儿科婴幼儿腹泻及液体疗法课件

l婴幼儿腹泻及液体疗 法 小儿体液平衡的特点 细胞内液 （40%） 血浆（5% ） 间 质 液 l小儿年龄越小，体液 占体重的百分比就相 对越多，其增多的成 分主要是细胞外液中 的间质液。 不同年龄小儿体液总量及分布 新生儿 1岁 2 14岁 体液总量 80 70 65 5560 细胞内液35 40 40 4045 细胞外液45 30 25 1520 间 质 液 40 25 20 1015 血 浆 5 5 5 5 l体液的成分 l细胞内液： lK+， Mg+，HPO4- l细胞外液： lNa+，Cl-，HCO3- l在新生儿时期各成分 变化较大，血钾、氯较 高，碳酸氢根较低。 l体液的交换 l小儿每代谢100kal热量， 约需消耗水120 150ml，且 年龄越小， 所需热量越高 ，需水量越多。 人体代谢100kcal热量所 消耗的水分（ml） l不显性失水 肺 14 l 皮 肤 28 l出汗（室温20时） 20 l大 便 8 l小 便 5080 l合 计 120150 各年龄组每日所需水量 l年 龄 ml / kg l320mmol/L 张 力 l溶液在体内维持渗透压 的能力。 l 阿弗加德罗定律，1毫 摩尔的任何物质含有 6.021023离子，溶于1升 水中产生1个渗量。 l0.9%NaCl Na+CL- l在每1L水中含9gNaCl，其分子量 是(Na)23 + (Cl)35.5=58.5，摩尔浓 度 = 9000mg 58.5 =154 mmol， 渗透压为 154 mOsm/L。其渗透压 为154 mOsml/L 2 = 308mOsml/L。等张液。 5%GS中每100ml内含有 5gGS，其分子量是180，即 5%GS的摩尔浓度= 5000mg180=278 mmol/ L。 等渗液。GS输入体内后分解 为H2O和CO2，不计算张力。 l 10%GS（556 mmol/ L） 则为高渗液。 儿科常用的几种液体 lGS : （等渗） l （高渗） l0.9%NS: l 份NS份1.4%NaHCO3 配成:等张溶液扩容 lNaHCO3: 1.4%NaHCO3(等渗) 5% NaHCO 3 (高渗液) l5%NaHCO3 1ml/kg 或1.4%NaHCO3 4ml/kg ，可提高血浆CO2CP 1mmol/L或VoL%。 l10%氯化钾溶液用于 纠正低钾血症或用于维 持生理需要量。 见尿补 钾，补钾浓度约 0.2% .3%，慢滴，忌推。 lORS液成份： l氯化钠3.5克 碳酸氢钠2.5克 l氯化钾1.5克 葡萄糖20克 l加水至1000ml l适用于能口服且脱水不严重 的急性腹泻病人 lORS液成份： l氯化钠3.5g，碳酸氢钠2 .5g l枸橼酸钾1.5 g 葡萄糖20g l加水至1000ml l适用于能口服且脱水不严重 的急性腹泻病人 常见的混合溶液的组成及应用 l溶液名称 张力 溶液组成（份） l 5%GS NS 1.4% NaHCO3 l3：2：1 1/2张3 2 1 l4：3：2 2/3张3 4 2 l1：1液 1/2张1 1 l2：1液 等张 2 1 l4：1液 1/5张4 1 l生理维持 1/3张4 1(0.15%KCl) 小儿消化系统 解剖生理特点 口腔 l具有吸吮、吞咽、咀嚼、消化 、味觉、 感觉和语言等功能。 l粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺 不够发达。 l5-6个月时有生理性流涎。 食道 l新生儿和婴儿食道弹力组织及肌 层不发达，下食道括约肌发育不成 熟，易发生胃食道反流。 l婴儿吸吮时常吞咽过多空气，易 发生溢奶 新生儿胃 l胃容量：新生儿30-60ml, 1-3个月 90-150ml，1岁时250-300ml , 5岁时 700 -800ml。 l贲门和胃底肌张力低，幽门括约 肌发育较好，易发生幽门痉挛而出 现呕吐。 l胃排空时间随食物种类不同而异 。 肠 l小儿肠管相对成人长，为身长的5-7倍 。 l小肠的主要功能是运动、消化、吸收 及免疫保护，大肠的主要功能是储存食 物残渣。 l肠系膜柔软而长，升结肠与后壁固定 差，易发生肠扭转和肠套叠。 l肠壁薄通透性高，屏蔽功能差。 肝脏 l年龄愈小，肝脏相对愈大。 l肝脏结缔组织发育较差，肝细胞 再生能力强，不易发生肝硬变。 l易受各种因素的影响至肝细胞肿 胀、变性、坏死。 胰腺 l酶类出现的顺序：胰蛋白酶最早 ，而后是糜蛋白酶、羧基肽酶、脂 肪酶，最后是淀粉酶。 l新生儿所含脂肪酶活性不高，到2 -3岁接近成人水平。 肠道细菌 l生后数小时细菌进入肠道，主要 分布在结肠和直肠。 l单纯母乳喂养以双歧杆菌占结对 优势，人工喂养和混合喂养以大肠 杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球 菌比例几乎相等。 l正常肠道菌群对侵入肠道的致病 菌有拮抗作用。 健康小儿粪便 l人乳喂养儿：为黄色或金黄色， 均匀膏状或带少许黄色粪便颗粒。 l人工喂养儿：淡黄色或灰黄色， 较干稠，有臭味，可混有白色酪蛋 白凝快。 l混合喂养儿：与单喂牛乳者相似 ，但较软。 婴 幼 儿 腹 泻 南方医科大学 第一附属医院 15岁儿童的死亡原因 l 多病原因素引起的 以大便次数增多和性 状改变为主要表现的 一组疾病。 l腹泻 l呕吐 l水电解质平衡紊乱 死 亡 原 因 l脱水 l电解质紊乱 l营养不良 l合并严重感染 03岁儿童急性腹泻发病情况 腹泻病原检出率的月份分布 l夏 季 腹 泻 l 、月 l病 原 体 l埃希氏大肠杆菌 l 痢疾杆菌感染 l秋 季 腹 泻 l 10、11、12月 l病 原 体 l 轮状病毒感染 病 因 l感染性 l非感染性 病原体 食物 日用品 手 玩具 消化道 肠道感染 肠 道 内 感 染 消 化 道 内 感 染 l细 菌 l 肠道内致病性大肠杆菌 l 产毒性大肠杆菌 l 侵袭性大肠杆菌 l 胎儿空肠弯曲菌 l 沙门氏菌属 l 金黄色葡萄球菌 致病性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 l致腹泻大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 出血性大肠杆菌 粘附-集聚性大肠 杆菌 l空肠弯曲菌 l耶尔森氏菌 l鼠伤寒杆菌 l金葡菌 轮状病毒最 多见 病毒 小肠绒毛上皮细胞变性、脱落 小肠粘膜重吸收能力受损 腹泻 l病 毒 l l 轮状病毒 l 柯萨奇病毒 l 埃可病毒 l其 他 l l 霉 菌 l 寄 生 虫 消 化 道 外 感 染 l呼吸道感染 l泌尿道感染 l中耳炎 非感染因素 饮食不当 进食过量 食物成分不当 突然改变饮食习惯 进食过少 饥饿性腹泻 气候影响 天气炎热, 消化液分泌减少 腹部受凉, 肠蠕动增快等 肠酶的缺陷 原发性或继发性小肠双糖酶 缺乏 其它 食物过敏, 急性中毒等 饮食因素 饮食不规则 l 肠酶的缺乏 l 过敏或其他 l 肠道手术后 l气候因素 l 寒冷和炎热可使消 化功能紊乱 l细菌肠毒素的作用： 细菌 附着于肠粘膜上 肠毒素 肠道的水和电解质分泌增加 腹泻 细菌感染引起腹泻的机理 肠道外感染 感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎 等） 病原体 病原体 毒素 发热 肠道内感染 消化功能紊乱 腹泻 发 病 机 理 l消化功能紊乱 l非感染性腹泻多见 l食物 积聚、发酵、腐败 l肠蠕动 腹泻、脱水、电解 质紊乱和酸碱失衡。 细 菌 肠 毒 素 作 用 l病原体 肠毒素 水分及盐 分（Na+，CL- ） ，炎症 肠 痉挛、腹痛、腹泻（水样便 ）、呕吐、腹胀（中毒性肠 麻痹）和中毒症状。镜检一 般较少见红、白细胞。 细菌侵袭肠粘膜的作用 l细菌 肠粘膜组织 充血、水肿、炎症细胞浸 润、溃疡和渗出 水分 和电解质吸收障碍 粘 液脓血便和水泻。 病毒性肠炎的发病机理 l轮状病毒 小肠粘膜 肠 绒毛破坏 Na+，水电解质吸 收障碍 肠道渗透压 渗入大 量的水分 水泻。镜检多为阴 性或少量白细胞。 临 床 表 现 l 感染性 霍乱 l 痢疾 l 其它感染性腹泻 l 食饵性腹泻 l 非感染性 症状性腹泻 l 过敏性腹泻 l 其它腹泻 临 床 表 现 胃肠道症状和体征 l腹泻 大便次数增多 蛋花汤样 大便性质改变 稀糊状 粘液脓血 样 l呕吐 l其它症状 腹胀、腹痛、肠鸣音活 跃 病程分类 l急性腹泻病 病程在2周内 l迁延性腹泻病 病程在2周至2个月 l慢性腹泻 病程在2个月以上 病情分类 轻型 无脱水, 无中毒症状 中型 轻至中度脱水, 轻度中毒症状 重型 重度脱水或有明显中毒症状 l按腹泻持续时间分类： l急性腹泻：病程 2周 l迁延性腹泻： l 病程2周2月 l慢性腹泻：病程 2月 l急性水样便腹泻：4次/天 l细菌性痢疾：稀烂脓血便 l急性腹泻：病程2周 l迁延性腹泻： l 病程2周2月 l慢性腹泻：病程2月 根据临床症状分型 l 轻型腹泻 重型腹泻 l大便次数 10次日 10次日 l大便量 10ml/kg.次 10ml/kg. 次 l脱水症状无/不明显 重度脱水 l中毒症状 无 明显 胃 肠 道 症 状 l上吐下泻 l大便三多： l量多、水多、次多 胃肠道症状和体征 全身中毒症状 发热 腹胀 拒 食 神经系统的异常表现 （烦躁不安, 精神萎靡, 嗜睡 等） 全身中毒症状 l发热、胃纳差或拒 奶 l中毒性肠麻痹 l中枢神经系统表现 水、电解质平衡紊乱 l脱水：吐泻丢失体 液过多和摄入量减少 所致，明确脱水的程 度和性质。 脱水 l体液总量尤其是细胞外液量的减少 l脱水程度：轻、中、重度（见图） l脱水程度反映了腹泻到住院之前机体 累积体液损失的程度 l记忆方法 脱 水 程 度 l 失水量(占体重%) l轻度 10% l 累积损失水量 l轻度 50mlkg l中度 50100mlkg l重度 100120mlkg 精神症状 / + + 口干少泪 + + + 前囟、眼窝凹陷 + + + 皮肤弹性下降 / + + 少尿或无尿 + + + 循环障碍（休克） / / + 脱水体征 轻度 中度 重度 脱水程度的初步判定 l 精神状态 l轻度稍差 l中度萎靡/烦躁不安 l重度 神志不清 l 皮肤弹性 l轻 度 可 l中 度 较差 l重 度 极差 皮肤弹性 1、检查部位：脐旁锁骨 中线上。 2、 判断标准：捏起后 回缩时间（2S）。 3、治疗反应：补液后 12h左右皮肤弹性恢复。 4、皮肤弹性差异：新生 儿、肥胖儿弹性好；营养 不良者差。 l 前囟眼窝 l轻 度 稍凹 l中 度 明显凹陷 l重 度 极度凹陷 前囟 闭合时间 ： 检查手法 ： 眼窝 1、反映水代谢的 敏感指标，体征出 现较早（轻度脱水 ）。 2、判断治疗效 果，治疗补液后3 4h眼窝抬起，若出 现水肿，提示补Na 过多。 l 唇粘膜 l轻 度 稍干 l中 度 干燥 l重 度 干裂 l 哭、尿 l轻 度 有泪尿稍减 l中度 泪少尿明显减少 l重度 无泪.无尿或少尿 l 酸中毒 l轻 度 无 l中 度 轻或中度 l重 度 中或重度 l 末梢循环 l轻度 好 l中度 稍差 l重度 极差，灰白冰冷，休 克 l小儿腹泻脱水程 度 l 判断及处理 腹泻无脱水的判断及处理 l一般状况： 良好 l眼窝凹陷： 无 l口渴或饮水异常：无 l皮肤弹性：弹性好 l处理：预防脱水 l 预防营养不良 l 密切观察病情 腹泻有脱水的判断及处理 l一般状况：烦躁或有激惹 l眼窝凹陷： 有 l口渴或饮水异常：喝水有过急、烦 渴 l皮肤弹性：皮肤恢复原状较慢 l处理：口服补液 l 4h后重新评估脱水情况 l 指导家庭护理 腹泻伴严重脱水的判断及处理 l一般状况： 嗜睡或昏迷 l眼窝凹陷： 有 l口渴或饮水异常：不能饮水或不 佳 l皮肤弹性：弹性恢复慢（2s) l处理：及时转送至有条件的医疗 单 l 位，给予静脉补液； l 在转院前或转院途中，指 导 l 母亲给小儿喂ORS液 脱水性质 l 血清钠离子 l高渗性脱水 150mmol/L l等渗性脱水 130150mmol/L 低渗性脱水 130mmol/L l 体液变化 l高渗性 细胞内液 l 细胞外液 l等渗性 渗透压细胞内=细胞 外 l 细胞外液 l低渗性 细胞外液渗透压 l 细胞外液 高渗性脱水 150 脱水体征不显 失水大于失钠 著，脑细胞脱 水，表现高热 口渴、抽搐 低渗性脱水 130 脱水体征显著 失水小于失钠 易休克，脑细 胞水肿，惊厥 昏迷 等渗性脱水 130-150 一般脱 水情况 失水约等于失钠 血钠 细胞内液 细胞外液 临床特点 v c 脱水性质的初步判断 l 病 因 l高渗性 高热,水丢过多 l 补高渗液体,进水量 l等渗性 腹泻.呕吐等引起 l低渗性 腹泻.呕吐时间长 l 用水多，用盐少 l 长期禁盐，用利尿剂 l l 临床症状 l高渗性 较轻 l 有高热及惊厥 等渗性 轻，吐泻 l低渗性 重 l 皮肤干燥 l高渗性 明显 l等渗性 一般 l低渗性 不明显 l 末梢循环衰竭 l 高渗性 不易 l 等渗性 不易 l 低渗性 易发生 营养不良患儿脱水判断注意事项 l营养不良儿皮下脂肪少，皮肤弹性差 ，估计脱水程度往往易偏重。 l长期低蛋白血症，血浆稀释，血Na偏 低，故多为低渗性脱水。 l血液较稀释，肾功能浓缩力差，尿量 多正常，可影响脱水判断。 电解质代谢紊乱 l 血清钾浓度 l低钾血症 3.5mmol/L l高钾血症 5.5mmol/L l l l 病 因 l低钾血症 呕吐、腹泻 l 利尿剂长期使用 l 肾小管性酸中毒 l高钾血症 补钾过速 l 肾上腺皮质功能 l 肾衰少尿期，休 克 l l 临 床 l低钾血症 精神萎靡、四肢无 力 l 心音低钝、尿潴留 l 腹胀、肠麻痹 l 膝反射减弱 l高钾血症 不安、恐惧、昏睡 l 心率慢或心跳骤停 l l l E K G l低钾血症 波低宽和倒置 l 波出现 l Q-T间期延长 l ST段下降 l高钾血症 波高耸 l 波消失 l QRS波增宽 l 代谢性酸中毒 lPH值 7.357.45 lCO2CP 1827mmol/L l 4060 Vol% lBE 3mmol/L 病 因 l体内碱性物质大量丢失 l酸性物质产生过多或排 出障碍 l长期服用酸性物质 临 床 症 状 l呼吸深快 精神萎 靡 l烦躁不安 樱桃红 唇 l恶心呕吐 呼出酮 味 l 轻度 中度 重度 lCO2CP lVol% 3040 2030 20 lmmol/L 1318 913 9 辅 助 检 查 l大便常规 潜血实验 l病原学检查 l生化检查 血气分析 诊断病程分类 l急性：病程在2周以内 l迁延性：病程在2周至2月以内 l慢性：病程在2个月以上 诊断病情分类 l轻型：无脱水、中毒症状 l中型：有脱水或轻度中毒症状 l重型：重度脱水或明显中毒症 状 诊断病原学病因分类 细菌性肠炎 感染性腹泻 病毒性肠炎 寄生虫 腹泻病 真菌性 食饵性（饮食性） 非感染性腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 酶缺乏 临床初步病原分类 大便呈稀水水样便，无或偶见少量白细 胞 产毒性细菌 病毒 肠外感染 饮食性 大便呈粘液脓血便，有较多白细胞者 侵袭性细菌 五、鉴别诊断 l生理性腹泻：特殊性体质，不吐， 食欲、体重正常 l坏死性肠炎：中毒重、腹胀、呕吐、 便血 休克 l细菌性痢疾：中毒重、里急后重， 脓血便 l阿米巴痢疾：无中毒症、粪液少，红C多， 可见阿米巴滋养体 治 疗 治疗原则 合理用药 b病毒性 无需用抗生素 b大肠杆菌 氨苄青, SMZco，呋喃唑 酮 b空肠弯曲菌 氨苄青, SMZco b耶尔森菌 SMZco, 氨基糖苷类 b金葡菌 新青, 先锋霉素 b鼠伤寒菌 氨苄青,氨基糖甙类 ,SMZco b真菌性 酮康唑, 制霉菌素等 合理用药 止吐 灭吐灵等 止泻 早期一般不用, 思密 达 腹胀 注意低钾, 局部理疗, 肛管排气 粘膜保护剂 微生态治疗 思密达治疗腹泻病 l固定肠道病原体和毒素,随粪便排出体 外 l改善肠粘膜细胞的吸收与分泌功能。 l提高肠道粘液的质量，有效阻止病原 微生物的攻击。 l不影响其他药物的吸收作用。 l仅作用于消化道不被吸收入血。 主要通过保护肠粘膜屏障功 能达到抗腹泻作用 微生态治疗 恢复肠道正常菌群,重建肠道天然生物屏 障 常用：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球 菌 近年，对活菌制剂治疗感染性腹泻 的 应用价值提出异议。 活菌制剂的缺点： t 扰乱肠道菌群比例； t 存在致病的可能； t 传递耐药性。 预 防 l合理喂养 l 注意卫生 l 注意照料 l 防止交叉感染 l 加强环境卫生管理 l 增强体质 液 体 疗 法 液体疗法(液疗)是针对 某些疾病时所发生的水、电 解质和酸碱平衡紊乱,通过输 注一定量的液体以帮助体液 重新获得平衡、恢复机体正 常生理功能的一种治疗方法 。 适应症: 中度以上脱水或吐泻严重或腹胀者 补液原则: 三定: 定量, 定性, 定速 三先后: 先盐后糖, 先浓后淡, 先快后 慢 三补: 见酸补碱, 见尿补钾, 见惊补 钙 三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复) 液 体 疗 法 l总原则 l先快后慢 先盐后 糖 l先浓后淡 见尿补 钾 l 总 步 骤 l定量 l定性 l定时 定 量 l累积损失 l继续损失 l生理需要量 定量 累积损失量 治疗前患儿已丢失的液 量，通过临床判断当前患儿的脱水程度 而知。 继续损失量 开始治疗后继续损失的 液量, 丢多少, 补多少。一般每天10 40ml/kg，酌情增减。 生理需要量 维持基础代谢所需要的 液量，缺多少，补多少。禁食算: 每天 6080ml/kg。视患儿进食情况酌情减 少。 累积损失 继续损失 生理需要 总量 定量 轻 50 90 120 ml/kg 中 50100 120 150 重 100120 150 180 定性 低渗 等渗 高渗 定速 第一天的补液方法 累 积 损 失 l轻度 50ml/kg l中度 50100ml/kg l重度 100120ml/kg 定 时 l 12小时或 810ml/kg.h完成 继 续 损 失 l根据每日大便 次数和量决定 l 1040ml/kg.d 生 理 需 要 量 l4080ml/kg. d lml/kg.h 定 时 l滴完累积损失后 的1216小时均匀 滴完或ml/kg.h 总 补 液 量 l轻度 90120 ml/kg l中度 120150ml/kg l重度 150180ml/kg 定性 等渗性脱水: 1/2张液 2:3:1 液 低渗性脱水: 2/3张液 4:3:2 液 高渗性脱水: 1/31/4 1:4液 张液 定 性 l高渗性脱水 l低渗性脱水 l等渗性脱水 l等渗性 1/2张 3:2:1 l高渗性 1/31/4张 4：1 l低渗性 2/3张 4:3:2 l生理需要量 生理维持 液或1:4液 累积损失 继续损失 生理需要 总量 定量 轻 ml/kg 中 重 定性 低渗 2/3等张 等渗 1/22/3张 高渗 1/31/5张 定速 第一天的补液方法 累积损失 继续损失 生理需要 总量 定量 轻 ml/kg 中 重 定性 低渗 等渗 高渗 定速 812小时补完 1216小时补完 810ml/kgh 5ml/kgh 第一天的补液方法 累积损失 继续损失 生理需要 总量 定量 轻 50 90 120 ml/kg 中 50100 120 150 重 100120 150 180 定性 低渗 2/3等张 等渗 1/22/3张 高渗 1/31/5张 定速 812小时补完 1216小时补完 810ml/kgh 5ml/kgh 第一天的补液方法 重度脱水的补液 2:1液（等张液） 2030ml/kg, 3060分钟内快速 输入 按上述补液方法继续补液。 补充的累积损失量需扣除扩容已输 入的液量和碳酸氢钠量。 重度脱水伴明显循环障碍 l 2:1等张含钠液（2份NS+1份 1.4%NaHCO3）2030ml/kg l3060分钟内快速滴入。 纠正酸中毒 l 中度以下的酸中毒一 般不需另行纠正。纠酸时 ，计得所补的碱的总量一 定要减去补入液体中的碱 的量。 纠正酸中毒 经验补碱: 5%NaCO3 5ml/kg可提高CO2CP 10Vol/dl(5mmol/L) 根据CO2CP结果补碱: 碱性液的mmol数 =(40-CO2CPvol/dl)0.3体重 (kg) =(18-CO2CPmmol/L)0.7体重 (kg) 5%NaCO3(ml) =(18-CO2CPmmol/L)1体重 (kg) =(40-CO2CPvol/dl)0.5体重 (kg) l病儿10kg， l CO2CP 13mmol/L l需5%NaHCO3 ml数 ： l（18 - 13)100ml 纠正低血钾 补钾量: 每日34mmol/kg(0.2 0.3g/kg) 即10KClml/kg 严重缺钾者： 每日mmol/kg(0.3 0.4g/kg) 即10KCl ml/kg 补 钾: 见尿补钾 l浓度0.20.3%，每日需 10%KCL 13ml/kg（ 24mmol/kg），滴速6 8h。忌推注，慢滴。 第2日及以后的补液 补液量视病情而定 脱水已基本纠正者: 改口服补 液。 继续损失明显者: 静脉补液, 按 当日继续丢失量和生理需要量补。 脱水未纠正者: 按第1天补液的 方法重新计算补充。 补 液 要 求 l一般累积损失在第一日即可 完全纠正，第二天以后的补 液可根据该日的继续损失和 生理需要补充。 口服补液 u适用于轻、中度脱水。 口服补液盐(ORS) 成分 每升含量 NaCl 0.35% 3.5g NaHCO3 0.25% 2.5g KCl 0.15% 1.5g 葡萄糖 2% 20g 补充累积损失量: 轻度脱水: 50ml/kg 中度脱水: 80100ml/kg 46小时内补完 补充继续损失量: 丢多少补多少 一般为每日30ml/kg 治疗效果的观察 l尿量 前囟 l泪 大便量 l皮肤弹性 l患儿1岁4个月，大便次数增 多2天入院。排蛋花汤样大便 ，10余次/日，伴呕吐内容物 。发热，昨天至今排尿3次， 量少。 lT38,体重10kg。精神萎靡， 哭无泪，四肢冷。前囟凹陷，唇 干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清 ，无罗音。心率120次/分，心音 低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤 弹性差。肠鸣音弱。 l大便： WBC HP lK+ 3.0mmol/L lNa+ 135mmol/L lCl- 104mmol/L lPH 7.30 lHCO3- 9mmol/L 诊 断 l婴幼儿腹泻伴重度脱 水 l等渗性脱水 l低钾血症 l代谢性酸中毒 重度脱水伴循环不良 l2：1等张液扩容，2030ml/kg， 需200300 ml l2份NS 200ml + 1份1.4% NaHCO3 100ml(5%NaHCO3 25ml + 10%GS 75ml)，3060分钟内快速滴入 补 充 累 积 损 失 l重度：100120 ml/kg l（扣除扩容量） l共700900 ml总量 l等渗性： 3：2：1液 液体在812小时完成 l10% GS 450ml l0.9% NS 300ml l1.4% NaHCO3 150ml l 5% NaHCO3 38ml l 10% GS 112ml 纠 酸 l5%NaHCO3 1ml/kg或 1.4%的NaHCO3 4ml/kg可 提高CO2CP 1mmol/L或 2Vol% l病儿 HCO3- 9 mmol/L，10kg， l需补碱（18-9） 1090ml 的5% SB l需补碱903825 27ml l5% NaHCO3 27ml l10% GS 80ml 继续损失和生理需要 l总补液量： l轻度 90120 ml/kg l中度 120150ml/kg l重度 150180ml/kg l尚需补300600 ml 1216小时内完成 l1/31/4张液 l 10% GS 400ml l 0.9% NS 100ml 补 钾 l见尿补钾，要求补钾浓度 0.20.3%，每日需10%KCl 13ml/kg（1030ml）,滴速 6-8h。 需要说明问题（1） l为何等渗性脱水，不补等渗液 体，而补1/2渗液体呢？ 所订的总张力，是根据累积 损失（等渗），继续损失（1/2-2/3 张），生理需要（1/4-1/5张），3个 部分各自张力相加平均后推算出来 的。 需要说明问题（2） l为什么实际输液往往要比计算值 少？ 患儿不同程度能进食或进水 ，尤其在补充累积损失后，脱水多 已纠正，呕吐减轻，患儿多数开始 进食，故后二部分可减量，可完全 由口服补充。 需要说明问题（3） l营养不良伴腹泻的特点 皮下脂肪少，弹性差，易估计脱水 程度偏高。 多为低渗性脱水，补液中易出现低 K、Ca、Mg。 心功能差；易低血糖（肝糖原贮备 少）。 需要说明问题（4） l营养不良伴腹泻补液原则 总液量少1/3 用2/3张液体 速度稍慢 及时补K、Ca 根据病情及时调整补液量，充分 估计机体的调节能力 需要说明问题（5） l为何低渗性脱水可快补，而高 渗性脱水则要慢补？ l学龄前和学龄儿童的补液量应 分别减少（补充累积损失）1/4 和1/3。 l肺炎伴腹泻，总量减少1/3-1/4 。 课堂作业（1） l在脱水病人中，最易出现重度脱水或休 克；一般属于哪一种性质的脱水？最易出 现高热和神经系统兴奋，属于哪一种性能 脱水？ l鉴别中、重度脱水最主要的鉴别要点是 什么？营养状况对脱水判断有何影响。 课堂作业（2） l一个刚入院的腹泻患儿，你如