镇静的合理实施科室会模板课件

ICU镇静交流中心 ICUICU镇静的合理实施镇静的合理实施 目目 录录 ICUICU镇静的意义镇静的意义 镇静药物的特点及选择镇静药物的特点及选择 程序化镇静及实施程序化镇静及实施 2 50的病人对于 其在ICU中的经历 保留有痛苦的记忆 70以上的病人 在ICU治疗期间 存在着焦虑与躁动 ICU的不良经历不容忽视（国外） Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75 心理不良经历（国内） 病人是否发生心理 不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可 中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7 3131家三甲医院，家三甲医院， 234234例患者例患者 生理不良经历（国内） ICU 期间生理不适 （睡眠、饮食、身体不适 、疲劳、出汗、口渴、疼 痛等7项指标中） 1. 严 重：4项以上 2. 较严重：1-3项 3. 无不适：0项 中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7 3131家三甲医院，家三甲医院， 234234例患者例患者 Carrion, CCM 2000；28：63 焦虑和躁动可引发意外拔管 ICU不良经历的危害：引发高度应激 ICU不良经历的危害： 影响病人预后 中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7 ICU病人镇痛镇静的目的 目的1 消除人机对抗， 减轻或消除疼痛 及躯体不适感， 减少焦虑、躁动 保证治疗顺利进 行 目的2 减少不良刺激及 交感NS的过度兴 奋，降低病人代 谢和氧需氧耗， 为器官功能的恢为器官功能的恢 复赢得时间复赢得时间 目的3 改善睡眠，改善睡眠，诱导 遗忘，减少病人，减少病人 对对ICUICU不良经历不良经历 的记忆的记忆 中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166 镇静重要性镇静重要性 镇静是镇静是ICUICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节 镇痛与镇静应作为ICU内病人 的常规治疗 国外指南 中国指南 使用镇静药保持患者安全和舒 适是ICU治疗最基本的环节 目目 录录 ICUICU镇静的意义镇静的意义 镇静药物的特点及选择镇静药物的特点及选择 程序化镇静及实施程序化镇静及实施 11 药 物 起效时间半衰期 代谢途径 分布清除 咪唑安定25min2530min1.52.5h 肝肾代谢，肝肾损伤者肝肾代谢，肝肾损伤者 及老年患者减量及老年患者减量 丙泊酚3040s24min3060min 肝脏代谢肝脏代谢 安定25min20-120h 肝脏，有肝脏，有肠肝循肠肝循环环 右美托咪定15min15min6min2h 肝脏肝脏, , 肾不全者不调肾不全者不调整整 剂量剂量 ICU常用镇镇静药药物的比较较 阮静；医学综述 2008；14（12）18981900 重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书 药 物 产品特点特有副作用价格临床应用 咪唑安定 顺行性遗忘最好顺行性遗忘最好 ，性价比高，性价比高 ，循，循 环更稳定环更稳定 无低低所所有人群的短期和中长期镇静有人群的短期和中长期镇静 丙泊酚苏醒快、起效苏醒快、起效快快 PRIS ；高脂血 症；注射痛 高高 主用主用于于短静，短静，不用于不用于1616岁以下岁以下 儿儿童童 安定 半衰期半衰期长长，易，易蓄蓄 积，积，易致静易致静脉炎脉炎 静脉炎 低低一般用于单次镇静一般用于单次镇静 右美托咪定 双重作用、清醒镇双重作用、清醒镇 静，无呼吸抑制静，无呼吸抑制 抑抑制肾上腺皮制肾上腺皮 质合成质合成 高高 用于用于短静短静，长静长静安全性有待探安全性有待探 讨讨 ICU常用镇镇静药药物的比较较 阮静；医学综述 2008；14（12）18981900 重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书 咪达唑仑循环更稳定咪达唑仑循环更稳定 低血压发生率更低低血压发生率更低 国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2 P P0.010.01 咪达唑仑循环更稳定咪达唑仑循环更稳定 心率影响更小心率影响更小 镇静时间(h) J Clin Nurs 2008,17:1510-7 咪达唑仑最强的顺行性遗忘作用 Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263 P 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 BIS BIS 概念概念 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态 定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信 号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值， 范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态） 建议：临床适度镇静的BIS值范：58.582.5 镇静监测与评估中的记录单镇静监测与评估中的记录单 ICU患者镇静评估记录单 日 期姓 名 IV IVVP 床 号 性 别 镇静剂 A 住院号 年 龄镇静剂 B 页 码 诊 断 镇静剂 C 时间体温 心率 呼吸 Cuff BP mm Hg MBP mm Hg SPO2 % CVP mm Hg ABP mm Hg ABP MBP mm Hg 镇静评估 签 名 镇静剂 镇静剂 入量（ mg/h） 镇静评分 Ramsay 评分 SAS评 分 BIS 24h镇静剂总量(mg) 无 评 估，勿 镇 静 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 每日唤醒的方法每日唤醒的方法 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动 重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（ Ramsay评分34分） 待脱机条件成熟后停止镇静 2000年由Kress提出 Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7 每日唤醒每日唤醒的注意事项的注意事项 哮喘持续状态 严重ARDS 酒精戒断 高血压危象或心肌缺血等 王艺萍、康焰， 华西医学 2007，22（3）：6146 每日唤醒对患者的益处有理论依据 每日唤醒前需对患者进行安全性筛查 实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生 禁忌症 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 镇静镇痛的撤离 小小 结结 程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评估，必须根据深度 的评估结果来调节镇静剂剂量 镇静评分有主客观之分， Ramsay评分临床使用较普遍， 镇静评分的应用远比选择重要 镇痛是镇静的基础，程序化镇静必须联合镇痛治疗 程序化镇静的有效实施有赖于医护密切配合 每日唤醒有争议,但总体利弊，中美指南推荐使用 ICUICU程序化镇静程序化镇静流程示例流程示例 MV患者根据循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系 统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在 Ramsay3-4级，同时评价镇痛需求 、确定镇静目标及药物配制 内科疾病患者外科术后患者 芬太尼1mg+NS至50ml 力月西50mg+NS至50ml 芬太尼1mg+NS至50ml 力月西 50mg+NS至50ml ICUICU程序化镇静程序化镇静流程示例流程示例 维持量: 芬太尼： 0.35-1.5ug/kg/h或吗啡0.07-0.5mg/kg/h 力月西：常规按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注（可用剂量范围 2.412ml/h） 老人、肝肾功能衰竭者酌情减量 负荷量: 吗啡5mg/芬太尼0.1mg，镇痛后评估疼痛评分 力月西：每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到 目标镇静评分水平 负荷量和维持量 ICUICU程序化镇静程序化镇静流程示例流程示例 每2-4h进行镇静评 分及BIS监测 镇静不足镇静过度 在目标评分 范围内 停药，观察患者 反应，重新镇静 每小时增加 力月西 1mg 维持原剂量 继续输注 镇静评估与镇静剂量调整 如需唤醒：每日定时停用所有镇静药物，直至患者清醒并能正确回答 至少