房颤卒中危险分层 心房颤动抗凝治疗实践课件

心房颤动抗凝治疗实践 董建增 北京安贞医院心内科 房颤卒中危险分层 JAMA 2003; 290:1049- 1056 脑卒中危险分层(五年) Framingham Heart Study 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke 卒中危险分层 (1年) CHADS 2 计分 Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 1 1 1 1 2 危险因素 记分 CHADS 2 计分 年卒中率(%) CHADS2 1 华发林 AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+ ACC/AHA/ESC房颤指南(2006) 抗血栓 高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工机械瓣 中危因素： 75岁、高血压、心衰、LVEF35%或FS1个中危因素： 华法林（INR23，机械瓣2.5） 妊娠、肥厚心、未控制甲亢： 华法林（INR23） 传统危险因素的局限性 -“低危定义”的相对性 l113例房颤患者的病例资料，年龄2.5 l年龄 75或有血栓栓塞中危因素， 考虑出血风险INR 1.6-2.5亦可 lINR 2.0-3.0仍有血栓栓塞，INR 调整为3.0-3.5 华法林发生“缺血性卒中”时的INR 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 PT比值 ISI 2.4 4.0 3.0 2.0 1.0 INR 指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围 AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF 华法林发生“出血性卒中”时的INR 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 PT比值 ISI 2.4 4.0 3.0 2.0 1.0 INR AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF 指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围 日本房颤卒中二级预防试验 Stroke 2000;31:817-21 严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血 ICH 风险亚裔是白人的4.06倍 亚裔应用华法林颅内出血风险增加 Shen. JACC.2007:309 Thromboembolic events in Warfarin Combined Endpoint Occurrence (%) 0 2.0 1.5 1.0 0.5 2.5 3.0 INR 0 1.0-1.43.0 N=15N=4 There were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in INR 2)治疗平均4周(4 9周)后9例血栓消失（81.8） CHEST 1999;115:140143 2006.04月 华发林3mg/天，INR 23 2006.10月华发林3.75mg/天，INR 3.5 病例INR达标的相对性 45M PAF9年,CAF 7月 2005年7月MVR LA46mm, LVED55mm EF 50% l54M l阵发房颤5年，持续性房颤1年 l无高血压、糖尿病、卒中 l2002年准备房颤导管消融时TEE发现LAA血栓 l华法林3.75-4.75mg/d，INR多在2-3之间 病例 2002年8月 2005/11 （TA消失） 华法林3.75mg/d INR 3.06 2006/2/09(春节 ) INR为4.09 华法林3mg/d 此后未化验INR 2006/8 LAA血栓 (1615) INR 1.02 Hamer A, et al. Circulation 1982;65:1025-9 华发林胺碘酮 Hamer A, et al. Circulation 1982;65:1025-9 PT增加1/3-1/2，华发林应减量1/3-1/2 华发林胺碘酮 INR值升高速度的意义 -高敏人群的识别 华法林起始INR升高规律 杜昕，安贞医院房颤中心 华发林3mg QN 华发林5mg QN 天 病例 l男性79岁，体检时发现房颤 l第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mg QN， 并告之3天后查INR l该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3 l患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到 INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每 月复查一次INR l半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内 出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡 升高速度反应敏感性，达标指稳定在目标值，而不是到达 “抗凝抗血小板”联合问题 抗血小板抗凝？ 抗血小板药物华发林 - 增加出血并发症率 lFFAACS (French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) l有卒中史、65岁的房颤患者157例 l华法林（INR2.02.6）安慰剂 VS. 华法林（INR2.02.6）阿司匹林100mg/d l严重出血并发症的发生率 华法林阿司匹林组：13.1% 华法林组：1.2% l研究仅进行了0.84年提前结束 Thrapie 2000;55:681-9 复合抗血小板治疗 （Dual Antiplatelet Therapy, DAT） 阿斯匹林氯吡格雷 (ACTIVEW ) l入选 6706例至少有一项卒中危险因素的房颤患者 (=75岁高血压卒中史TIA外周栓塞LVEF65岁、卒中史、胃肠道出血史、严重合并症（近期 MI、肾衰、严重贫血）、房颤 48月累计严重出血率：2%（低危）、17%（中危）、 63%（高危） 复律有关的抗凝 房颤（48）复律的抗凝治疗 传统抗凝 l至少需要前三后四，且INR 2.0-3.0 l电复律前后 未抗凝者栓塞发生率为5.3； 抗凝组降低至0.8 TEE 指导下复律 l无血栓 复律开始前，静脉普通肝素 (APTT 1.5-2.0倍)，用至华 法林达标(INR 2.0-3.0) 停止肝素; 复律后继续应用华法林至少4周 l 有血栓：抗凝周后TEE血栓溶解 TEE VS 前后抗凝 卒中率0.81% VS. 0.50% Klein AL, et al. Use of TEE to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:141120. 复律前应用华法林 有效抗凝 栓塞率% 栓塞率 Gallagher.JACC.2002;926 复律时INR 病例（51F，北京郊县市） ON“前3后 4” 2005年 诊断为“HCM”（室间隔16mm） 2006年10月 首次AF持续至48小时就诊，急诊静脉用可达龙支，5小时后转窦性心律 复律后次日住我科待行房颤导管消融术 住院次日脑梗塞，并且经胸超声发现还有左房血栓，CT有梗塞灶，并且 有灶周围出血，出院未用华发林，以后也没用 2007年7月 第次发作房颤24小时之后当地医院可达龙复律，48小时之后电复律 62岁男性 阵发房颤年 近半年每1-2周1次 每次持续19小时 已持续21小时,HR:110BPM IVS/LPW 14.1/12(高血压） 病例 不知不觉中违背指南精神 可达龙+ASA（W） 普罗帕酮+ ASA(W) Beta阻滞剂+H+W +CD Beta阻滞剂+W 房颤卒中预防不能孤立对待 伴随着房颤的根治更多获益 症状，生活质量 心功能损害 栓塞 显著增加患者对起搏器的需求 导管消融减少脑卒中的风险 l755名患者,华发林 术后月 l卒中/短暂脑缺血发 作发生率1.1% l与没有房颤的对照 人群发生率无差异 l消融术后窦律的患 者无栓塞事件 Oral.Circulation.2006:759 Nademanee K, JACC 2008;51:8439 5年卒中率 恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中 ） 未恢复窦律，用华发林 23% 导管消融恢复窦律降低卒中率 P=0.004 病例 扩张性心肌病房颤 v 31M、心慌、胸闷、气短（房颤）3个月、NPD v 白酒