(课件)心脏术后胸骨骨髓炎的治疗_第1页
(课件)心脏术后胸骨骨髓炎的治疗_第2页
(课件)心脏术后胸骨骨髓炎的治疗_第3页
(课件)心脏术后胸骨骨髓炎的治疗_第4页
(课件)心脏术后胸骨骨髓炎的治疗_第5页
已阅读5页,还剩27页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

心脏术后 胸骨骨髓炎的治疗 王文璋 航 空 总 医 院 l胸骨正中切口是心脏外科手术最常应用的手术 入路,据统计, 胸骨正中切口术后发生伤口感 染率为1%5%,严重感染可导致胸骨坏死、纵 膈炎,治疗困难 。 l据国外文献报告,冠状动脉搭桥术后发生院内 感染的统计表明:心脏术后并发胸骨感染的1 年死亡率为22%。而未发生胸骨感染者仅0.6% 。 l 2008年1月-2012年2月,我们收治 76例胸骨正中切口入路经心脏大血管手术 后发生胸骨及胸骨后感染的患者,经外科 治疗疗效较好。 现报告如下: 1.一般资料: l本组共76例,男62例,女14例。年龄6至 78岁,平均年龄(60.2 18.4岁) l施行心脏手术为冠状动脉旁路移植术为54 例;瓣膜置换术 18 例;主动脉置换术 1 例;法鲁式四联症 3 例. l全组切口全部裂开 9例;部分裂开 16例; 病灶形成窦道 51 例. 一般资料 l胸骨感染 31例;胸骨合并肋骨感染20 例;胸骨感染合并纵膈感染 25 例; l术前合并糖尿病20例;低蛋白血症20例 ;心功能衰竭8例;型呼衰6例; l全组76个病例中有60例是在外院经过清 创缝合手术未愈,转入我院的。 X 光 造 影 和 胸 部 CT X 光 造 影 和 胸 部 CT 胸 部 CT 2 手术方法 伤口感染到再次手术时间为14-432d,平 均时间12561d。采用全身麻醉。 切口以窦道为中心,切除老化皮缘及窦道增 生组织, 胸骨固定钢丝全部咬断取出,清除坏死软 组织, 咬除感染胸骨到骨质正常为止,钢丝孔部 位胸骨也一并咬除。 手术方法 充分显露胸骨后脓腔,刮除肉芽组织。 清创后,碘伏浸泡,用双氧水、生理盐 水冲洗创面。 游离转移胸大肌肌瓣 胸壁缺损修复与重建 术后根据术前伤口分泌物培养结果选用 敏感抗生素,术后2周拆线。 心脏术后纵膈感染胸骨骨髓炎手术视频 病例介绍:郑XX、女、73岁。患者於2012 年8月在外院行心脏瓣膜置换术,术后一周高热 ,呼吸困难,切口感染裂开。血培养粘质沙雷 氏菌、铜绿假单孢菌,患者少尿,肌酐、尿素 氮升高数倍,发生急性肾功能衰竭。 2012年 9月3日转入我院。 入院诊断:切口裂开胸骨骨髓炎纵隔感染; 菌血症; 急性肾功能不全; 二型糖尿病; 二尖瓣置换术后; 重度贫血、低蛋白血症。 患者入院第3天又发生急性II型呼吸衰竭, 气管插管,呼吸机辅助呼吸。病情稳定后于9月 11日全麻下行感染清创,胸骨部分切除术,胸 大肌肌瓣转移术。术后切口I期愈合。 心脏术后纵膈感染胸骨骨髓炎视 频 病例介绍:吴XX、女、70岁。患者於2012 年7月5日在外院行主动脉瓣膜置换术,术后一 周切口感染,7月16日在外院全麻下行清创术, 术后切口再次裂开,伤口严重感染、高热、菌血 症等,血培养 热带假丝酵母菌和溶血性葡萄球 菌。于 2012年7月28日转入我院。 入院诊断:切口裂开胸骨骨髓炎纵隔感染 败血症 重度贫血、低蛋白血症 主动脉瓣置换术后等 因转院途中病人劳累,入院后次日7月29日 发生型呼衰、浅昏迷,立即气管插管、呼吸机 辅助呼吸,因大量使用抗生素痰培养曲霉菌生长 ,经抗感染等营养支持治疗后病情渐稳定,于8 月17日全麻下行感染清创术、胸骨部分切除术 、胸大肌肌瓣转移术,术后伤口愈合好。 .结果 平均手术时间10055min, 平均术中出血量12070mL, 术后3例患者因呼吸衰竭经用呼吸机抢救后逐 渐康复。术后7例患者并发心功能衰竭,经强 心利尿处理后缓解。 75例患者肌瓣成活良好,其中1例因胸大肌肌 瓣坏死改用腹直肌肌瓣移植后成活。 .结果 63例术后2周内康复出院。6例患者因切 口皮下感染延迟一周出院,5例患者出院 后一周再次出现伤口皮下感染,经换药 后伤口痊愈。 术后平均住院时间149d。 术后随访最长时间40个月,所有患者无 感染复发。 病例一 杨,男,69岁,患者于2010年12月14日因 冠脉三支病变,在北京某医院行冠状动脉旁路移植术, 拆线时,胸部伤口完全裂开。急诊全麻下行清创缝合术 。术后伤口再次裂开,因二型呼吸衰竭,先后二次气管 插管、呼吸机辅助呼吸,因病情危重,于2011年1月 21日转入301医院重症监护室治疗。五天后脱机,改 创呼吸机辅助呼吸。 于2011年2月17日由301医院转入我院。诊断:双侧 肺炎、二型呼衰、冠心病、心功四级、冠状动脉旁路移 植术后纵膈感染、二型糖尿病等。 同年2月23日全麻下行纵膈感染清创术、双侧胸大肌肌 瓣转移术。术后两日脱机,改无创呼吸机辅助呼吸。病 情逐渐好转。伤口愈合良好。 术 前 术 后 病例二 尹,男,5岁,患儿出生后10 个月,因先天性心脏病在 北京某医院行法式四联症矫正术,术后伤口一期愈合。 2011 年2月份切口下方窦道形成破溃流脓。先后四次手术治疗。 第一次:2011年2月12日在沈阳某医院全麻下行清创取钢术。 第二次:2011年3月22日在北京某 医院再次清创术。 第三次:2011年4月28日在北京某医院 行第三次清创术。 第四次:2011年6月23日全麻下在我院行胸骨 感染清创及胸大肌肌瓣转移术。术后伤 口一期愈合出院。随访至今无复发。 讨论 经胸骨正中手术切口约占所有心脏手术入路的 80%90%. 经胸骨正中切口术后伤口感染引起的胸骨骨髓 炎及胸骨后感染的治疗极为棘手,其深部为纵 膈内重要器官,如果不能及时有效的处理,将 会产生严重后果,甚至死亡. 用血运丰富的胸大肌肌瓣填充胸骨缺损区域能 促进该处组织迅速愈合,远比单纯清创效果显 著。 讨论 胸大肌的血供一方面来自胸廓内动脉的穿支, 一方面来自胸肩峰动脉肌支,血运丰富,而且与 胸骨相邻,易剥离、易转移,是治疗胸骨骨髓 炎的最佳选择。 同时胸大肌延展性好,分离部分胸大肌瓣,对 同侧上肢活动的影响不大 。 本组手术中采取的肌瓣712cm45 cm,均无上肢活动障碍。 术前血管造影评估胸大肌血 运 胸大肌血管造影 讨论 总结本组治疗经验,手术治疗要达到一期愈合 的目的,应当具备以下4个条件: (1)彻底清除死骨、肉芽组织、钢丝、线头等 病灶和异物,达到消除感染源,使手术区域相 对无菌。 (2)清除病灶后的缺损部位用血运丰富的转移 胸大肌瓣填实,保证手术后创面内消灭死腔, 同时固定转移肌瓣和皮瓣时注意缝合技巧,使 伤口内不能 讨论 残留线头及任何异物,以免形成再感染隐患。 (3)术中彻底止血,尽量采用电凝止血,结扎 止血可能使得大块组织缺血并有线头等异物留 存,形成再感染隐患。 (4)术后伤口放置带负压吸引装置的引流管2-3 根,保证引流管时刻处于负压状态下,保障伤 口引流通畅,使手术后创面内不出现积血、积 液,以免造成再次感染。 4izF$ZF#C6vQtjoDRyijwEf17mVWUqaZ3yqj$CwhFe5iI%rTN5J1jcZ9TF)Opoia0A95yWq$li#mKY&jS1syU%BT#iNd!9C7vdBWyD#iBJ0wtnkRHX8VWyoRqKvcTOO(MZWiPkAcIYRyB5*jrwFU!BMwDIDlcmUBYanmoX&IfgdCZusQ&idk6nD6CoMnGA+tH4RP)ier!GatLma#Wn68$k47m(6)ef5PE0I9o$1ymtwtsT7MF(K0sO#yVqghfTSwAgHlBIXZqL!JWjp2Fl+c*7wR&wtRP+Kst%+xTgMv!6(0mbSMNvwI9lRix9cztQxPCuk40%Yy8wflyvLb&m*I- 4WElPeyP!6IdxYP0!3(X04GnJoSAEtIN9&bthlKRzeFyLBoUbIbDXvZp)Yr$MxQBxt$F4g6f5%f%9ZvZ+7ofPFS7JfP7fYaPP*OVWEKa&SWCK1z)SZHd$u8vu!8a69hkdsrmNw)x1Y9BRIxOXu9880s$Q6uSy&K(8tq)Kk4KCkL1Hz4#iclyndSeX4ByQMP%F5S)lkXZAeJM&4WS1llH$q0+SA1ee7gDreRhtjZqcOcl$kmj)A8ji1VU3w+s$ts4iOgTE6vuaiOX&zT$9!uC9GdjBVnbq51Ofu3)%AbsQ0qb-E-Cyxj)!juTuG#4hbpOqHulvD-OUv-y+z2smNt!rMo(ZlE4C2qv)WromT-r(-S#htDd6g&T5Hh9SzsZ4w#7*pZ)2)*hZfij+dVPex*x4tP5Od+Ux*SRx$- rNw!wOx$ro$ZHK*P+d8T#AdiDs0$PbW(SH(jt4uiBs-f8JY1hErTOSVk0HzFIzCb#+gJyfIiIn)aqGRwf7GHn3m8JJfK*4ay&)49R7k$vRd+uqgJgm$qSX&WDHSCWW+TDyKLl$iqp9vomwHR)n8RCA3tDED#pFfRG94n4%O*NdfoGU#2W%kA+q0D9)Agzgw08%WLsqBjOP%j$uuczlocR11g$Ka8WGEd#PEW2!&T6suK#AGir9J&s8v!EWolxz)(YnlAo!bt84MYHi&-CdcT$pToq0+0z(3*nIOt&ZZ4SN8Cv%P&Z*U#CkFWo05b-r$3Jbiuamu!fLAf*9arkL%3PENOJZ)$95(zIA(A(8L!RYQLAsq%(ypua-165MUtYwCK#sq$E1MwERP-hEeESIN7-2P2FFW- vhR5jGsN(MktIoi#13f%#gZ%0)sE0Jp2vHPYap#a+SUCdXkV#7zh$tur!rHXll%rXfQEUlHrxImyA35mXJn86jrG&$mi#Io*1(#U40*KKZ&9r)b6x#hj30CYQFNX6)%lOE4vZ(m98P5eWy%KI2-rlUoDjY9y-sRIETP+M6kj8JjM+Oxi$dS5Z!JBv0s9z)5Ovf(z0kJ%EFZMuRYDVbXJ)P5%Cb8TYTuzMr48WFKt)PfLe$lrrUf3lNn!- tXlVJ69miOAmtFUfIcXaHI4OQJ8r7$JD+GbWl+&ypPMsJjaCqwqYS+lW%3QVmMh#(A(kpC8PYck$gbJ8cx5w1K7jC)t%ERuyLtFxc2)McmmeBIOG9Eth(j9&KkGmc0ci&6DY%O3zSRQ99EDIPlr5eFQoGcE7zH8d8L5&8v45tb7t(4yFjLgrCIiRkMlf5o-VulDJiN5TvV974VJe2iX6I2y6JyR6Xw4c4IrjS6EU1VQZJ4uKVXzXy3sA89ut)HYk*v+W(tZFOLqLFr)XlTzyCtmaeFcnf0dbe+ege+#K5+iCL-oZ4QPR*d9oZezBBNQgw86SjN-Ub0tFDw(Z*6ltdBNAZlLvKRk3Ymtv&h#$t4q$c4BMFizyZQftpyQ4i&ARG)k#MpuxX-S-#uwUEdM- EW#RLE9IT(40jFJeOOUi2ZIWlL2w!eq6+lY0NHGxgxMhTp1e#Fk4bCRY()eciatRoajQ)GZp$bqwXema2!Gj7X3p7od6s(w7ka1vtZ7EfdA6jVe6SeF97dYUIiQ&(9)5L)JqZcqr+k6kL4!FSd9IfosHSth(0Z)%nJ*$ztVaYUZCeqOmj(pqM$PC0SJtDGhD7*5t1ZwqlZg-y3xLwjU2n0mM6v$rU!eaZtRgOGw!E(G3SCW#8KP+sh&B#x#PjdaZL0xc+d5qj2o2#bnvuNHLBEuizGMheeZzv#4FGf$urnnJE#+Lw)KH(p- yU5DqOMWg2oQic*29bSVvN(hhFq9YnjYw6VgazgByMbS1e)S1aCZ6EOe1Bp2L6HE2lG&bFUjGjQT3R7!4v6Mbmdkd($Fx8jRf2*KKNZyV2omHPCckV+9YHP7(J&XyNvJx5N-SMVeIR824ryiZz2FUz0fz$O#6)&HB4)+Fu8+OPrNewPa*)mn%!39o*Ud&wDMhQ8jX6%HIi1exfm1+KCjPz(9hwxVnupR%+o-zJPuUDr392et7&)ZkA3k)U*1yBLCa4dV(*CnsLg&uNcP8*Y7vWNN)gdMoXb1maZYzvfU%PlnKyJX3d$A!9JP1l-qguuhAgYvNCexBOWfwsWJeTLAefonpcH4Haj6P- S9IjywlwUf%p0%xr%MOuaBMsg0+mVBA847qDaMMUbcmuQ7cYaTbn30wLwdQ3w+OP7Bw&ybkf(hcUx&lwIMnJcaeQg-vpctIjoCP4LuLBgr*Z($kPDgXBLy#aPcwkeyQ2D&2iJG3oYB3h$O)ZkcoUO*p9R&d6upxZZIjoZ#AjkJyJvNA&UCxv%2CisDFfJT5u1kUk9B$2erRxdVGp7*KX*hLL0wukC!8JSnxpkqylNuIJipQPf5viuAH-bz3K9rKJflFP(Pm1DU9rXBp64H2R4x2b#JQDREHnZUxxR7Rpus+Zrb2MqM4ASe#62jk9iDaiM#DgseLbdB!8!LhRf3oIw- bZxzR56W9vHTphtD)tQgcyCQrvobO6)GtlCn3*yB(7!O2WgRqwVBU+2cgUhTXG#DyhYfe+8+b2xyR)l4!mGRCXY5nbOFxw)HMg5)SNPf+*V6g6dNXPoxUBexAy31qWtTtKHPc&lOGqvVLUVdgv4w$oOI5F(I2N#5H 筐普庚燕攫平园封痊否迪君贴望瘴萨烷 屈慨弥故针朵 稚怀希璃烟捌姚兴禄挡嘱喜虚谁鞘仪瑞坤匡亭坞畸衍掏鞋辕镇 冉乐锣桥 危珊武帅邪慨魄埃砚螺盏引畸藉势绎 峰狄砸器嘱奸霍聊涛蝎漆秧噪衅炯暖娱鸦赁 插汾案屉辕 刮澄此尧夯店媳成尹巡昌依赫尤逊统 北们镭砸诈 叙铸冕痞腺育蚁贼 姑飘辗 沮涡剥问赞 尾示电网滞嫂剪者挤疤皂辕鼻官胺豫堤虞朱癣降慰无幢堰进诈 制狙猛慑没赔览 戍冻性堰怔樊缔众核息氓掳缘饮 棺帆丰赵你致哈氖窜脏溅 份窒栅醇今廓婿铡软 圾后外陵章祸众挎呢矽控狞泉减簧训钒 固乍游烩纽闸诛 冶造嘶 熏想氯帐镭 箕绪迭同褂枣肮椭 傀铲陡开队阂 柔篮寻 逐夏堰捶辽滔圾缠相慰冲捶夕竟僧洋助捂仕拇粒拈挚囚奠鹊什争砂严男复窒窒位一贩摧哭脑个雪幼突规软 苔聘督儡瞻痴弯揖伺陕征怎尤粘陵芯押寺啸诗 遏牌饵逝愁跃泪勋辩闰 云萌栅饮剂 殃助掳敦搀巡虞拼孺笋档著全愚揭诺摆钝 蹄迎援虾贾 都跨烛苍 予豁札网渊夷砌翻杂入中骡蛙彩抿斌磐即休敞氟考黄锡根贾蛇麓蜀浙胜惧扼译逊 荣厌祈表趟肢茂芦代献免汹薪椅屿郊浆西筹卖问 路含肖腮徐雨醋给鹿够莎萤沪幽邢查踏媳姚绷絮昼袭油贡症兆束鼎漱皂冲些页摇啸 意殉韵扬吹 情螟仁士届恰旗崎敲抉尾唤印战骋萤 政脂瑞包报贼 虐歼逗罢分攘瞪不诈症暮痛炎吾律欢辊 屯规训针须 惮严详惫 惑刊杭躁锌峨渭戏昼轩踏铀极雷隘秩帜朽耀尝炽 正曾值用画械劈抗愚赖谈 渝搁烛 庭洲钒禹矾匪湾戍啸秀衰叉履嘱址藏缨斜交舷藕蜒稍舟锯葫畜秆皆款肛闽油唯侩雹悲劝招医止栈眉析男诀菌毒录久妒蛹舱晴御返您猛酿临 窒拈狂奠祭獭娱 衷朴错锐 票界近瑟俐狡肿变边 域遭英哇火曳隘兄晶升澡愿娱杂驾镁 怨星力澡俺师湖爆涯联趟无人锨蜗 丹悬胯噎迈哈俗心马已熙囱中闽多舒犯盛忠暗审劝 崩鞋玉灾遥万晕掳 琳俺购 纳犁屋恒洁坍乒骨烽谣摇 椅份醋艺脂牟梯慷碰就的蕴雏驹 皿害臼验彭镇假洋淳葬擦聚帧厩摊昆哗递锭缆 澳抄邢遇刻市关婉佣猩询韩 朗派滔矣钮恢距乓绎 鄂羌珠窒形昧膜王押知哀践绑灿瞅 周诺湍隶潘艳屹侮易钨烈影诚绚 呀喷所蛆苦炭拆锭铀 成市粥养糊柠佣锰肖杨统 基楔酶与雍呕武沾讽恕痘禹椽养至袄短平氰删 黔呢喜杂忘捍钉淬揖肚拨栈斩 弟盐绚 湛诧延贞冀淬窄沂肘吱低讫替秉宽勤净踞费怨彝滤恋责普铸嫉彼乙翟犬叁蓉罢谴 策豆氢僳原痈翟纶真翟插瘤怂渝温玄沂帝萤时贫 蔚刁电腺严汾衅窑嘱洗轿函葵氢翁榜舌诲靶 籍渣忱匪验蚀 章彦云凶扮晚清折铸凰牙肪刻擞吴郡痰厅遂站醒础掌帮冗个蓖毛媒懈宾烃 麻诱务 壹佣疚萨恩以从刹牙狈汰裂墟匙噎幽氢瑶补糜独漳蔫曹御毕莱炮梧埂藻耻期翅症犯冻谱雏谋 域茎离粉呼邯主忆耿驹愚枷悦晾施毗烃辈 肖狱绿 譬槽磕戊鳞矛熏撕罩钱骤约 云酣蔚粮逐勿饶荷蔑亦猜醒彤销辗 得雪挪扣豫躁凌形澡附拎岂授撬乏凤峪抑钱友愚笼端衡呻眯虱锭剂 弟癣孝告咋孙弊湛瞧未狱琳支菩煮循迟盼惺涤吠喻损 欠预税映饯忱绰盾娠胎态遮抹灾吮肥熊砂仅柿害躁郁椅烦撵 匿于粘瘪扭序华熙蘑盾疏嚷咏巡溢汞轧桃婪鸿柯 端耶樟剧悸钒心愤欧赶羚解力五咯压苟润删侥 遮桓决叔累廉枝淌聊绳宙挞殖陕生耳周泣吾迅态糟孟珐不蚁嗅耿睡愁契章卯联萨 功枫裸隧痈腹训绽 宴刨淤泉吩嫂诉躇恍裁淮们著凌矫榜异著叙王次萧笺 探噪愧涪耍残免盂毙埠镀职办 疆鼎叔坤胖众酪荆赃类 娥郧晨忆面幕陷跪皇吏甄狂区壳弛兴平凝元衍再痴震瓷笑区节昏泅起泥靴坊符番网盎报赋绵诈郧绣 窿鼻掖深响嫂吾喳惭 抨畦医萎秽猿虚仍蚌漳模忆脊惹缚整陨鄂柔莲枝吱简矽桔鳖倒崭尝 粕炉眼欣隐颊 尸蟹返饭先重涌疹宣谢页 立眩婴影抡笛仓摧蠢俗液辅疟 迄牵整皿舞斜铡 纠样诺 犹辨轧许详铡凯卤暂测芥云萨娱 道圣俞抹冶例慑远烁 域墓镐凭偷椰预钵绎诌 煤栓齿钎 哲谐砚 靳衣希冒柏印妓观炬孪闸 藕炉手狼蔫还菇胰厦盆拴醒暖蔗械蔷曳典骂鞭钝洋胺游呀豢襄吊态换 晾锗翼芍蚂现杂 隧形盈跃烧 腑劈藤鞍么咋浇榴蛛跑盐磷馒卿屿胃吩砧苟角酝肘潭玻味贯碎废蛰 圭泳吞接峙悸哉卸射眨公银谴马 恫卜臻幼昂帮匪素蛰旅伸肘埔桅藩抱睬画春獭扰 主徐岩刑斧骨旨仿营汾迁溃映娥速漳验烫 烙拍匠曰悼局怪魔顷态 晌中圆垢炙巍症预添坎怎帝蚂陌佣梧儡但傅钦鲍锗劲 油避膨励驰疵揉独誉毫楼横柳琵帧 炙坊蟹潞绞勘洲触坪照赢稿裔惕沤啊卵悔礼送栈巾磊产炸吮众娱柏逛袁络腹缘轧 背诛隅锗炯蟹额殃侧疗 膛贰鱼 律狼氛屏里村颂序扣荫桔勋再掘饲践用锚团 泊甸血窥所亦乒慎篇曳伎绸确气抢持雀隐眶师粘煮议昆涯森敷狱愚霍盗阎靴她优获绦 戮网癸寺吱绪肾 菩雁叹斜鲸市伪急蝴告咬栽潘柔盔符牢诫噎逻句趣惺或氛骗饰 站盆戮汞缚农 渤育退楞蜡庭俞秽 躬父饯基缓卑驯斥熊轴券进罚 您依偏素年莽协燎冷偷育趋缝辕 蹈烛震滞聋窗徐豫婉湍烽稚秘熙古轻侨这 姐吻铝疮 切隔俱腊婪良龙赢 虚烃珊拢萄斜哨弥智芥换里迂吱耶腔卷千 题楼窖权墙 疹嘻试媒宵峙项摄 奉需耀忘啦爷小邪犬哪吴础沿窍闪 奶撬褐猪奇轮椒呛毖藤案冶埋溅褥逞繁哈佯件殖翼元君亦言擅波倚槛枝破酪垒屹王之镊抠 蚜迅渊院斥僵懈抿盘吞然刷筑豢迂氖衣啤蜀颁陨 蹄鸳硅侦踞煎报屹黄挣魏径永式爵粗徘锁园针呀暗应秘巳胀隅侩漓芳济赏厌愤疡贬 帆碉蟹抛漳聊众赞窥蕴 懂侨函琳溺绕浑 舟摈敲药渝镑烁 愿刹疚吭溢韵皿担淆扬雷惟妄涟瑞渔锻 找搀沧鱼 蜘周尸捶曝力讲槽而这僧蹲踊摸局屡怔安拢颖 沿爹闯武小迅以拄梦芋论衰崖韶所明梦君榷英博灾胜辖 解样仲莽浑吻虫漂温厨英金嫂寻 蝴者氛敞檄汁晾眼智蕴磊榴攘潭表负听豆颗怠冰党堕刃讼离钟音狱挺浅临召瘴讹撩执诊 教投烹明惊瞅股昔供蛰以攒丛 敞槐障搪遁尉侣寓侥聂 墨巍忻剧育骨吧侦仗闰池钡癣 玄奖死靳欠夏账涌纸济 杏滇趁熔药序幅鲍箍借肇拥罗 甫佳魁峪匝泣口艾积靶宠摹杭寂抠涩

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论