急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识课件

2009急性肺血栓栓塞症诊断治疗 中国专家共识 2010-11-18 心病二病区 定义 w肺栓塞（PE） w肺血栓栓塞症（PTE） w肺梗死（PI） w大块肺栓塞 w次大块肺栓塞 w深静脉血栓形成（DVT） w静脉血栓栓塞症（VTE） w经济舱综合征 流行病学 w目前国内缺乏准确的流行病学资料 w美国VTE年新发病例90万，死亡29万。 w欧盟VTE年新发病例150万，死亡54万。 w未经治疗的PTE病死率为25-30%，致死病 例中60%被漏诊，只有7%得到及时和正确 的治疗。 危险因素-1 w易栓倾向 危险因素-2 w获得性危险因素 病理生理学 w血流动力学改变 w右心功能不全 w心室间相互作用 w呼吸功能 血流动力学改变 w肺血管床面积 减少25-30%肺动脉平均压轻度升高。 减少30-40%肺动脉平均压30mmHg，右室 平均压升高。 减少40-50%肺动脉平均压40mmHg，右室 充盈压升高，心指数（CI）下降。 减少50-70%出现持续性肺动脉高压。 减少85%可导致猝死。 右心功能不全 w肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状 态决定是否发生右心功能不全的重要 因素。 wBNP、TNI升高，提示预后较差。 心室间相互作用 右室扩张引起室间隔左移左室舒末 容积和充盈减少心排血量减少体 循环血压下降 冠脉供血减少及心肌 缺血 右室壁张力增加 右冠供血减少 右 室肌氧耗增加 心肌缺血，梗死，心 源性休克甚至死亡 呼吸功能 w气道阻力增加 w相对性肺泡低通气 w肺泡无效腔增大 w肺内分流 呼吸功能改变致低氧血症和低CO2血 症 临床表现 w症状：80%无症状；缺乏特异性。呼吸困难；晕 厥；发绀；猝死。右心功能不全或缺氧见烦躁头 晕，胸闷心悸，感染见咳嗽咯痰，高热。肺梗死 三联症：胸痛（似心绞痛、胸膜炎），咯血，呼 吸困难。少见仅20%。与心绞痛，脑卒中及肺炎 鉴别。 w体征：呼吸频率（20），心率90，血压，发绀。 肺内湿罗音，P2亢进或分裂，三尖瓣收缩期杂音 ，急性右心衰体征。 wDVT体征：患肢肿胀、疼痛、色素沉着，周径增 粗。 w下肢周径测量方法：髌骨上缘以上15cm，髌骨下 缘以下10cm。双侧相差1cm有意义。 肺栓塞临床综合征 实验室检查 w动脉血气分析 w血浆D-二聚体 wECG wUCG w胸部X线平片 w下肢静脉检查 wCTPA w放射性核素肺通 气灌注扫描 wMRPA w肺动脉造影 APTE诊断流程 鉴别诊断 w急性心梗 w肺炎 w主动脉夹层 w心衰 w胸腔积液 w心源性休克 APTE治疗 w根据病情严重程度制定治疗方案 w危险度分层；根据临床表现、右室功 能不全征象、心脏血清标记物（BNP 、npro-BNP、TNI）进行评价 一般治疗 w监测生命体征 w镇静 w止痛 wDVT患者绝对卧床，强抗凝（INR保持2.0 左右），大便通畅，避免用力。 w动态监测心电图，动脉血气分析。 呼吸循环支持治疗 w低氧血症：鼻导管吸氧，面罩吸氧。 w合并呼衰：鼻面罩或经气管插管机械通气。 w确诊后避免有创检查，以免抗凝溶栓治疗时 局部大出血。 w右心功能不全、心排血量下降但血压无明显 降低者，可给予扩张肺动脉药物及正性肌力 药(多巴胺，多巴酚丁胺)，血压下降可增大 剂量或联合其他血管加压药物（正肾）；血 管活性药达负荷量后持续静点维持，慎用体 液负荷疗法，以加重右室扩张。 抗凝治疗 w高度疑诊或确诊APTT患者应立即给予 抗凝治疗 w肝素 w低分子肝素 w华法林 w其他新型抗凝血药 普通肝素 w负荷量：2000-5000IU或80IU/kg静推，继以 18IU/kg/h持续静滴。初始24h内，每4h监测 APTT，调整用量，调整剂量后3小时复查 APTT，使APTT达正常值的1.5-2.5倍。达稳 定水平后，每日监测1次。 w 注意发生血小板减少症（HIT）的可能性 ，第3-5天，第7-10天，第14天应复查PLT 数量。2周后HIT的发生率明显降低。若 PLT50%或10万者应停药。 w一般应用至少5天。 普通肝素剂量调整方法 低分子肝素 w100IU/kg或1mg/kg,皮下注射，1-2次/日。 w有严重肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）者慎用 ，建议初始抗凝用普通肝素，其不经肾脏代谢。 w有严重出血倾向者，亦建议普通肝素进行初始抗 凝，一旦出血可用鱼精蛋白中和。 w过度肥胖或孕妇应测血浆抗Xa因子活性，据以调 整用量。 wHIT发生率低，疗程大于7天者，每2-3天复查一次 血小板 w应用至少5天，大块肺栓塞或髂股静脉栓塞使用10 天或更长。 华法林 w初始应与低分子肝素联合，2.5-3mg/日，3- 4天后监测INR，达2.0-3.0停用低分子肝素 w短期可消除PTE危险因素的患者，如服避孕 药、短期制动、手术、创伤者，抗凝3个月 w栓子来源不明者，抗凝6个月 w肿瘤合并APTE者，抗凝6个月，部分可长 期。 wAPTE合并DVT者，特发或合并凝血因子异 常的DVT致APTE者，复发PTE或合并PTE 性肺高压者均需长期抗凝。 w减药后的INR值推算公式 INR下降=0.4+(3.1华法林剂量减少的%) 其他新型抗凝血药 w选择性Xa因子抑制剂 w磺达肝癸钠 w利伐沙班 目前仅批准用于骨科手术预防DVT，尚无治 疗PTE经验。利伐沙班片10mg Po Qd,止 血 后6-10h开始。 肺动脉血栓摘除术 w适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞或 内科溶栓有禁忌或溶栓无效者。 w应在主肺动脉和叶肺动脉中进行， 下腔静脉滤器-1 目的：防止下肢静脉血栓再次脱落引起肺栓塞 适应症： w下肢近段血栓，有抗凝禁忌或抗凝并发症 w下肢近段静脉大块血栓溶栓治疗前 w经充分抗凝后PTE复发者 w伴血流动力学不稳定的大块肺栓塞 w行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者 w伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病者 下腔静脉滤器-2 w滤器仅能预防PTE复发，无治疗血栓作用， 仍需长期抗凝防止血栓形成。 w滤器植入部位血栓发生率：早期10%；晚期 DVT20%;血栓后综合症40%；5年闭塞率 22%；9年闭塞率33%。 w可植入可回收滤器，待静脉血栓消失或无脱 落风险时回收取出。 w建议取出时间12-14天内。 溶栓治疗-1 机制：直接或间接将纤溶酶原转为纤溶酶，迅速降 解纤维蛋白溶解血块；通过清除和灭活纤维蛋白 原.凝血因子II.V.VIII及系统纤维蛋白溶酶原，干扰 凝血；纤维蛋白原降解产物增多，抑制其向纤维 蛋白转化，干扰纤维蛋白聚合。溶栓治疗可迅速 溶解血栓和恢复肺灌注，转逆右心衰，增加肺毛 细血管容量及降低病死率和复发率。 国内回顾性研究证实APTE尿激酶或rt-PA+ 抗 凝治疗总有效率96.6%，显效42.7%，死亡 3.4%。 溶栓治疗-2 适应证： w两个肺叶以上大块肺栓塞 w不论部位面积只要血流动力学有改变者 w并发休克和体动脉低灌注者（低血压、乳酸酸中 毒、低心排） w有基础心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者 w有呼吸窘迫的肺栓塞者 w肺栓塞后出现窦速者 溶栓治疗-3 禁忌证 w绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发颅内 出血 w相对禁忌证：2w内大手术、分娩、器官活 检或不能压迫部位的血管穿刺；2m内缺血 性卒中；10d内消化道出血；15d内严重创 伤；1m内神经外科或眼科手术；难治严重 高血压（收缩压180、舒张压110）；近 期CPR；PLT10万；妊娠；细菌性心内膜 炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网 膜病变；出血性疾病；动脉瘤；左房血栓； age75岁。 溶栓药物 国内临床常用溶栓药物： w尿激酶（UK） w重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 尿激酶 w国内：97-99年22家医院参加“APTE尿激酶 溶栓.栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”方案 ：UK20 000IU/(kg.2h) iv gtt，101例，总 有效 86.1%，无大出血，证明安全有效和简便行 w欧洲心脏病协会：08年推荐负荷量4400IU/ kg,静注10分钟，继以4400IU/(kg.h)持续静 滴12-24h，或2h溶栓：300万IU持续静滴2h 。 w本专家共识建议：UK20 000IU/(kg.2h)静 滴。 重组组织型纤溶酶原激活剂-rt-PA w意大利（92）：rt-PA溶栓与肝素抗凝比较，方法 ：先10mg静推，90mg静注2h，然后肝素抗凝。 明显改善血流动力学，出血率高。 w德国（02）：rt-PA治疗次大块PE临床研究，方法 ：同上无肝素，能改善血流动力学稳定的APTE临 床病程，降低病情恶化事件。 w法国（03）：rt-PA治疗APTE合并休克研究 方法：0.6mg/kg静注15分钟，住院期间死亡率 32.8 %（58.3%），5例轻微出血（21例），疗效显著 ，耐受性较好。 w国内大多用50-100mg持续静滴，无负荷量，用 50/100mg无定论，共识推荐：50-100mg持续静 滴2h。 尿激酶与rt-PA比较 w法国（92）尿激酶与rt-PA治疗APTE比较研究 方法1：尿激酶4400IU/(kg.12h或24h)静注和rt- PA100mg输注2h,rt-PA能更快改善指标，12h后效 果相当。方法2：rt-PA100mg静注2h和0.6mg/kg 输注15分钟，15分钟方案改善指标快于2h方案， 出血事件亦略高，无统计学意义。经导管肺动脉 输注rt-PA与静脉输注相比优势不明显。 w两者比较12h疗效相当，但rt-PA能更快发挥作用 ，降低早期死亡率，减少内皮损伤及血栓附着时 间，降低肺高压及静脉瓣功能不全后遗症的发生 危险。 w推荐首选rt-PA 溶栓时间窗 w肺组织氧供丰富，(肺动静脉、支气管动静 脉、肺泡内换气)较少发生肺梗死。溶栓的 目的不是保护肺组织，而是尽快疏通血管， 减少内皮损伤，降低慢性肺高压的发生危险 w48h内开始可获得最大疗效 w有症状的APTE在6-14天内实施仍可获益 溶栓期间注意事项-1 w溶栓前应常规检查：血常规，血型，APTT，肝肾 血气，超声，胸片，心电图做疗效比较。 w备血、交待病情，签署同意书。 w尿激酶溶栓期间勿同时用肝素， rt-PA无特殊要求 ，一般不用。 wrt-PA溶栓时可第一个1h泵入50mg，观察无不良 第二个1h继泵入50mg。溶栓开始后每30min复查 心电图，复查动脉血气，观察生命体征。 溶栓期间注意事项-2 w溶栓结束后，每2-4h测定APTT，低于基线值的2 倍时，开始规范肝素治疗。低分子肝素按体重给 予，iH，Q12h，无需侧APTT。普通肝素主张静滴 ，起效快，消失块，对拟行溶栓与手术者十分重 要。方法：先予2000-5000IU或80IU/kg静注，继 以18IU/ (kg.h)维持，APTT在1.5-2.5倍。 w溶栓结束后24h除观察生命体征，需查肺灌注或肺 动脉造影或CT肺动脉造影，观察疗效。 w肝素后的口服抗凝药，主要是华法林，应与肝素 重叠3-5天，致INR达2.0-3.0可停肝素。继观察 INR调整华法林用量。 溶栓疗效观察指标 w症状减轻：呼吸困难改善 wR,HRBP脉压增宽 w血气分析改善 wECG右室扩张表现改善 w胸片肺血分布不均改善，纹理减少或稀疏区 的纹理变多 wUCG右心回复原结构，功能改善 疗效评价标准核素、CTPA、造影 w治愈：症状消失，缺损肺段数完全消失 w显效：症状明显减轻，缺损肺段数减少7-9 个或缺损面积缩小75%。 w好转：症状较前减轻，缺损肺段数减少1-6 个或缺损面积缩小50% w无效：症状与缺损肺段数无明显变化 w恶化：症状加重，缺损肺段数加重或增多 w死亡：挂啦 特殊情况治疗-1 大块肺栓塞溶栓治疗策略严格制定每步治疗策略 。 w一旦怀疑PE，应静脉推注大量普通肝素 w开始静输肝素APTT达至少80秒 w控制体液入量500-1000ml，避免加重右心衰 w使用小量血管活性与正性肌力药 w迅速评价溶栓指征与禁忌症，疗效大于出血，建 议即可溶栓 w溶栓风险太大，考虑放滤器,导管或外科取栓 w不联合用溶栓与置滤器，可致静脉壁出血 w成立多科专业团队，速定诊疗策略，无条件者转 院 特殊情况治疗-2 w妊娠PTE的溶栓治疗：溶栓药不能通过胎盘，推 荐使用。出血率8%，多见阴道。与单用肝素死亡 率比，出血风险可接受。分娩时不用，除非PE极 重取栓无法马上进行时慎用。滤器适应症同