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围产期精神障碍 北京回龙观医院 69% 主诉躯体症状 一个国际性研究中，1146 名求助于通科医生的抑郁 患者，69%在首次求医时主 诉躯体症状1 另一个在通科进行的研究 中，76%被诊断为抑郁/焦 虑的患者着重申诉“躯体 表现” 2 1. simon ge, et al. n engl j med. 1999;341:1329-1335. 2. kirmayer lj, et al. am j psychiatry. 1993;150:734-741. 其它 躯体症状往往是抑郁症患者首次去综合医院求 医时的主诉 抑郁症的识别率 很多情况下，抑郁症没能被识别 抑郁症在综合性医院中被正确诊断的比例 48% 被正确诊断 52% 未被正确诊断 ( wpa / ptd , 1997)( wpa / ptd , 1997) 围产期抑郁症的危险因素 激素改变 心理压力 可能的角色、职业等改变 夫妻关系改变 性生活、情绪困扰等 头胎的危险性更大 丈夫和父亲的角色焦虑影响妻子 围产期抑郁的三种情况 怀孕前有抑郁症，由于围产期和调整药物导致病情 加重或复发 怀孕期新发的抑郁症，可以持续到产后 产后才出现的抑郁症，以前一切正常 本讲座主要讨论后两种情况 历史和发展 hippocrates最早提出产后精神错乱概念 20世纪初, bleuler and kraepelin分别描述了 产后精神病状态 dsm-ii（1968）包含了“psychosis with childbirth“ (294.4) 但是dsm-iii和icd9取消了该诊断 流行病学国际 妇女抑郁症的终身发病率是男性的两倍，原因可能 是环境而不是内分泌和遗传(jenkins and clare, 1985) 结婚和生产的妇女的抑郁症患病率高于结婚没有生 产的妇女(bebbington et al., 1991) 产后抑郁障碍的发病率和住院率提高是一个公认的 事实(hamilton, 1962) 产后抑郁障碍患者50在妊娠期就已经出现抑郁症 (gotlib et al., 1989) 流行病学国内 浙江贺晶等（2000）报告产后抑郁障碍的发生率为 37.14%(78/210), 其中轻型为91.03%(71/78),中型为 8.97%(7/78)。10 48%(22/210)的产妇患有焦虑症状 天津屠青等（2001) 报告产后抑郁障碍的发病率为 10.2%(47/463),并随年龄的增高而升高(2=18.52, 0.01) 上海仇剑岑（2001）等报告，产后抑郁的发生率为23.08 青岛徐风森等（2003）报告,产后抑郁障碍发生率为57.1% 围产期抑郁症的病因 遗传(ohara et al., 1991) 营养(gotlib et al., 1991) 人格因素(boyce et al., 1991) 社会文化因素(stern and kruckman, 1983) 夫妻关系(ohara, 1985) 妊娠期相关精神障碍 部分妇女在妊娠初期焦虑是显著的，关注点不同 早期妊娠焦虑主要是对胎儿的关注 后三个月：分娩疼痛，新生儿素质，有无畸形 妊娠期抑郁症发生率不高，对原有精神病的影响：多数缓和 ，部分恶化 尽管在妊娠的头三个月，抑郁障碍的危险性增加(kumar和 robson,1984)，但是，自杀的危险性非常低相当正常人群 的1/20(appleby,1991) 妊娠期伴发抑郁症的风险因素 个人或家族病史，情绪不稳，婚姻扰乱，缺乏家庭或社会支持 围产期药物治疗指南 参考以下因素 疾病的严重程度，对母体和胎儿健康的威胁 用药对生育的安全性 病人承受症状的能力 医患充分合作，权衡得失 治疗应根据抑郁障碍的严重程度而决定： 当症状较轻时，支持性心理治疗是合适的。若是中至重度的 抑郁障碍，应使用抗抑郁剂。如果可能，在妊娠头三个月期 间应避免使用药物，如果必须服药，新生儿应被监测 三类产后精神障碍 产后心绪不良（maternity blues） 产后抑郁障碍（postpartum depression 或 postnatal depression） 产后精神病（puerperal psychosis ） 产后精神障碍 产后精神病 患病率1/5001000次分娩 风险因素：初产，家族或个人病史，低社会阶层 表现为躁狂抑郁发作或精神分裂症 药物治疗和心理治疗 产后精神病的发病率低，一般需要精神病专科治疗。 本文重点介绍产后心绪不良和产后抑郁障碍 产后心绪不良 （又译做：产后忧郁、产后抑郁症状、 产后情绪低落） （maternity blues ） 产后心绪不良 发生在产后数天，患病率为26% (ohara et at, 1990) 到85% (stein et at, 1981) ，变异可能是诊断标准不一致 南京1991：106名产妇，70名患病，占65 经前期紧张患者多发(nott et at, 1976) 既往有妇科疾病的患者多发(gard et at, 1986) 经常有神经质高分 (kendell et at, 1984) 妊娠三期出现抑郁者，极有可能发生产后心绪不良(harris et al., 1994) 母乳喂养和人工喂养对产后心绪不良的发生没有影响(cox et al, 1982) 医院生产和家中生产对产后心绪不良的发生没有影响(pop et al., 1995) 激素与产后心绪不良 由于产后心绪不良与体内激素变化的高峰一致，所 以这方面的研究比较充分 关于雌二醇、黄体酮、催乳素的研究很多，但是结 果不一致，可能因为样本不同、采样方法不同、或 者根本就不是单一的生物学原因(george and sandler, 1988) (harris et al., 1994) 等发现产后情绪抑郁量表得分 与产前和产后唾液中的黄体酮浓度有中度相关 产后心绪不良 生物学和心理社会因素共同作用 尽管具体的作用方式还不十分明确，很可能与激素 水平的改变有关 心理社会因素，例如神经质、生活事件、社会适应 、人格和家庭的抑郁症历史，都会显著影响疾病的 发生和发展(ohara et al., 1991) 产后心绪不良一般不需要治疗，可以在几天到二周 内自行缓解，十分之一的患者会发展成为产后抑郁 障碍(glover et al, 1994) 产后心绪不良小结 产后心绪不良，maternity blues 患病率因诊断标准而异（2685） 产后37天起病，第5天达高峰，14天内消失 症状：心绪恶劣，心绪不稳定，哭泣、焦虑、 失眠、食欲不振，易激动。 症状轻微，一过性，1/10可发展加重 一般无需用药，心理治疗 产后抑郁障碍 （postpartum depression 或 postnatal depression） 产后抑郁障碍 一般认为产 后抑郁障碍的发病率在1015(kendell,1985 ，o,hara和swain,1996) 产后和一个月的抑郁障碍月发病率3倍于非生产的妇女(cox 等,1993)。 产后抑郁障碍是最常见的并发症，这对孕妇、她的家庭及抚 养孩子有潜在的长期严重的不利的影响 然而，高于50%的产后抑郁障碍的病例没被发现 (briscoe, 1986)。 产后抑郁障碍可以用edinburgh postnatal depression scale (epds)自评量表评定(cox et al., 1987)。此量表也可以在妊 娠期预测产 后抑郁障碍 产后抑郁障碍 产后抑郁障碍在严重程度和发作频率上居于产后抑郁情绪（ maternity blues）和产后精神病（puerperal psychosis ） 之间。 一般认为产后抑郁障碍发生在产后6周内 妊娠期的焦虑和抑郁被认为是产后抑郁障碍的重要预测因素 。 尽管，在分娩风俗和仪式上有很大的文化方面的不同 (kumar,1994)，然而，不同文化环境中的发病率是类似的。 产后6周内起病，一般36月内恢复，也可持续12年 产后抑郁障碍的危险因素国际 心理社会因素是产后抑郁障碍的重要的相关因素。 早期父母关系问题，婚姻问题、不良的生活事件、 家族中或个人抑郁障碍病史、产后抑郁障碍和对妊 娠的矛盾心理都是最常见的伴发因素(kumar, 1994) 。 文化可以是特殊的危险因素。例如，在印度文化中 ，生男孩的欲望如此强烈，产后出现抑郁障碍的机 率生女孩比生男孩要后要常见(guzder和 meenakshi,1991)。 产后抑郁障碍的危险因素国内 心理社会因素是产后抑郁障碍的重要的相关因素。 早期父母关系问题，婚姻问题、不良的生活事件、 家族中或个人抑郁障碍病史、产后抑郁障碍和对妊 娠的矛盾心理都是最常见的伴发因素(kumar, 1994) 。 文化可以是特殊的危险因素。例如，在印度文化中 ，生男孩的欲望如此强烈，产后出现抑郁障碍的机 率生女孩比生男孩要后要常见(guzder和 meenakshi,1991)。 母亲的负担 做父母意味着辛苦的劳作。正常5周内的孩子24小 时要进食410次，每次需要590分钟 这么大的孩子每天平均要哭90分钟（30300分钟 ） 一个孩子需要更换40005000次尿垫(oakley, 1976) 大多数的照顾和关注来自母亲(romito, 1990)。 此外，相当一部分的母亲还要承担其他家务，也许 还要照顾其他的孩子 社会支持的重要性 多项前瞻性研究发现，产后抑郁障碍的危险因子包括 婚姻不满、与孩子有关的困难，例如喂奶、睡眠、疾 病、孩子闹脾气等(gotlib et al., 1991; ohara et al., 1991) 丈夫对妻子的帮助也许是最重要的支持(romito, 1989) 丈夫一般对妻子产后的帮助要少于怀孕期间的帮助 (oakley, 1980) 缺乏丈夫和社会的支持，偶然发生的生活事件都可以 成为病因(whiffen, 1988; ohara et al., 1991) 没有家庭支持的孤立的母亲是抑郁障碍发生的危险因 素(cox,1996) 避孕药的影响 产前没有服用避孕药妇女产后18个月随访发 现抑郁症的发病率最低(alder and cox, 1983) 原因可能是这些妇女的内分泌和激素最接近 正常，产后月经恢复也最快 相反，产前服用避孕药会增加产后抑郁障碍 的发病率 产后抑郁障碍的表现 失眠，早醒，食欲下降 情绪低落，哭泣，易激惹，为孩子或自己过度焦虑 否定性思维：无用感，自尊感下降，自罪，无望感，自杀念头，杀 子念头 缺乏恰当的母爱行为 记忆力下降，注意力差，无兴趣，精神运动性迟滞，缺乏动力 发现亚洲母亲仅仅因躯体症状咨询，而白种人母亲更可能因为心境 低落(upadhaya等,1989) 不能有效地照顾婴儿，对婴儿健康过分关心或因无法应付而感自罪 特殊症状：为婴儿安全恐怖性焦虑，担心伤害婴儿的强迫观念 特别危险：杀害婴儿，母婴自杀 产后抑郁障碍的诊断 产后抑郁障碍在症状、病程、病期和结局与临床上 明显的非精神病性抑郁障碍类同 临床表现：疲倦、焦虑、缺乏母爱感、易激惹、情 绪低落、失眠，焦虑集中在婴儿，会过度关心自己 的健康，伴发典型的植物神经症状 产后6周内起病，一般36月内恢复，也可持续1 2年 工作、学习、社交能力受损 排除原先存在的其他精神疾病，例如精神分裂症、 心境障碍和物质滥用等 抑郁症核心症状的询问方法 是否在两周大部分时间存在下列症状： 情绪低落，无缘无故地感到不开心、闷闷不乐，甚 至感到痛苦？ 兴趣和愉快感减退或丧失： 与病前平时相比，你是否愿意参加或从事你所感兴趣的 活动和爱好(如运动、电视、音乐、交往、逛街、旅游等) ，是否较前被动？ 参与时是否感到愉快？遇到好笑的事情是否象过去一样 笑得那么开心？或是勉强、笑不出来？ 家族史、既往史和个人史 阳性抑郁症家族史可以增加产后抑郁障碍的 危险性(ohara et al., 1991)； 产妇 既往抑郁症病史可以使产后抑郁障碍的 患病率达到30，如果考虑没有识别 的病历 ，患病率可以达到50(ramsay, 1993) 母乳喂养、生产年龄与产后抑郁障碍的关系 不明确 产后轻躁狂与产后抑郁障碍 有大约10的妇女可以在产后马上或很快出 现轻躁狂症状（情绪升高），持续一周左右 这种轻躁狂可以与抑郁情绪共病，而且相互 独立存在，可以用自评量表识别(glover et al., 1994) 该量表分增高与6周后发生抑郁症关系显著， 这种情况在双相障碍患者比较常见 产后抑郁障碍的后果 产后抑郁障碍可破坏婚姻关系，导致配偶心理健康 的损害(ballard和davies, 1996) 越来越多的证据进一步显示，母亲的抑郁障碍对婴 儿有不良影响，包括损害认知功能，情感联络困难 和行为问题 4岁时即可看到认知功能发展的缺陷，尤其是那些 处于较低社会经济背境中的有抑郁障碍的母亲所生 的男孩子(murray和cooper, 1997)。 明确诊断，早诊断，早治疗，确定是否需要住院或转院治疗 建立良好的医患关系 选择恰当的治疗方案，心理治疗 药物治疗 经常需要保证和支持与抑郁障碍相关的社会问题（如婚姻困难） 药量要足，疗程要充分 监测治疗效果，调整治疗方案，坚持全程治疗 注意预防自杀的发生 大部分产后抑郁障碍是自限的，但也是应该治疗的。纵轴的研究显示， 在孩子1岁生日时，大约1/4的患病母亲仍然有抑郁(kumar和 robson,1984） 产后抑郁障碍的治疗原则 高效 起效迅速 安全性高，副作用轻微 依从性高 无过度镇静 不成瘾或依赖 费用经济 及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精神专科 治疗 对治疗药物的要求 药物治疗注意事项 必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药 药物的选择必须兼顾患者的其他疾病 选择药物时应考虑患者的个体差异 哺乳妇女不应服用锂盐 对治疗效果不明显患者的处理对治疗效果不明显患者的处理 调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等) 有选择地邀请精神科专家会诊处理 产后抑郁障碍治疗和预后 药物治疗 抗抑郁药应足量并应用1216周。 在妊娠期患抑郁症或既往有产后抑郁病史者， 产后立刻给以预防性抗抑郁药是有益的。 产后抑郁的预后 未经治疗的病例可迁延数月到数年，从而导致 母婴连接和婚姻适应的困难以及下一代的行为 、认知和社会问题 急性抑郁障碍预后良好，病人对治疗反应好 5-ht5-ht功能不足的症状表现功能不足的症状表现 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症 nene功能不足的症状表现功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏 选择合适的药物获得临床治愈 双重递质再摄取抑制剂 解决抑郁/焦虑症状 解决情绪/躯体症状 口服怡诺思妊娠研究 150名妇女服用 125人生产，18人自然流产，7人药物流产，2个明 显畸形 与2个比较组之间无差异 结论：妊娠期服用怡诺思没有增加明显畸形的风险 ，其风险不会超过基线率1-3% am j psychiatry 2001; 158: 1728-30 (einarson et al) 激素的检查和治疗 对所有的甲状腺抗体阳性的抑郁症状增加的妇女进 行长达8个月的产后随访，强化了甲状腺功能紊乱与 早期发病的产后抑郁障碍之间的联系(harris等 ,1992) 尽管，在产后抑郁障碍治疗中，雌激素优于安慰剂 (gregoire等,1996)，但无证据表明，患该病的妇女 有孕酮和雌激素的缺乏。 对产后抑郁障碍病人进行甲状腺功能的检查是有用 的。 产后抑郁障碍的预防 与生产及产后时期一样，产前妇女应接受感情 支持性的治疗(holden,1994),集中于准备和适应 新生儿实用性建议的产前指导，可减少产后6-8 周产妇经历的情绪混乱(gord