人际沟通和医患沟通和临床思维课件

住院医师规范化培训 * 人际沟通和医患沟通 * 临床思维 2 一、人际沟通和医患沟通一、人际沟通和医患沟通 3 （一）人际沟通（一）人际沟通 1.1.人际沟通的性质和内涵人际沟通的性质和内涵 人际沟通是人们进行信息传递、思想和人际沟通是人们进行信息传递、思想和 情况交流，彼此取得了解、信任和建立情况交流，彼此取得了解、信任和建立 良好人际关系的重要手段。良好人际关系的重要手段。 人际沟通是人间交往的起点，也是建立人际沟通是人间交往的起点，也是建立 人际关系的基础。人际关系的基础。 4 【做做看】 人际沟通是（人际沟通是（ ） A. A.人们进行信息传递、思想和情况交流的人们进行信息传递、思想和情况交流的 重要手段重要手段 B.B.人们彼此取得了解、信任和建立良好人际关人们彼此取得了解、信任和建立良好人际关 系的重要手段系的重要手段 C.C.人际交往的起点人际交往的起点 D.D.建立人际关系的基础建立人际关系的基础 E.E.以上均正确以上均正确 答案：（答案：（E E ） 5 语词性和语词性和 非语词性非语词性 正式正式 与非正式与非正式 上、下行上、下行 和平行和平行 单项单项 与双向与双向 人际沟通人际沟通 的类型的类型 单项沟通如作报告、发指示、单项沟通如作报告、发指示、 作演讲、开医嘱等作演讲、开医嘱等 是双向沟通如会谈、协商等。是双向沟通如会谈、协商等。 上行沟通是指下属的意见上行沟通是指下属的意见 、信息向上级反映；下行、信息向上级反映；下行 沟通是上层领导按组织程沟通是上层领导按组织程 序向下传达指示或要求等序向下传达指示或要求等 ；平行沟通是指各平行部；平行沟通是指各平行部 门或人员尖的信息交流。门或人员尖的信息交流。 正式沟通如定期或不定期的正式沟通如定期或不定期的 会议制度、汇报制度等；非会议制度、汇报制度等；非 正式沟通是正式沟通渠道之正式沟通是正式沟通渠道之 外进行的信息传递或交流。外进行的信息传递或交流。 如人们私下的议论等。如人们私下的议论等。 语词性沟通是与话语和语词性沟通是与话语和 文字相关的沟通；非语文字相关的沟通；非语 词性沟通是与表情态度词性沟通是与表情态度 等有观点的沟通。等有观点的沟通。 6 【做做看】 人际沟通的类型包括（人际沟通的类型包括（ ） A.A.单项与双向沟通单项与双向沟通 B.B.上、下行和平行沟通上、下行和平行沟通 C.C.正式沟通与非正式沟通正式沟通与非正式沟通 D.D.语词性和非语词性沟通语词性和非语词性沟通 E.E.以上均正确以上均正确 答案：答案： （E E） 9 4.4.人际沟通的原则人际沟通的原则 态度亲切诚恳，体现出平等、诚实、宽容和守态度亲切诚恳，体现出平等、诚实、宽容和守 信；信； 表达简洁明确，避免措辞不当、思维混乱、重表达简洁明确，避免措辞不当、思维混乱、重 复啰嗦等；复啰嗦等； 描述客观全面，不带有成见和框框，鼓励对方描述客观全面，不带有成见和框框，鼓励对方 全面客观叙述和描述；全面客观叙述和描述； 渠道便捷畅通，要有必要的信息沟通制度，相渠道便捷畅通，要有必要的信息沟通制度，相 关人员应报积极主动的态度。关人员应报积极主动的态度。 10 （二）医患沟通（二）医患沟通 1.1.医患沟通的性质和内涵医患沟通的性质和内涵 医患沟通是医务人员和患者及其家属进医患沟通是医务人员和患者及其家属进 行信息传递、思想和情况交流，彼此取行信息传递、思想和情况交流，彼此取 得了解、信任和建立良好医患关系的重得了解、信任和建立良好医患关系的重 要要手段。手段。 对患者的同情、怜悯和关爱之心是良好对患者的同情、怜悯和关爱之心是良好 医患沟通的伦理基医患沟通的伦理基础础。 医患沟通不仅包括临床信息，还包括给医患沟通不仅包括临床信息，还包括给 病人以安慰和帮助等医学人文关怀的内病人以安慰和帮助等医学人文关怀的内 容。容。 11 美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻 着西方一位医生特鲁多的铭言：着西方一位医生特鲁多的铭言： Sometimes cure;Sometimes cure; Usually help; Usually help; Always comfort Always comfort . . 这句铭言道出了医患沟通的真谛：医这句铭言道出了医患沟通的真谛：医 生的职责不仅仅是治疗、治愈，更多的生的职责不仅仅是治疗、治愈，更多的 是帮助、安是帮助、安慰。慰。 12 【做做看】 医患沟通是医患双方（医患沟通是医患双方（ ）的重要手段）的重要手段 A.A.进行信息传递进行信息传递 B.B.进行思想、情况交流进行思想、情况交流 C.C.彼此取得了解、信任彼此取得了解、信任 D.D.建立良好医患关系建立良好医患关系 E.E.以上均正确以上均正确 答案：答案： （ E E ） 13 14 【做做看】 良好医患沟通的伦理基础是（良好医患沟通的伦理基础是（ ） A.A.良好的语言沟通方法良好的语言沟通方法 B.B.良好的非语言沟通方法良好的非语言沟通方法 C.C.对患者的同情、怜悯和关爱之心对患者的同情、怜悯和关爱之心 D.D.精湛的医疗技术精湛的医疗技术 E.E.以上均正确以上均正确 答案：答案： （ C C ） 15 【做做看】 医患沟通的内容包括（医患沟通的内容包括（ ） A. A. 临床信息临床信息 B. B. 给病人以安慰给病人以安慰 C. C. 给病人以帮助给病人以帮助 D. A+B+C D. A+B+C E. B+CE. B+C 答案：（答案：（ D D ） 16 【案例】 一名一名3434岁的男患者，患多发性神经痛伴双耳失岁的男患者，患多发性神经痛伴双耳失 聪，颈肩部剧烈疼痛，情绪极为烦躁，拒绝治聪，颈肩部剧烈疼痛，情绪极为烦躁，拒绝治 疗。疗。 住院医师小吴握着病人的手，写了一张纸条（住院医师小吴握着病人的手，写了一张纸条（ 因病人耳聋听不见）给病人，上面写着：因病人耳聋听不见）给病人，上面写着：“ “对对 不起，您受苦了，但我们不能替您疼痛，只有不起，您受苦了，但我们不能替您疼痛，只有 及时用药，才能减轻症状恢复健康，您说呢及时用药，才能减轻症状恢复健康，您说呢” ” ？ 点评：住院医师小吴采用文字沟通的方法，包点评：住院医师小吴采用文字沟通的方法，包 含这对着病人的含这对着病人的 尊重和关爱。尊重和关爱。 17 2.2.与患者沟通的常用的技巧与患者沟通的常用的技巧 善于运用语词性沟通方式：善于运用语词性沟通方式： 选择患者能够理解的词语和词句；选择患者能够理解的词语和词句； 避免不适当地使用医学术语；避免不适当地使用医学术语； 恰当使用开放式或封闭式的问题；恰当使用开放式或封闭式的问题； 避免语言的暗示作用；避免语言的暗示作用； 避免重复提问；避免重复提问； 注意倾听方法的运用；注意倾听方法的运用； 恰当使用鼓励性的语言；恰当使用鼓励性的语言； 注意语速、音调和音量的控制。注意语速、音调和音量的控制。 18 【案例】 住院医师小吴对一老年病人说：住院医师小吴对一老年病人说： 您明天就要手术了，今天晚上就不要吃您明天就要手术了，今天晚上就不要吃 饭了。明天早上，我们要给您洗一下胃饭了。明天早上，我们要给您洗一下胃 ，洗干净了，洗干净了 不容易造成伤口的污染。您不容易造成伤口的污染。您 能听明白吗？能听明白吗？ 点评：点评：禁食与进食容易相混淆，语言容禁食与进食容易相混淆，语言容 易为老年患者理解。易为老年患者理解。 19 【案例】 接诊医师问一名腹泻的患者：“您有里急 后重之感吗”？ 这种沟通方式有什么不妥之处吗？ 点评：不适当地使用医学术语。 20 【做做看】 下面对病人的问询中，住院医师运用了什么沟通方法下面对病人的问询中，住院医师运用了什么沟通方法 ？（？（ ） 住院医师：（问病人）住院医师：（问病人）“ “你觉得今天胃部不适比昨天好你觉得今天胃部不适比昨天好 些还是差些，或者和昨天一样，没有什么变化？些还是差些，或者和昨天一样，没有什么变化？”“”“您您 昨天夜里大约睡了几个小时？昨天夜里大约睡了几个小时？” ” A.A.开放式提问开放式提问 B.B.封闭式提问封闭式提问 C.C.澄清澄清 D.D.使用鼓励性语言使用鼓励性语言 E.E.转换话题转换话题 答案：（答案：（B B） 21 【案例】 住院医师小吴查房时和病人的对话。住院医师小吴查房时和病人的对话。 小吴：（问病人）小吴：（问病人）“ “周三你就要动手术了周三你就要动手术了 ，您对这次手术有什么想法？，您对这次手术有什么想法？” ” 点评：小吴运用了开放式提问的沟通方点评：小吴运用了开放式提问的沟通方 法，以全面了解患者的情况法，以全面了解患者的情况。 22 【案例】 患者陈某滔滔不绝地向住院医师小吴诉说着自患者陈某滔滔不绝地向住院医师小吴诉说着自 己对于即将进行的手术很担忧，害怕手术不成己对于即将进行的手术很担忧，害怕手术不成 功，害怕痛苦，害怕后遗症等等。功，害怕痛苦，害怕后遗症等等。 当患者停止述说的时候，小吴却问：当患者停止述说的时候，小吴却问：“ “你对这你对这 次手术有什么顾虑吗？次手术有什么顾虑吗？” ” 点评：住院医师小吴在上述沟通中没有点评：住院医师小吴在上述沟通中没有E E 注意倾听方法的注意倾听方法的运运用。用。 23 【做做看】 一脑血管病患者，做肢体功能锻炼，在一脑血管病患者，做肢体功能锻炼，在 他艰难的行走中，住院医师对他说他艰难的行走中，住院医师对他说“ “好，好， 很好！不要怕，再往前迈一步！很好！不要怕，再往前迈一步！” ” 住院医师运用了什么沟通方法？（住院医师运用了什么沟通方法？（ ） A A开放式提问开放式提问. B B.封闭式提问封闭式提问 C.C.澄清澄清 D.D.使用鼓励性语言使用鼓励性语言 E.E.转换话题转换话题 答案：答案： （D D） 24 分析患者语言的分析患者语言的“ “表面意思表面意思” ”、“ “情感情感 流露流露” ”和和“ “潜在愿望潜在愿望” ”，是提高医患沟，是提高医患沟 通的有效性专业化要求。通的有效性专业化要求。 25 【案例】 患者张姓，患者张姓，7676岁，因慢性支气管炎发作而致阻塞岁，因慢性支气管炎发作而致阻塞 性肺气肿，肺源性心脏病，肺功能下降，经常出性肺气肿，肺源性心脏病，肺功能下降，经常出 现呼吸困难，以致有时发生呼吸衰竭。现呼吸困难，以致有时发生呼吸衰竭。 因病情波动和疾病发作时的喘不过气来的濒死感因病情波动和疾病发作时的喘不过气来的濒死感 ，使患者恐惧、痛苦和无法忍受。救治时呼吸机，使患者恐惧、痛苦和无法忍受。救治时呼吸机 的持续应用、因血气检测而不断抽血，整天吊针的持续应用、因血气检测而不断抽血，整天吊针 输注抗生素等，使他身心不堪重负。输注抗生素等，使他身心不堪重负。 他对治疗逐渐失去信心，情绪非常低落和沮丧，他对治疗逐渐失去信心，情绪非常低落和沮丧， 表现消沉、绝望。表现消沉、绝望。 特别是他很担心医生因嫌弃他而对他的病痛不重特别是他很担心医生因嫌弃他而对他的病痛不重 视，因此他不敢把自己对医疗的要求和意见告诉视，因此他不敢把自己对医疗的要求和意见告诉 医生，有的时候还向住院医师发泄内心的苦恼和医生，有的时候还向住院医师发泄内心的苦恼和 怨气。怨气。 26 下面是他和住院医师小吴的对话。下面是他和住院医师小吴的对话。 小吴：张老，早上好！今天天气晴朗，气压又高，你气急小吴：张老，早上好！今天天气晴朗，气压又高，你气急 的情况好些了吧？的情况好些了吧？ 张老：（愤愤地）好什么好！我的病还能好吗？（说完闭张老：（愤愤地）好什么好！我的病还能好吗？（说完闭 上了眼睛）上了眼睛） 小吴：对了，今天是小吴：对了，今天是 星期天，您的儿子、孙子又会来看星期天，您的儿子、孙子又会来看 您了。您了。 张老：来看我有什么用？我的病拖了那么长的时间，真是张老：来看我有什么用？我的病拖了那么长的时间，真是 个累赘，谁还会真心对待我？还不如早点死了呢！个累赘，谁还会真心对待我？还不如早点死了呢！ 唉！唉！ 请分析患者语言的请分析患者语言的“ “表面意思表面意思” ”、“ “情感流露情感流露” ”和和“ “潜在潜在 愿望愿望” ”，并用文字表达合适的沟通内容。，并用文字表达合适的沟通内容。 27 【案例分析】 分析患者语言的分析患者语言的“ “表面意思表面意思” ”、“ “情感流露情感流露” ”和和“ “潜在愿望潜在愿望” ” 表面意思：表面意思： 认为自己的病已经不会好了，成为大家的累赘，认为自己的病已经不会好了，成为大家的累赘，“ “还不如早还不如早 点死了呢点死了呢” ”。 情感流露：情感流露： 患者非常不满意自己长期处于病人这一特殊及角色地位，并患者非常不满意自己长期处于病人这一特殊及角色地位，并 因此显得非常敏感和多疑。疑心自己成了别人的累赘，遭人因此显得非常敏感和多疑。疑心自己成了别人的累赘，遭人 嫌弃。希望自己嫌弃。希望自己“ “早点死早点死” ”，其实就是不满情绪和不愿意自己，其实就是不满情绪和不愿意自己 长期拖累别人的真情流露。长期拖累别人的真情流露。 潜在愿望：潜在愿望： 患者之所以敢于向住院医师暴露自己的不满情绪，就是一种患者之所以敢于向住院医师暴露自己的不满情绪，就是一种 想得到关心和帮助的信号。患者言词中抱怨、不满的语气，想得到关心和帮助的信号。患者言词中抱怨、不满的语气， 从反面暴露了他想改变这种愿望的强烈愿望。从反面暴露了他想改变这种愿望的强烈愿望。“ “来看我有什来看我有什 么用？么用？” ”正反映了他希望别人采取比这更加积极有效的办法正反映了他希望别人采取比这更加积极有效的办法 ，来帮助自己摆脱困境，因此，患者仍很需要得到同情，希，来帮助自己摆脱困境，因此，患者仍很需要得到同情，希 望大家真诚地关心他、帮助他，并不是真的想一死了之。望大家真诚地关心他、帮助他，并不是真的想一死了之。 28 小吴端了一张凳子坐在患者身边。小吴端了一张凳子坐在患者身边。 小吴（亲切地小吴（亲切地）：张老，您又在为您的病焦心了。也真难）：张老，您又在为您的病焦心了。也真难 为您能承受这么大的痛苦，真不容易！（轻轻抚摸患者的为您能承受这么大的痛苦，真不容易！（轻轻抚摸患者的 手背）不过，张老，您不要灰心。情况并不象您所想象的手背）不过，张老，您不要灰心。情况并不象您所想象的 那么糟糕！任何疾病的恢复都需要有一个过程。您以前几那么糟糕！任何疾病的恢复都需要有一个过程。您以前几 次发病不次发病不 都是安然度过了吗？请相信我们这次也会象以前都是安然度过了吗？请相信我们这次也会象以前 一样帮助您化险为夷的。一样帮助您化险为夷的。 患者：但愿如此吧！患者：但愿如此吧！ 小吴：今天您儿子休息，他就要带着你您的孙子看您来了小吴：今天您儿子休息，他就要带着你您的孙子看您来了 吧！您的小孙子很爱，跟您很亲热，您家人都比较关心您吧！您的小孙子很爱，跟您很亲热，您家人都比较关心您 ，都希望您能很快康复。，都希望您能很快康复。 张老（情绪有所缓和张老（情绪有所缓和）他们平时都忙，不能经常来照顾我）他们平时都忙，不能经常来照顾我 ，老是麻烦你们医生护士，也过意不去，老是麻烦你们医生护士，也过意不去 小吴：这您不用担心，照顾病人是我们的责任，您有什么小吴：这您不用担心，照顾病人是我们的责任，您有什么 需要尽管对我们说，我们会尽力帮您解决的。最要紧的是需要尽管对我们说，我们会尽力帮您解决的。最要紧的是 你您的心情好些。乐观、坦然地对待疾病比吃药更重要、你您的心情好些。乐观、坦然地对待疾病比吃药更重要、 更有效。悲伤、担忧不能解决任何问题，只能使病情加重更有效。悲伤、担忧不能解决任何问题，只能使病情加重 。您说对吗？。您说对吗？ 29 重视非语词性沟通方式的作用：在沟通信息的总效重视非语词性沟通方式的作用：在沟通信息的总效 果中，语词占果中，语词占7%7%，音调占，音调占38%38%，面部表情和身体动作占，面部表情和身体动作占 55%55%。因此，应十分重视非语词沟通技巧。因此，应十分重视非语词沟通技巧。 目光接触是非语词沟通重要的信息渠道，可以表达目光接触是非语词沟通重要的信息渠道，可以表达 和传递难用语言表达的感情。和传递难用语言表达的感情。 医生要善于发现目光接触中所提示的信息，善于用医生要善于发现目光接触中所提示的信息，善于用 目光接触传递对患者的关爱或询问等信息。目光接触传递对患者的关爱或询问等信息。 面部表情是人的情绪和情感的外在表现。医生要善面部表情是人的情绪和情感的外在表现。医生要善 于识别和解释病人的面部表情，善于控制自己的面部表于识别和解释病人的面部表情，善于控制自己的面部表 情。情。 握身体姿势、副语言和相隔距离等非语词沟通技巧握身体姿势、副语言和相隔距离等非语词沟通技巧 在医患沟通中也十分重要。在医患沟通中也十分重要。 30 【案例】 某知名医院被病人投书于媒体，说医师对病某知名医院被病人投书于媒体，说医师对病 人不负责、十分冷漠。院方在处理此问题的过程人不负责、十分冷漠。院方在处理此问题的过程 中发现，病人的投诉中反复强调：中发现，病人的投诉中反复强调：“ “在整个接诊在整个接诊 的过程中，医生都没有抬头看过我一眼，居然把的过程中，医生都没有抬头看过我一眼，居然把 处方开出来了处方开出来了” ”。 院方查看病历，发现医师记录了病人的主诉院方查看病历，发现医师记录了病人的主诉 要点，用药非常对症，从诊断病情到处方都是正要点，用药非常对症，从诊断病情到处方都是正 确的，这说明医师是认真负责的。确的，这说明医师是认真负责的。 该医师不解：难道看一眼就那么重要吗？该医师不解：难道看一眼就那么重要吗？ 请从医患沟通方法的角度分析病人要投诉的原因请从医患沟通方法的角度分析病人要投诉的原因 。 31 【案例分析】 在医患沟通的总效果中，语言占在医患沟通的总效果中，语言占7%7%，音调占，音调占 38%38%，面部表情和身体动作占，面部表情和身体动作占55%55%。有。有93%93%的信息是的信息是 通过非语言沟通的方式进行的。目光接触是最重要通过非语言沟通的方式进行的。目光接触是最重要 的体势语言，是非语词沟通中方最主要的信息渠道的体势语言，是非语词沟通中方最主要的信息渠道 。可以表达用语词难以表达的信息。可以表达用语词难以表达的信息。 目光接触的次数多少、时间长短及目光转移等目光接触的次数多少、时间长短及目光转移等 ，都能反应会谈者的兴趣、关系、情绪等许多方面，都能反应会谈者的兴趣、关系、情绪等许多方面 的问题。的问题。 对医务人员来说，一方面要善于发现目光接触对医务人员来说，一方面要善于发现目光接触 中所提示的信息；另一方面要善于运用目光作用于中所提示的信息；另一方面要善于运用目光作用于 患者，使其感受人文关怀的信息。患者，使其感受人文关怀的信息。 32 33 3.3.与一般患者的沟通与一般患者的沟通 营造宽松气氛。医生以整洁的仪表和亲切营造宽松气氛。医生以整洁的仪表和亲切 、热忱与稳重的态度迎接病人，面带微笑招呼、热忱与稳重的态度迎接病人，面带微笑招呼 患者并请其坐下或握手、寒暄等，都有助于消患者并请其坐下或握手、寒暄等，都有助于消 除患者的紧张与不安。除患者的紧张与不安。 保持注意集中。会谈的时候务必注意倾听保持注意集中。会谈的时候务必注意倾听 病人的谈话，对病人诉说的内容和表达方式要病人的谈话，对病人诉说的内容和表达方式要 保持敏锐的观察力，交谈时与病人保持目光接保持敏锐的观察力，交谈时与病人保持目光接 触，对病人的谈话要作出适当的反应。触，对病人的谈话要作出适当的反应。 引导谈话方向。医生要善于引导会谈的方引导谈话方向。医生要善于引导会谈的方 向，在仔细倾听的基础上，提出适当的问题或向，在仔细倾听的基础上，提出适当的问题或 适当地转换话题，控制会谈进程。适当地转换话题，控制会谈进程。 及时澄清问题。医生在会谈时要善于把握及时澄清问题。医生在会谈时要善于把握 重点，深入探寻。有疑问时要及时加以澄清。重点，深入探寻。有疑问时要及时加以澄清。 34 【案例】 住院医师和患者的对话住院医师和患者的对话 患者：我从去年到现在有过几次胸痛，很难受患者：我从去年到现在有过几次胸痛，很难受 住院医师：哦，对不起，打断您一下！您说有过几次住院医师：哦，对不起，打断您一下！您说有过几次 胸痛，请您举个例子，说明一下您胸痛时候的具体感胸痛，请您举个例子，说明一下您胸痛时候的具体感 受，好吗？受，好吗？ 患者：就说最近一次，开始的时候突然觉得胸部很不患者：就说最近一次，开始的时候突然觉得胸部很不 舒服，气闷，接着胸骨象受到重压一样，胸骨下面有舒服，气闷，接着胸骨象受到重压一样，胸骨下面有 一种特别的痛，我一种特别的痛，我 一动都不敢动，大约持续了一动都不敢动，大约持续了 一分一分 多钟多钟 点评：在上述对话中，住院医师运用了点评：在上述对话中，住院医师运用了“ “澄清澄清” ”沟通方沟通方 法，有利于掌握患者胸痛的性质。法，有利于掌握患者胸痛的性质。 35 4.4.与特殊患者的沟通与特殊患者的沟通 与儿童患者的沟通：与儿童患者的沟通： 交流环境的布置交流环境的布置 语言的选择应注意儿童生理特点，语言的选择应注意儿童生理特点， 多使用鼓励性的语言。多使用鼓励性的语言。 与青少年患者的沟通：与青少年患者的沟通： 注意青少年自主性、独立性强的特点注意青少年自主性、独立性强的特点 采用成人对成人的言谈方式，避免长篇大论式的说教采用成人对成人的言谈方式，避免长篇大论式的说教 注意保护青少年的隐私问题，采用恰当方式与其交流注意保护青少年的隐私问题，采用恰当方式与其交流 。 36 【做做看】 下列与青少年患者沟通时不合适的做法是（下列与青少年患者沟通时不合适的做法是（ ） A. A. 要注意青少年自主性、独立性强的特点要注意青少年自主性、独立性强的特点 B.B.采用成人对成人的言谈方式采用成人对成人的言谈方式 C.C.采用成人对孩子的言谈方式采用成人对孩子的言谈方式 D.D.避免长篇大论式的说教避免长篇大论式的说教 E.E.注意保护青少年的隐私问题，采用恰当方注意保护青少年的隐私问题，采用恰当方 式与其交流。式与其交流。 答案：（答案：（C C） 37 与老年患者的沟通：与老年患者的沟通： 老年患者家庭关系、人际关系比较复杂老年患者家庭关系、人际关系比较复杂 心理问题比较多心理问题比较多 认知能力和感官能力下降，倾听要格外有认知能力和感官能力下降，倾听要格外有 耐心。耐心。 交流的时候要注意条理化，发问和处置要交流的时候要注意条理化，发问和处置要 简明扼要。简明扼要。 38 【做做看】 与老年患者沟通时应注意其特点。下列不符合与老年患者沟通时应注意其特点。下列不符合 这些特点的是（这些特点的是（ ） A.A.家庭关系、人际关系比较复杂家庭关系、人际关系比较复杂 B.B.家庭关系、人际关系比较简单家庭关系、人际关系比较简单 C.C.心理问题比较多心理问题比较多 D.D.认知能力下降认知能力下降 E.E.感官能力下降感官能力下降 答案：（答案：（B B） 39 与老年患者的沟通应该注意（与老年患者的沟通应该注意（ ） A.A.倾听要格外有耐心倾听要格外有耐心 B.B.交流的时候要注意条理化交流的时候要注意条理化 C.C.发问和处置要简明扼要发问和处置要简明扼要 D.D.其自主性、独立性强的特点其自主性、独立性强的特点 E. A+B+CE. A+B+C 答案：（答案：（E E） 40 与问题患者沟通：与问题患者沟通： 对有疑病症倾向的病人，要认真排除生理方对有疑病症倾向的病人，要认真排除生理方 面是否有疾病，并给予适度的支持和关心；面是否有疾病，并给予适度的支持和关心； 对多重抱怨的病人，应注意其生活压力事件对多重抱怨的病人，应注意其生活压力事件 所导致的调适不良结果，并多作心理疏导工作；所导致的调适不良结果，并多作心理疏导工作； 对于充满愤怒的病人，医生应以坦诚的态度对于充满愤怒的病人，医生应以坦诚的态度 ，表达积极协助的意愿，通过沟通找到压力源并，表达积极协助的意愿，通过沟通找到压力源并 加以疏解；加以疏解； 对依赖性强的病人，医生应鼓励他们主动地对依赖性强的病人，医生应鼓励他们主动地 解决自己的问题，并协助其利用各种有效的资源解决自己的问题，并协助其利用各种有效的资源 ，以减少对医师的依赖程度；，以减少对医师的依赖程度； 对于自大的病人，在沟通时，医生应避免争对于自大的病人，在沟通时，医生应避免争 吵，将其自大的态度向适当的方向引导。吵，将其自大的态度向适当的方向引导。 41 与预后不良或临终患者的沟通：与预后不良或临终患者的沟通： 减轻患者身体的痛苦以及给予心理减轻患者身体的痛苦以及给予心理 上的支持，找到激发病人积极振奋的精上的支持，找到激发病人积极振奋的精 神状态是十分重要的。神状态是十分重要的。 不应给予患者不实的保证，以免患不应给予患者不实的保证，以免患 者以后因失望而更绝望。者以后因失望而更绝望。 不宜抑制患者悲哀的心情，在每一不宜抑制患者悲哀的心情，在每一 个阶段都给予心理上的支撑。个阶段都给予心理上的支撑。 42 【做做看】 与预后不良或临终患者的沟通医生要做的是（与预后不良或临终患者的沟通医生要做的是（ ） 减轻患者身体的痛苦以及给予心理上的支持减轻患者身体的痛苦以及给予心理上的支持 激发病人积极振奋的精神状态激发病人积极振奋的精神状态 不应给予患者不实的保证不应给予患者不实的保证 应给予患者确实的保证应给予患者确实的保证 不宜抑制患者悲哀的心情不宜抑制患者悲哀的心情 A. B. C. A. B. C. D. E. D. E. 答案：答案： （D D） 43 5.5.医患沟通的管理医患沟通的管理 医患沟通管理的基本环节是：医患沟通管理的基本环节是： 明确沟通目的；明确沟通目的； 做好沟通计划；做好沟通计划； 注意重点对象；注意重点对象； 分层次、多角度与患者沟通；分层次、多角度与患者沟通； 沟通效果评估。沟通效果评估。 44 【做做看】 医患沟通管理的基本环节是（医患沟通管理的基本环节是（ A A ） 明确沟通目的明确沟通目的 做好沟通计划做好沟通计划 注意重点对象注意重点对象 分层次、多角度与患者沟通分层次、多角度与患者沟通 沟通效果评估沟通效果评估 A. B. C. A. B. C. D. E. D. E. 答案答案：（：（ A A ） 45 评估与患者沟通效果的目的，是为了评估与患者沟通效果的目的，是为了 了解沟通现状了解沟通现状 减少沟通障碍减少沟通障碍 改进不良沟通改进不良沟通 提高沟通满意度提高沟通满意度 46 【做做看】 评估与患者沟通效果的目的，是为了（评估与患者沟通效果的目的，是为了（ ） 了解沟通现状了解沟通现状 减少沟通障碍减少沟通障碍 改进不良沟通改进不良沟通 提高沟通满意度提高沟通满意度 使所有患者都满意使所有患者都满意 A. B. C.A. B. C. D. E. D. E. 答案：答案： （E E） 47 沟通效果的评估医患沟通的效果可以分沟通效果的评估医患沟通的效果可以分 为六个层次。为六个层次。 A A 沟通效果很差沟通效果很差患者很不满意；患者很不满意； B B 沟通效果较差沟通效果较差患者不满意；患者不满意； C C 沟通效果一般沟通效果一般患者没有不满意；患者没有不满意； D D 沟通效果较好沟通效果较好患者满意；患者满意； E E 沟通效果很好沟通效果很好患者感动。患者感动。 48 【案例】 一位老大爷来到医院想探访一位病人。在内一一位老大爷来到医院想探访一位病人。在内一 科病房的走廊上遇到了住院医生小吴。老大爷向小科病房的走廊上遇到了住院医生小吴。老大爷向小 吴问询他要找的病人在哪里。吴问询他要找的病人在哪里。 小吴非常认真，在询问了病人的姓名及所患疾小吴非常认真，在询问了病人的姓名及所患疾 病后，仔细查阅了病人出入院登记表，然后回答道病后，仔细查阅了病人出入院登记表，然后回答道 ：“ “我们科室没有这样一位病人。我们科室没有这样一位病人。” ” 请您评估小吴这样的沟通效果；如果希望达到请您评估小吴这样的沟通效果；如果希望达到 使得这位老大爷很满意甚至感动的沟通效果，你认使得这位老大爷很满意甚至感动的沟通效果，你认 为确实可行的方法是什么？为确实可行的方法是什么？ 49 二、临床思维二、临床思维 （一）临床思维的一般特点（一）临床思维的一般特点 50 周期短， 重复多 逻辑与逻辑与 非逻辑的统一非逻辑的统一 或然性或然性 动态性动态性 时问的紧迫性时问的紧迫性 和资料的不完备性和资料的不完备性 主体性和客体性的主体性和客体性的 交错和相互作用交错和相互作用 对象的对象的 特殊性和特殊性和 复杂性复杂性 临床思维临床思维 一般特点一般特点 51 【做做看】 临床思维对象的特殊性和复杂性决定了临床思维对象的特殊性和复杂性决定了 思维过程的复杂性。临床思维过程中，思维过程的复杂性。临床思维过程中， 需要考虑的问题有：（需要考虑的问题有：（ ） A.A.患者的生物属性患者的生物属性 B.B.患者的心理属性患者的心理属性 C.C.患者的社会属性患者的社会属性 D.D.经济、伦理、法律问题经济、伦理、法律问题 E .E .以上均正确以上均正确 答案：答案： （E E） 52 【做做看】 临床思维对象的特殊性和复杂性决定了思维过临床思维对象的特殊性和复杂性决定了思维过 程的复杂性。临床思维过程中，需要注意的因程的复杂性。临床思维过程中，需要注意的因 素有：（素有：（ ） A.A.患者的生物属性患者的生物属性 B.B.患者的心理、社会属性患者的心理、社会属性 C.C.科学的、逻辑的因素科学的、逻辑的因素 D. D. 情感的、价值的因素情感的、价值的因素 E. E. 以上均正确以上均正确 答案答案：（：（E E） 53 【做做看】 在诊断思维中，患者的主体性表现在（在诊断思维中，患者的主体性表现在（ ） A.A.在临床思维中其主导作用在临床思维中其主导作用 B.B.主诉可以为临床思维提供素材、引导方向主诉可以为临床思维提供素材、引导方向 C.C.在治疗中与医方的合作在治疗中与医方的合作 D. B+CD. B+C E. A+B+CE. A+B+C 答案：答案： （D D） 54 【做做看】 在临床思维过程中，必须同时注意（在临床思维过程中，必须同时注意（ ） A.A.病人的客体性病人的客体性 B.B.病人的主体性病人的主体性 C.C.疾病的客观表现疾病的客观表现 D.D.病人主观能动性病人主观能动性 E.E.以上均正确以上均正确 答案：（答案：（E E） 55 【做做看】 疾病的发展是一个逐步暴露其特点的自疾病的发展是一个逐步暴露其特点的自 然历程，而临床医生不能等待这一自然然历程，而临床医生不能等待这一自然 历程的充分展开，因此，临床思维具有历程的充分展开，因此，临床思维具有 （ ）的特点。）的特点。 A.A.医生的主导性医生的主导性 B.B.患者的能动性患者的能动性 C. C. 时问的紧迫性和资料的不完备性时问的紧迫性和资料的不完备性 D.D.动态性动态性 E.E.或然性或然性 答案：答案： （C C ） 56 【做做看】 临床思维的认识对象是活的病人，是正临床思维的认识对象是活的病人，是正 在不断发展变化着的疾病，这就要求医在不断发展变化着的疾病，这就要求医 生的认识具有明显的（生的认识具有明显的（ ） A.A.医生的主导性医生的主导性 B.B.患者的能动性患者的能动性 C. C. 时问的紧迫性和资料的不完备性时问的紧迫性和资料的不完备性 D.D.动态性动态性 E.E.或然性或然性 答案：答案： （D D） 57 【做做看】 由于认识对象的复杂多变和时间性强等由于认识对象的复杂多变和时间性强等 等原因，使得临床思维表现出（等原因，使得临床思维表现出（ ） A.A.医生的主导性医生的主导性 B.B.患者的能动性患者的能动性 C. C. 时问的紧迫性和资料的不完备性时问的紧迫性和资料的不完备性 D.D.动态性动态性 E.E.或然性或然性 答案：答案： （E E） 58 【做做看】 临床思维的非逻辑因素表现（临床思维的非逻辑因素表现（ ） A.A.医生的直觉医生的直觉 B.B.不能用明确的概念表达出来的不能用明确的概念表达出来的“ “个体经验个体经验” ” C.C.客体具有社会心理性客体具有社会心理性 D. A+BD. A+B E.A+B+CE.A+B+C 答案：答案： （E E） 59 【做做看】 医生有机会用实践的结果反复检验自己医生有机会用实践的结果反复检验自己 的主观认识是否同客观实际相符，这是的主观认识是否同客观实际相符，这是 临床思维的（临床思维的（ ）特点。）特点。 A.A.医生的主导性和患者的能动性医生的主导性和患者的能动性 B. B. 周期短、重复多周期短、重复多 C. C. 时问的紧迫性和资料的不完备性时问的紧迫性和资料的不完备性 D.D.动态性动态性 E.E.或然性或然性 答案：答案： （B B） 60 （二）临床思维的认识范畴（二）临床思维的认识范畴 1.1.正常与异常正常与异常 在生物在生物- -心理心理- -社会医学模式看来，正常和异常的医学社会医学模式看来，正常和异常的医学 界定包括三个方面，即躯体的正常和异常、心理的正界定包括三个方面，即躯体的正常和异常、心理的正 常和异常和社会适应的正常和异常。常和异常和社会适应的正常和异常。 对躯体正常和异常的认识是生物医学的主要内容。躯对躯体正常和异常的认识是生物医学的主要内容。躯 体正常和异常的标准有卫生统计学标准、医学价值标体正常和异常的标准有卫生统计学标准、医学价值标 准和文化价值准和文化价值标准。标准。 心理的正常和异常心理的正常和异常: :人的正常心理是人对环境应答的能人的正常心理是人对环境应答的能 力，表现为力，表现为1010个方面如适应能力、了解自己的能力；个方面如适应能力、了解自己的能力； 设置切合实际的生活目标的能力等等。异常心理是与设置切合实际的生活目标的能力等等。异常心理是与 某个确定的常模、文化常模或某种行为准则的偏离。某个确定的常模、文化常模或某种行为准则的偏离。 判断正常心理与异常心理的标准有四种，即：个人经判断正常心理与异常心理的标准有四种，即：个人经 验标准、统计学标准、医学标准和验标准、统计学标准、医学标准和社会适应标准社会适应标准。 社会适应的正常或异常表现在：社会适应的正常或异常表现在：人际关系协调人际关系协调/ /人际人际 关系恶劣；关系恶劣；有社会责任心有社会责任心/ /无社会责任心；无社会责任心；社会角社会角 色扮演尽职色扮演尽职/ /社会角色扮演失败；社会角色扮演失败；行为合乎社会规范行为合乎社会规范 / /行为与社会规范行为与社会规范相相背。背。 61 【做做看】 躯体正常和异常的标准除了卫生统计学躯体正常和异常的标准除了卫生统计学 标准和医学价值标准，还有（标准和医学价值标准，还有（ ） A.A.个人经验标准个人经验标准 B.B.社会适应标准社会适应标准 C.C.文化价值标准文化价值标准 D.D.主观标准主观标准 E.E.客观标准客观标准 答案：答案： （C C） 62 【做做看】 判断正常心理与异常心理的标准除了统计学标判断正常心理与异常心理的标准除了统计学标 准、医学标准和社会适应标准，还有（准、医学标准和社会适应标准，还有（ ） A.A.个人经验标准个人经验标准 B.B.社会适应标准社会适应标准 C.C.文化价值标准文化价值标准 D.D.主观标准主观标准 E.E.客观标准客观标准 答案：答案： （A A） 63 2.2.整体与局部整体与局部 人的生命体是整体与局部的统一。人的生命体不论是人的生命体是整体与局部的统一。人的生命体不论是 整体还是部分，都必然包括机体在空间上的延伸和时间上整体还是部分，都必然包括机体在空间上的延伸和时间上 的持续。的持续。 人的整体是指，由人生命体内诸多在一定空间、时间中人的整体是指，由人生命体内诸多在一定空间、时间中 相互联系、相互作用的要素有机结合而成的动态统一体、相互联系、相互作用的要素有机结合而成的动态统一体、 过程集合体，即人从生到死纵横双向的历史全过程。过程集合体，即人从生到死纵横双向的历史全过程。 人体的局部则是指，生命有机体在空间不同层次上的人体的局部则是指，生命有机体在空间不同层次上的 要素、部分，以及在时间上生命发展全过程中的各个时期要素、部分，以及在时间上生命发展全过程中的各个时期 、阶段。、阶段。 从空间结构上看，人体可分为分子、细胞、组织、器从空间结构上看，人体可分为分子、细胞、组织、器 官、系统；生理、心理等若干不同层次的局部，不同的局官、系统；生理、心理等若干不同层次的局部，不同的局 部具有不同的结构和功能；部具有不同的结构和功能； 从时间结构上看，人体又可区分为婴幼儿期、青少年从时间结构上看，人体又可区分为婴幼儿期、青少年 期、中年期、老年期等不同发展阶段的局部，人体在不同期、中年期、老年期等不同发展阶段的局部，人体在不同 的时间段有不同的生理、心理特点和需求。的时间段有不同的生理、心理特点和需求。 64 人生命有机体的整体与局部是对立统一的关系。人生命有机体的整体与局部是对立统一的关系。 整体与局部相互联系、不可分割。整体在结构上离不开局整体与局部相互联系、不可分割。整体在结构上离不开局 部，由局部组成，整体的性质、功能需通过各局部功能的部，由局部组成，整体的性质、功能需通过各局部功能的 协作才能实现。协作才能实现。 整体与局部之间相互作用。生命有机整体与各个局部之间整体与局部之间相互作用。生命有机整体与各个局部之间 的联系，通过皮层中枢支配下的神经、体液及经络调节系的联系，通过皮层中枢支配下的神经、体液及经络调节系 统协调统一起来，并形成动态的相互作用。统协调统一起来，并形成动态的相互作用。 整体对局部的决定作用。整体居于矛盾的主导地位，整体整体对局部的决定作用。整体居于矛盾的主导地位，整体 高于局部，对局部起着统帅、决定的作用。高于局部，对局部起着统帅、决定的作用。 整体与局部之间相互渗透。二者在联系中常常可以相互转整体与局部之间相互渗透。二者在联系中常常可以相互转 化。化。 65 【做做看】 人生命有机体整体与局部的对立统一关系表现人生命有机体整体与局部的对立统一关系表现 在在( )( ) A. A. 整体与局部相互联系、不可分割整体与局部相互联系、不可分割 B. B. 整体与局部之间相互作用整体与局部之间相互作用 C. C. 整体对局部的决定作用整体对局部的决定作用 D. D. 整体与局部之间相互渗透整体与局部之间相互渗透 E. E. 以上均正确以上均正确 答案：答案：( E )( E ) 66 【案例分析】 黑格尔说：黑格尔说：