青霉烯酶革兰阴性菌（cpgns）的治疗策略课件

产碳青霉烯酶革兰阴性菌产碳青霉烯酶革兰阴性菌 (CPGNs)(CPGNs) 的治疗策略的治疗策略 我们陷入了耐药的烽火年代我们陷入了耐药的烽火年代 Bad Bugs: ESKAPE Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella Acinetobacter Pseudomonas Enterobacter Bad Bugs: 仍在继续 KPC CD艰难梭菌 XDR-TB 非白念珠菌 曲霉菌，毛霉菌 关注产碳青霉烯酶的革兰阴性菌关注产碳青霉烯酶的革兰阴性菌(CPGNs)(CPGNs) 近年来，产碳青霉烯酶菌检出率不断增加，CPGNs在某些国家和地区(欧洲南部 、美国东北部、印度)甚至出现过暴发 常见的CPGNs多属于肠杆菌科，包括：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。二者对碳青 霉烯类抗生素的耐药率有上升趋势，尤其以肺炎克雷伯菌的上升趋势更加明显 欧洲南部 印度 美国东北部 Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5):439-48. 国内国内CPGNsCPGNs检出率逐年升高检出率逐年升高 碳青霉烯类耐药比例 上海华山医院20022009年间 碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率 0 0 05651182 567 362 500 549602528564637肺炎克雷伯 菌株总数： 碳青霉烯类耐 药菌株数： Hu F, et al. J Med Microbiol. 2012;61(Pt 1):132-6. CPGNsCPGNs可引发多种感染可引发多种感染 院内获得性肺炎，包括 呼吸机相关肺炎 导管相关菌血症 手术部位及切口感染 腹膜炎 尿路感染 心内膜炎、纵隔炎 Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5):439-48. CPGNsCPGNs感染显著增加患者死亡率感染显著增加患者死亡率 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染患者死亡率高达51.2% 95% 碳青霉烯类耐药大肠杆菌(CRE)感染患者死亡率为18.9% 48.0% 碳青霉烯类耐药(MIC* 4mg/L)VPKP#感染患者14天死亡率(42.9%)显著高于 碳青霉烯类敏感(MIC4mg/L) VPKP感染(18.9%) *MIC：最低抑菌浓度 #VPKP：产VIM-I型酶肺炎克雷伯菌 51.2% 95% 18.9% 48.0%42.9% Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5):439-48. 死亡率 多种因素增加多种因素增加CPGNsCPGNs感染患者死亡风险感染患者死亡风险 老年患者 严重的潜在性疾病 恶性肿瘤 机械通气 实体器官移植 重症脓毒症/脓毒症休克 碳青霉烯类耐药 不恰当的抗生素治疗 敏感抗生素治疗时间不足(72小时) 感染7天内未能有效清除细菌 Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5):439-48. 面对CPGNs感染日益严重的现状， 首先应了解导致其感染率逐年增加 原因，以选择适当抗菌药物 碳青霉烯类药物的应用碳青霉烯类药物的应用 导致导致CPGNsCPGNs感染率增加？感染率增加？ 以色列一项对298例住院患者筛查 发现，CPKP*携带者中仅18%使 用过碳青霉烯类药物 Wiener-Well Y, et al. J Hosp Infect. 2010 Apr;74(4):344-9. *CPKP，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌 82% 未使用过 碳青霉烯类药物使用情况 18% 曾使用过 研究显示：碳青霉烯类药物的应用并非CPGNs检出率逐年增加 的决定因素 哪些药物的应用加剧了 CPGNs的感染率？ Wiener-Well Y, et al. J Hosp Infect. 2010 Apr;74(4):344-349 碳青霉烯类应用所致耐药问题远低于其它药物碳青霉烯类应用所致耐药问题远低于其它药物 一项对产KPC株进行的研究，结果提示：多数产KPC感染患者既往多 接受喹诺酮或酶抑制剂复合制剂治疗；而使用碳青霉烯类的百分比仅 为20%，远低于其它药物 百分比 Bratu Arch Intern Med 2005；165：14301435 氟喹诺酮类和头孢菌类抗生素的应用是导致氟喹诺酮类和头孢菌类抗生素的应用是导致CPGNsCPGNs 检出率增加的重要因素检出率增加的重要因素 对37株从未使用过碳青霉烯治疗的住院患者分离出的碳青霉烯类不敏感铜绿 假单胞菌的分析显示: 28例患者接受过-内酰胺类抗生素治疗，包括头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟、 阿洛西林、头孢哌酮、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦等 22例患者使用过氟喹诺酮类抗生素治疗，包括左氧氟沙星、加替沙星和环丙沙星 11例患者既接受过氟喹诺酮类治疗又接受过内酰胺类抗生素治疗 12例患者仅接受过内酰胺类抗生素类治疗 10例患者只接受过氟喹诺酮类治疗 8例患者接受过庆大霉素或阿奇霉素治疗 辜依海. 中华检验医学杂志. 2012;35(8):716-721 辜依海. 中华检验医学杂志. 2012;35(8):716-721 喹诺酮类药物的大量应用增加喹诺酮类药物的大量应用增加GG - - 菌的耐药问题菌的耐药问题 氟喹诺酮耐药的菌株 (%) r=0.976, p882675.0# 合计50321836 #P=0.02，比值比=7.5，95%可信区间=1.3242.52 碳青霉烯类单药治疗碳青霉烯类单药治疗CPKPCPKP感染感染 优于其他抗生素优于其他抗生素 治疗成功率 18/2335/645/812/16 一项综述对9项研究的234例CPKP感染患者进行分析，其中111例患者接受单药治疗。主要目的是了解不同治疗 方案对CPKP感染的临床疗效。 Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5):439-48. 碳青霉烯类单药治疗CPKP的临床成功率远高于其它抗菌药物 CPKPCPKP临床治疗策略：联合治疗临床治疗策略：联合治疗 1. Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5):439-48. 2. Souli M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 23952397. 3. Bratu S, et al. J Antimicrob Chemother 2005; 56: 128132. 有研究表明，黏菌素与替加环素、利福平、强力霉素合用，可加强抗 CPKP的作用1 另一项研究也表明，碳青霉烯类、黏菌素或庆大霉素与磷霉素联合使 用也具有协同作用2 一项回顾性分析也表明采用碳青霉烯类为基础的联合治疗，治疗成功 率明显高于不含碳青霉烯类的联合治疗3 联合治疗可更有效治疗联合治疗可更有效治疗CPKPCPKP感染感染 治疗成功率(%) 66/8270/111 * Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5):439-48. *使用两种或两种以上的活性药物，所使用的药物包括：黏菌素、氨基糖苷 类、碳青霉烯类、替加环素、氨曲南、四环素类 P=0.01 联合方案治疗CPKP具有显著的临床优势，其临床成功率达80.5% 含碳青霉烯类联合治疗方案含碳青霉烯类联合治疗方案 优于不含碳青霉烯类方案优于不含碳青霉烯类方案 治疗成功率(%) * Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5):439-48. P=0.04 28/30 38/52 联合碳青霉烯类药物治疗CPKP的临床成功率显著高于未联合碳 青霉烯类方案 含碳青霉烯类联合治疗方案含碳青霉烯类联合治疗方案 优于不含碳青霉烯类方案优于不含碳青霉烯类方案 产KPC肺炎克雷伯菌感染患者的结局 按治疗方案组分类 Tzouvelekis LS, et al. Clin Microbiol Rev. 2012;25(4):682-707 治疗失败率(%) 3/3618/635/2110/3634/7232/59 A：2种有效药物，其中之一为碳青 霉烯类 B：氨基糖苷类单药 C：碳青霉烯类单药 D：2种有效药物，不含碳青霉烯类 E：替加环素单药 F：黏菌素单药 G：治疗不当 A组优于D、E、F 和G组(A组相对于D 、E、F和G组的P值非别为0.0.2、 0.03、0.0001和0.0001)。 一项系统回顾，纳入34项研究的298例患者进行分析。主要