二尖瓣置换术后护理课件

二尖瓣置换术后护理二尖瓣置换术后护理 济宁医学院附属医院济宁医学院附属医院 心脏外科心脏外科ICUICU 李君英李君英 二尖瓣狭窄 （Mitral stenosis） 由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症 的基础上形成纤维组织增生，瓣膜增厚 ，交界处粘连，造成瓣膜口狭窄所致。 定义 隔膜型 漏斗型 病理生理 左房代偿期 （瓣口面积2c） 左房失代偿期 （瓣口面积 1.5 c） 右心受累期 左心室舒张 左心房血容量增加 左房压升高 左心房的代偿性 扩张和肥厚 肺动脉压升高 左房扩张超过代偿极限 右心负荷过重 右心衰竭 右心室 扩大肥厚 临床表现 轻度狭窄 重度狭窄 中度狭窄 症状 一般多无症状，偶尔在体 检中发现 活动时有呼吸困难、咳白色泡 沫痰、夜间不能平卧 活动明显受限、端坐呼吸、粉红 色泡沫痰 临床表现 体征 两颧紫红，口唇紫绀 肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿 左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒 张期震颤 心脏听诊在心尖区可听到滚筒样舒张期 杂音，病变早期第一心音亢进，伴急性 左心衰者两肺可闻及干湿性啰音 两肺淤血、两肺门大而 模糊、心尖位于横膈之 上、肺动脉段及左心耳 段均膨出、主动脉球大 小如常 辅助检查 X线检查 心电图检查：早期为窦性心律，P波宽大 有切迹，晚期多为房颤心律并有右室肥 厚，右束支传导阻滞，电轴右偏。 超声心动图检查：示左房、右房内径增 大，二尖瓣前叶活动曲线，双峰消失， 出现“城垛样”图形。 辅助检查 二尖瓣关闭不全 (Mitral incompetence) 定 义 由于各种原因致心脏二尖瓣结构改变，造成左 心室收缩时二尖瓣无法闭和，导致部分血液 返流到左心房，引起心脏一系列的结构和功 能改变 病理生理 左心室收缩 返流返流 左房容量负荷增加 左房扩大 左心室舒张 左室扩大肥厚 过多的血流过多的血流 至左室至左室 同时同时 长期严重长期严重 过度负荷过度负荷 适应容量适应容量 负荷增加负荷增加 不出现 肺淤血 左房压及左室压不明显升高 左房压及左室压明显升高 肺淤血 肺动脉高压 右心衰 临床表现 轻度二尖瓣关闭不全可无明显症状或仅 有轻度不适 中度以上可以有左室功能不全.患者出现 疲倦、乏力.心悸或劳累后呼吸困难 晚期右心衰竭可出现肝脏淤血肿大，有 触痛，踝部水肿，胸水或腹水 症状 心尖搏动明显向左下移位.听诊在心尖 区可听到收缩期吹风样杂音，向左腋 下传导。杂音响亮者可伴有收缩期震 颤。心尖区第一心音减弱或被杂音掩 盖。肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二 心音亢进。 体征 临床表现 辅助检查 X线检查：左房及左室增大，肺动脉段突出 心电图：轻度表现为p波增宽有切迹，左室 肥厚，重度常为房颤心律，左室肥厚伴劳损 超声心动图：可显示瓣口收缩期对合欠佳， 左房内可见收缩期血液返流引起的涡流信号。 同时，还可显示左房、左室的扩大。 左心室造影：见造影剂逆流入左心房，说明 有二尖瓣关闭不全。 二尖瓣脱垂 二尖瓣的一部分瓣叶在左室收缩期被 血流冲击突向左心房腔,并超过二尖瓣 的水平造成二尖瓣后叶关闭不拢,致使 二尖瓣收缩期血液反流而引起一系列 的病理生理改变. 手术适应症 二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融合缩短 ，瓣膜形态呈漏斗状者 感染性心内膜炎病变切除后不能成形者 二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者；二尖瓣 闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者 风湿活动控制在3个月以上，血沉 抗“o”化验正 常 术者对成形手术无把握，而对瓣膜置换熟练者 按全麻低温体外循环术后 护理常规. 循环的支持 补充及调整血容量 增强心肌收缩力 扩血管药物应用 利尿：小量 稳妥 持续 维持水与电解质平衡 严重低钾者可引起恶性心律失常，故血钾控 制在4.55.0mmol/L，高浓度补钾 精密监测心电图的变化，如波高而尖，心 率变缓或间期延长等现象，应及时监 测血钾 根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和 速度 引流液的观察护理 瓣膜置换术后35h内渗血可能较多，注 意保温，以增强内源性凝血因子的活性 测定ACT(激活全血凝固时间)ACT偏高应 追加鱼精蛋白，输血补足出血量，维持引 流通畅，避免心包填塞 ACT正常，胸液仍ml/kg/h，且连续 超过h，应考虑有胸内活动性出血而需 再次开胸止血 术后心律失常 窦性心动过缓：60次/分可安放临时起博器， 选用提高心率的药物：654-2 阿托品 异丙基 肾上腺素 心房纤颤：应强心药物控制心率8090次分 左右，并可保持相对的节律 室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多 卡因12mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋 酮300400mg/d发生室颤时立即电击除颤 和心肺复苏 室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄 类药物治疗 抗 凝 同种瓣不需抗凝，机械瓣移植后需终生抗凝， 生物瓣术后抗凝36个月 抗凝时间在术后2448h，胸腔或纵隔引流管 内血性渗液减少后服用华法林 抗凝药通常用华法林,首次量为35mg，以后 根据凝血酶原时间(PT)和凝血酶原活动度进行 调整一般维持凝血酶原时间在正常对照值的 1.52倍 服用抗凝药期间应密切观察有无出血倾向如鼻 腔牙龈出血，血尿，女病人月经量增多等如有 出血倾向首先减用或暂停用抗凝药 机械瓣功能障碍 溶 血 术后高血压 栓 塞 瓣周漏 急性左心衰 急性左心衰 用呼吸机者加PEEP；端坐位 下肢下垂 面罩吸氧 酒精湿化 吗啡 利尿 强心 血管活性药物应用 机械瓣功能障碍 一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及抢救 而死亡 循环障碍:如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等现象 血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音消失 经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后,卡住的 瓣叶可再度开启,循环障碍可缓解,但可能很快即又重 现此种危象,应抓紧时间送手术室再次手术 体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应采用多 补液体和多出液体的方法，使体内的游离血红 蛋白排出体外，并可有效的疏通肾小管 静脉输注的碳酸氢钠510ml/kg，以碱化 尿液，防止肾小管内血红蛋白凝聚，有效的保 护肾功能 加强利尿，保持肾小管的通畅 应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜， 以减少红细胞损害的程度 溶 血 术后早期高血压的处理 若病人术前就有高血压病,术后早期应参考术 前血压值进行调整,不可将血压降至过低,以防 影响心脑肾的供血 病人术前无高血压史,而术后发生高血压,应控 制输液量和应用扩血管的药物,还可以给予利 尿剂适量减少血容量,可使血压下降,但必须保 证有充足的尿量 因紧张和躁动等所致的血压增高,应给予镇静 剂控制血压 瓣 周 漏 由于瓣环组织的病理改变,外科缝合技术不当 ,人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起. 表现为慢性心功能不全,人造瓣膜关闭不全,溶 血性贫血. 可手术治疗(瓣周漏口直接修补,再次换瓣) 栓