霉素（azithromycinazithromycin） 罗红霉素（罗红霉素（dirithromycindirithromycin） 大环内酯类的特性 蛋白质合成抑制剂蛋白质合成抑制剂 ( (细菌核糖体细菌核糖体50S50S亚基亚基) ) 细胞内浓度高细胞内浓度高 ( (阿奇霉素阿奇霉素 克拉霉素克拉霉素 红霉素红霉素) ) 阿奇霉素和克拉霉素与红霉素不同阿奇霉素和克拉霉素与红霉素不同: : 广谱抗菌活性广谱抗菌活性 血清半衰期较长血清半衰期较长 胃肠道耐受性较好胃肠道耐受性较好 药物相互作用较少药物相互作用较少 ( (阿奇霉素阿奇霉素) ) 氟喹诺酮类抗菌药物 氧氟沙星氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星 培氟沙星培氟沙星 洛美沙星洛美沙星 氟罗沙星氟罗沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 四代：莫西沙星 加替沙星：人工合成的四代，可用于万古 无效的MRSA。 对G+，G-菌均有较强的作用， 对厌氧菌也有一定的作用。 氨基糖苷类抗生素 抗肠杆菌科抗肠杆菌科, , 假单胞菌假单胞菌 庆大霉素庆大霉素 奈替米星奈替米星, , 依替米星，阿米卡星依替米星，阿米卡星 妥布霉素妥布霉素 (esp (esp P.P. aeruginosaaeruginosa) ) 抗分支杆菌抗分支杆菌 链霉素链霉素, , 阿米卡星阿米卡星, , 卡那霉素卡那霉素 抗肠球菌抗肠球菌 (with ampicillin)(with ampicillin) 庆大霉素庆大霉素 抗原生动物抗原生动物 ( (阿米巴病阿米巴病, ,隐孢子虫病) ) 巴龙霉素巴龙霉素 抗淋球菌抗淋球菌 大观霉素大观霉素 氨基糖苷类的不良反应 肾毒性 耳毒性 风险因素: 年龄, 遗传因素 耳蜗听神经损害 链霉素; 庆大霉素妥布霉素阿米卡星 前庭神经损害 (老年人多见) 神经肌肉阻断 抑制突触前膜Ach的释放 少见, 减慢滴注速度可预防 其它抗菌药物 磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细 胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很 少引起过敏。 万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，尤 其对MRSA、MRSE。对G-菌无效。注意滴注速度 ，滴速过快可引起红人综合症。 替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27 -37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。 “The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under- dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.“ In 1929 Fleming said: 抗菌药物过度使用导致 卫生资源浪费 细菌耐药性增加 医院感染问题严重 一、细菌耐药性 F细菌耐药性（bacterial resistance） 是指细菌对抗生素不敏感的现象，产生原因是细菌 在自身生存过程中的一种生物进化与自我保护的特 性。 明显加重医药费用负担， 甚至出现了无药可用的细菌感染! 据报道：1980-2002年， 脓毒血症的死亡率增加83% 医院内耐药菌株的变迁 19201920 197019701960196020002000 链球菌链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 阴性杆菌阴性杆菌 MRCNSMRCNS MRSAMRSA VREVRE 念珠菌属念珠菌属 AmpCAmpC 19901990 耐药G+菌的历史和现状 1941年临床医生用青霉素治疗葡萄球菌感染时，所有菌 株对青霉素均敏感，但到40年代末耐青霉素的葡萄球菌已 占60； 甲氧西林于1959年面世，至1960年，欧洲已爆发多起 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）引起的院内感染； 我国直至1993年才在北京协和医院细菌室分离出第一 株MRSA。 附：葡萄球菌耐药史 青霉素耐药甲氧西林耐药（MRSA)糖肽类耐药(耐 万古）恶唑烷酮耐药（目前还未发现） 2006-2007年度 卫生部全国细菌耐药监测结果 金葡、表葡和溶葡菌对不同药物的耐药率（R） 我国细菌耐药趋势 我国金黄色葡萄球菌耐药变迁图 我国细菌耐药趋势 “Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility” 4 month old with S. aureus sternal wound infection Vancomycin therapy unsuccessful after 6 weeks S. aureus MIC to Vancomycin= 8 g/ml J Antimicrob Chemother, 1997 常见耐药G+菌介绍 1、MRSA： 往往引起重症肺炎、脓毒血症等，治疗上一定要做到 早期确诊、早期干预应用有效药物。 目前对MRSA有效的药物有万古、替考拉宁、利奈唑胺等 2、MRSE： 在皮肤科和有深静脉置管、插管病史的患者较多见， 在诊断由MRSE引起的败血症时，最重要的问题是在采血标 本时注意皮肤彻底消毒。最好取两个部位的标本。 目前的药物有万古、利奈唑胺等 常见耐药G+菌介绍 3、肺炎链球菌： 是CAP最重要的致病菌，危害很大。尤其在老年 人患流感继发耐药肺炎链球菌感染后，往往发展为 重症肺炎。 成人CAP中，耐药链球菌比例占3040%左右 ，耐药程度不高，大剂量的青霉素仍然有效。 疗效不佳时可以选择第三代头孢及喹诺酮等， 有时也需要加用万古霉素和一些新的抗G+菌的药， 如利奈唑胺等。 社区获得性肺炎获得性肺炎患者的细菌学 0 0 5 5 10101515202025253030 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 病毒病毒 肺炎支原体肺炎支原体 军团菌属军团菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 革兰阴性菌革兰阴性菌 鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体 伯奈德衣原体伯奈德衣原体 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 其它其它 Woodhead MA, 1998 资料来源于10个国家26个前瞻性 研究 (5961 例) 青霉素中介 青霉素耐药 耐药率（%） N=214N=564N=410 中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势 *王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160 中国中国5 5家医院阿奇霉素对肺炎链球菌家医院阿奇霉素对肺炎链球菌MICMIC值分布值分布 MIC (ug/ml) *王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160 75%75%以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（MICMIC 128 ug/ml)128 ug/ml) I SR N=410N=410 耐药率（%） 常见耐药G+菌介绍 4、肠球菌： 一半左右的粪肠球菌对青霉素、氨苄西林敏 感。粪肠球菌如果对青霉素敏感，用万古的疗效 反倒不如青霉素。 屎肠球菌耐药率比较高，往往表现为多药耐 药。目前的药物有万古、利奈唑胺等。 Percent Nosocomial Vancomycin Resistance among Enterococci 粪肠球菌(blue)和屎肠球菌(pink)对不同药物的耐药率（R） 我国细菌耐药趋势 耐药G-菌的历史和现状 l 具有抗G-菌活性的青霉素类最早在1963年推 向市场。临床上很快出现由质粒介导的- 内酰胺酶耐青霉素菌。 l 20世纪60、70年代发生了编码氨基糖苷类 和耐甲氧苄啶的质粒传播，导致针对G-菌的 青霉素类、氨基糖苷类和磺胺类被耐药。 l 这种情况促进了喹诺酮类和头孢菌素类的 开发。 抗菌药应用与耐药发展 抗生素发现年代临床应用耐药发生 青霉素194019431940（MRSA 1965） 链霉素194419471947 四环素194819521956 红霉素195219551956 万古霉素195619721987 庆大霉素196319671970 20世纪80年代头孢菌素的结构改造（第3代头 孢菌素），使针对G-菌的治疗获得了突破。 但头孢菌素的广泛使用也筛选出了耐药性。 这种耐药性包括随着第3代头孢菌素的使用而 出现的高产AmpC内酰胺酶和超广谱内酰胺 酶（ESBL）。 抗菌药应用与耐药发展 日益增长的ESBL和喹诺酮耐药性推动了碳青霉烯 类抗生素的使用。 接下来的问题是：这类药物对耐药生态学将会产 生什么影响呢？ 当前,产碳青霉烯酶的肠杆菌存在地域性和罕见 性。 我国大肠埃希菌耐药变迁图 我国细菌耐药趋势 20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率(%) 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药耐药率 耐药率(%) 我国细菌耐药趋势 我国铜绿假单胞菌耐药变迁图 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药耐药率 耐药率(%) 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药耐药率 耐药率(%) 治疗 本院、本病区情况如何？ 国内外耐药菌流行趋势要了解 本院、本病区耐药菌的流行现状更重要！ 基因水平 蛋白质水平 细胞水平 染色体DNA改变 作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降 耐药 基因 主动外排 Tn 生物膜形成 质粒 灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶 AmpC酶 二、细菌耐药性发生机理 个别细菌耐药 xx 耐药菌为主 抗生素暴露 xx xx xx xx xx 抗生素对耐药菌的选择 细菌耐药性来源 l固有耐药基因：突变 抗菌药物选择压力 Antibiotics selective pressure l获得性耐药基因： 接合- 质粒传播 转化- 自动吸收DNAr 转导- 噬菌体传播 青霉素结合蛋白 1、细菌产生灭活酶 : 内酰胺酶 CH-COOH R-C-NH-CH-CH = O C S CH3 CH3 CN CH-COOH R-C-NH-CH CH = O C S CH3 CH3 O=CN H OH 细菌耐药机制 蛋白水平 青霉素结合蛋白 青霉素 青霉素结合蛋白 Drug 2.细菌改变靶位的结构 Drug 金黄色葡萄球菌产生新的PBP2a 20世纪50年代发生 了席卷全球的耐甲 氧西林金黄色葡萄 球菌的感染，有 5 000万人被感染， 死亡达50多万人 青霉素结合蛋白2a 金葡菌改变靶蛋白结构，生成耐万古霉素靶蛋白 万古霉素 万古霉素 * 细胞外膜、细胞壁 细胞膜 OprD2 3.3.细菌细胞膜对药物通透性降低：细菌细胞膜对药物通透性降低： 绿脓、肺克的细菌外膜存在对不同药物的特异性通道。绿脓、肺克的细菌外膜存在对不同药物的特异性通道。 通道缺失或低表达会导致膜通透性减低。通道缺失或低表达会导致膜通透性减低。 Drug Drug 喹诺酮 大环内酯类 亚胺培南 喹诺酮 大环内酯类 亚胺培南 外排泵 排出通道 (OprM) 外 膜 外周胞质 细胞质膜 外排泵 (Mex B) 膜孔蛋白 Drug 4.增强药物外排 细菌多重耐药的重要机制 耐药性特点 多重耐药（Multi-drug resistance，MDR） 对不同作用机制的抗菌药物同时耐药 如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药 交叉耐药（Cross resistance） 对作用机制相同的各品种药物同时耐药 如：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类 美国动物用抗生素 目的牛猪家禽鱼类 治疗 感染 Amoxicillin Cephapirin Erythromycin Gentamycin Novobiocin Penicillin Sulfonamides Tilmicosin tylosin Amoxicillin Ampicillin chlortetracyclin Erythromycin Gentamycin lincomycinn Sulfonamides Tilmicosin tylosin Erythromycin fluoroquinolon Gentamycin neomycin Penicillin Spectinomycin Tetracycline Tilmicosin tylosin Ormetoprim Sulfadimethoxime oxytetracycline 促生长/ 添加 Ampicillin Bacitracin Chlortetrecycline lasalocid Monensin oxytetracycline Arsenilic acid Bacitracin Bambermycin Chlortetracycline Penicillin Tiamulin Tylosin virginiamycin Bacitracin Bambermycin Chlortetracycline Penicillin Tylosin virginiamycin Ormetoprim Sulfadimethoxime oxytetracycline Antibiotic Resistance A Global Health Problem In 1998, 2,500 tons of antibiotics were produced in the U.S. About half was used in humans and most of the remainder was used in farm animals. Since most antibiotics are relatively stable, they likely have a long half-life in the environment, where they can promote resistance. Some nosocomial pathogens are virtually untreatable due to antibiotic resistance: “The Post Antibiotic Era”. 耐药出现 抗菌药物滥用 使 用 怪圈 抗菌药物应用与耐药 新抗菌药物 Post-antibacterial Era 抗菌药物对耐药菌的选择作用 药物种类和选择的病原体 第三代头孢菌素 耐万古霉素的肠球菌(VRE) 产超广谱-内酰胺酶的克雷白菌 耐-内酰胺类的不动杆菌 艰难梭状芽孢杆菌 喹诺酮类 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌 引自 Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S345. 共选择机制 对对X敏感 (MIC MIC（TMIC） TimeMIC 40%50%（一般可达到满意杀菌效果） TMIC 60%70%（能达到很满意杀菌效果） 血药浓度高于MIC的时间即应达到给药间隙时间的40- 50% （2）浓度依赖性抗菌药物： 包括喹诺酮类，氨基糖苷类， 四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 判定本类药物能否达到满意疗效的指证为： PK/PD：AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUIC 12.5 Peak/MIC 10-12.5 AUC: 曲线下面积 (PK参数) Peak: 血药峰浓度 (PK参数) MIC: 最低抑菌浓度 (PD参数) 抗生素PK/PD参数 T(h) Con. Cmax/MIC AUC/MIC MIC TMIC 不同药物不同浓度杀菌曲线 Time（h） LogCFU Tobramycin 妥布霉素 Ciprofloxacin 环丙沙星 Ticarcillin 替卡西林 氨基糖苷类： 具有抗生素后效应，推荐每天一次给药，以 提高血药峰值浓度。 喹诺酮类 ： 则应适当提高给药剂量，严重感染应用400mg 静脉滴注q12h,疗效更确切、更安全。 抗菌药选择时需考虑的因素 药物 感染部位浓度 对细菌MIC 结果 微生物学 抗菌机制 抗菌谱 耐药性 药代动力学 吸收、分布 、代谢、排泄 给药方案 药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效 临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 时效 价格 感染流行病学 细菌感染常见致病菌 革兰阴性（G ）菌 革兰阳性（G ）菌 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 铜绿假单胞菌 溶血性链球菌 不动杆菌属 肠球菌 常见高度耐药菌 金黄色葡萄球菌结核杆菌 铜绿假单胞菌不动杆菌 四、常见高度耐药菌的治疗 肺炎链球菌 1.青霉素类 全球范围内，青霉素耐药肺炎链球菌（ PRSP）的检出率呈显著的地域性差异； 我国肺炎链球菌绝大多数属于低度耐药菌 株； 青霉素或氨苄西林等-内酰胺类抗生素仍 可作为我国CAP治疗的一线药物。 青霉素中介 青霉素耐药 耐药率（%） N=214N=564N=410 中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势 *王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160 2.大环内酯类 对大环内酯类抗生素的高耐药率是我国肺炎 链球菌有别于他国的另一个重要耐药特性。 据中国细菌耐药检测研究组2003监测：耐药 率73.3，其主要机制为靶位改变及主动外排系 统。 曾有学者提出，克拉霉素、阿奇霉素等新型 大环内酯类抗生素组织分布好，感染局部浓度高 ，但疗效如何，有待探讨。 PRSP高度耐药菌株所致感染的治疗首选万古霉素 中国中国5 5家医院阿奇霉素对肺炎链球菌家医院阿奇霉素对肺炎链球菌MICMIC值分布值分布 MIC (ug/ml) *王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160 75%75%以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（MICMIC 128 ug/ml)128 ug/ml) I SR N=410N=410 耐药率（%） 肺炎链球菌经验治疗 青霉素敏感株(MIC0.1mg/L) 大剂量青霉素或氨苄西林 低度耐药或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L) 头孢曲松或头孢噻肟 不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（ 1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林） 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效 新氟喹诺酮类亦具良好作用 高度耐药株(MIC2mg/L) 万古霉素利福平或新氟喹诺酮类 新氟喹诺酮类体外有效 (二)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) MRSA对氯霉素类、氟喹诺酮类、大环内酯类、 氨基糖苷类、四环素类及磺胺类等均有较高的耐 药率。 对它的治疗主要应用万古霉素、去甲万古霉 素和替考拉宁。 金葡、表葡和溶葡菌对不同药物的耐药率（R） 我国细菌耐药趋势 (三) 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(VRSA） 2002年出现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌 目前13株以上耐药株。 耐药机制复杂 治疗: 利奈唑胺或链阳霉素 (四) 耐万古霉素的肠球菌(VRE) 肠球菌感染主要是粪肠球菌(80%)和屎肠球菌(20%)。 耐药机制是由于存在耐药基因VanA,VanB,VanC等 目前尚无有效的治疗药物。 VanA型： 1.高剂量氨苄西林(氨苄西林/舒巴坦)+庆大霉素; 2.环丙沙星+磷霉素钠+庆大霉素; 3.克林沙星; 4.链阳霉素对屎肠球菌有强大作用,对粪肠球菌差。 VanB,VanC型：替考拉宁或加庆大霉素。 粪肠球菌(blue)和屎肠球菌(pink)对不同药物的耐药率（R） 我国细菌耐药趋势 (五)产超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 的 革兰阴性菌 常见产ESBLs细菌为肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、 枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌等。 产ESBLs细菌治疗 1. 首选碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南、帕尼培南、 比阿培南), 严重者联合阿米卡星。 2. 次选-内酰胺酶抑制剂复合物(头孢哌酮/舒巴坦、哌 拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等)，联合阿米 卡星或环丙沙星。 3. 还可酌选头霉素类(头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦)、 氧头孢稀类(拉氧头孢)。 我国细菌耐药趋势 我国铜绿假单胞菌耐药变迁图 产AmpC类诱导酶的革兰阴性菌 产AmpC 类诱导酶细菌治疗 1. 首选亚胺培南（泰能） 2. 次选四代头孢（头孢吡肟） 以上两类均可联合阿米卡星或环丙沙星 预防应用抗菌药应注意的原则 1. 伤风感冒若无继发细菌感染指征，不应预防使用 抗生素； 2. 除病人存在高危因素且继发感染对病人有严重影响 甚至危及生命，一般慢性感染病人不采取预防应 用抗生素的措施； 3 原则上广谱强效抗生素及