透析患者的血压管理.pptx课件

L.CN.MKT.04.2017.2402 童昌军 皖南医学院第一附属医院 降压达标，保驾护航 CCB在透析患者血压管理中的作用 高血压不仅是透析患者的主要原发病也是常见并发症之一 1.Annual Date Report. www. USRDS.ORG 2. National Institutes of Health, National Kidney Disease Education Project(NKDEP),2003 81.5% 2013年美国肾脏数据系统统计结果1 Complications of CKD: prevalence increases by stage2 中国透析患者合并高血压比例高，且血压控制状况不乐观 81.5%的透析患者中合并高血压1 1、中国人民解放军肾脏病专业协作组. 中国血液净化. 2005;4:235-238. 2、肾脏病与透析肾移植杂志. 2008;17(2): 128-134. 中国人民解放军肾脏病专业协作组对国28个 省市44家医院血液透析患者的流行病学调查 81.5% 南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 血液净化中心188例患者血压控制情况 透析高血压人群中32.8表现为难治性高血压 55.3%的透析患者血压未达标1 高血压显著增加透析患者全因死亡风险 Bansal N, et al. Hypertension. 2015, 65(1):93-100. 透析后收缩压 10 mmHg 26 全因死亡 P0.05普通片剂 即便游离分子被清除，但是仍有活性成分不断进入体内， 保证体内一直保持持续有效的药物浓度 2013年版Dialysis of Drug收录数据显示： 硝苯地平控释片不受透析影响 2013年版Dialysis of Drug收录数据显示： 硝苯地平不会被腹膜、 常规和高通透析清除 Dialysis of Drugs 是一本透析室医生权威的参考书。它以指南的 形式收录血液和腹膜透析对药物影响的数据 2011 Dialysis of Drugs 拜新同说明书：透析不能清除硝苯地平 硝苯地平控释片说明书. 研究表明：透析过程对硝苯地平血药浓度的影响很小， 硝苯地平几乎不被透析清除 Br J Clin Pharmac. 1985; 20:155-158. 在尿毒症、维持性透析治疗的患者中进行的体内研究中，通过5例透析患者在服用硝苯地平胶囊10mg之后 3小时开始透析，分别取透析器入口动脉端和出口静脉端的血样进行硝苯地平浓度的测定。透析清除率是 2.81.0mL/min，透析器提取率是2.30.8%，这两个数据表明透析过程对硝苯地平血药浓度的影响很小 为何透析患者倾向于选择硝苯地平？ 从透析患者的降压治疗需求来看？ 从其他额外获益来看？ 拜新同给透析高血压患者带来的额外获益 1 2 心脑血管获益 良好安全性 高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险 血压升高透析患者的心血管事件风险明显增加 K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153. 平均动脉压增加 10 mmHg 48 44 39% 新发缺血性心脏病 新发心衰 左室肥厚 = 2010 KDIGO专家共识： 降压药物选择必须综合考虑其心脏保护作用 Levin NW, et al. Kidney Int. 2010; 77(4): 273-84. 总的来说，对于血液透析人 群，所有降压药物均可使用 ，剂量由药物透析清除率和 血液动力学不稳定性决定 然而，同时必须根据目前有 限的证据，综合考虑这些药 物的心脏保护作用 硝苯地平控释片早期达标同时及早全面保护血管 保护内皮细胞 ENCORE II2: 硝苯地平控释片长期治疗可明 显改善CAD患者的管腔直径 ENCORE I1: 硝苯地平控释片明显改善 CAD患者的管腔直径 抑制血管平滑肌增生 INSIGHT3： 硝苯地平控释片有效抑制颈动脉内 中膜厚度（IMT）的增厚 抗动脉粥样硬化 INTACT4： 硝苯地平显著减少冠状动脉 粥样硬化病灶 JMIC-B研究5： 硝苯地平控释片显著延缓动 脉粥样硬化进展 1.Circulation. 2003; 107(3): 422-8 2.Eur Heart J. 2009; 30(13): 1590-7 3.Hypertension. 2001; 37: 1410-3 4.Cardiovasc Drugs Ther.1990; 4 Suppl 5:1047-68. 5.Hypertension. 2005; 45: 1153-8 ACTION肾脏亚组研究： 硝苯地平控释片降低肾功能异常患者心血管事件风险 J Hypertens. 2007, 25(8):1711-8. 120 100 80 60 40 20 0 卒中/TIA新发心衰 97 临床事件发生例数 5656 21 40 ACTION研究纳入7665例稳定型心绞痛患者，在基础治疗的基础上随机加用硝苯地平控释片和安慰剂治疗 ，平均随访4.94年，上图所示为合并肾功能异常患者发生心脑血管事件的例数 硝苯地平控释片组(n=1129) 安慰剂组(n=1181) HR=0.73, 95%CI=0.60-0.88 HR=0.72, 95%CI=0.55-0.95 27% 28% 硝苯地平控释片显著减轻了 内皮素1和去氧肾上腺素所介导的血管收缩 Sudano I, et al. Hypertension.2007, 49(2):285-90 内皮素去氧肾上腺素 前臂血流量变化(%) g/100 ml 前臂组织物/ming/100 ml 前臂组织物/min 正常血压人群(n=9) 治疗前高血压患者(n=21) 治疗后高血压患者(n=21) * * # # # # # *P0.05 正常血压人群 vs 高血压患者 # P0.05 治疗前高血压患者 vs 治疗后高血压患者 对正常血压人群，高血 压患者接受拜新同治疗 前后进行前臂血流量反 应研究 结果显示，随着去氧肾 上腺素和内皮素注射量 的增加，血压正常人群 的血流量迅速下降；高 血压患者接受拜新同治 疗前血流下降水平与血 压正常患者相当；但接 受硝苯地平控释片治疗 后，血流量的下降水平 显著减缓，减轻内皮素1 介导的血管收缩，保护 血管，降低临床事件风 险 长期使用硝苯地平控释片可降低 透析患者脉搏波传导速度(PWV) 该研究纳入93例血压透析高血压患者，分为硝苯地平控释片组(n=47)和非硝苯地平控释片组(n=46),随访2年 ，记录患者的PWV值 110 100 90 基线第1年第2年 NS P=7mg/dl)的比例(%)6个月与基线期比较尿酸水平的变化(mg/dl) 硝苯地平控释片组 n=2844 安慰剂组 n=2844 硝苯地平控释片组 n=3364 安慰剂组 n=3418 Journal of Hypertension 2007, 25:17111718 P0.001 P0.001 P0.001 P0.001 透析低血压是血压透析的常见并发症且危害严重 53.7% 20-30% 医学综述. 2000;6(2):91-93. 透析低血压可引起一系列不适症状，如恶心、呕吐、胸闷、头晕、无力、冷感、出汗，重者 可有呼吸困难、面色苍白、黑朦、肌肉痉挛，甚至一过性的意识丧失，有脑动脉硬化和冠心 病的患者，可诱发抽搐和心绞痛发作 药物蓄积易引发透析患者的低血压发生 Pollak教授在ESH in China之2016中欧高峰论坛中指出，因为长半衰期药物易发生药物蓄积， 使用半衰期较长的药物，在达到稳定血药浓度前采取其他降压措施，可能导致过度治疗。一旦 发生低血压，即便停药，也需较长时间恢复。硝苯地平GITS则可实现剂量快速调整。硝苯地 平本身降压特点及GITS带来的控释效果使其成为大部分高血压患者的适宜选择 Pollak,et al. Citation Clin Transl Sci (2017) 00, 18. 长半衰期药物停药后需 更长时间清除不良反应维持时间长 长半衰期药物停药后，药物从体内清除需要的时间较长，不良反应不会很快停止，可能给患者带来危险 短效药物停药后，不良反应很快停止，安全性更好 药物的体内蓄积和排泄与清除半衰期的关系 按一级动力学消除 的药物经过一个t1/2 后，消除50%，经 过两个t1/2后，消除 75%，经过5个t1/2 ，体内药物消除约 97%，即经5个t1/2 ，药物可从体内基 本消除 血药浓度(%) 半衰期的数量(个) 97% 杨宝峰，药理学(第8版)，人民卫生出版社 控释制剂（controlled release preparations）系指药物能在预定的时间内自动以预定的速度释放，使血药浓度 长时间恒定维持在有效浓度范围之内的制剂。其药物释放主要以零级或接近零级速率释放 硝苯地平控释片快速消除，不会产生药物蓄积 常规剂型硝苯地平的终末消除半衰期为1.7-3.4h。因为控释片释药和吸收过程中血浆药物浓度呈平台样 ，所以硝苯地平控释片给药后的终末消除半衰期这一药代动力学参数没有实际意义。硝苯地平控释片末 次给药后，血浆药物浓度逐渐降低，消除半衰期与常规剂型相同 1. Grundy JS, Foster RT. Clin Pharmacokinet. 1996; 30(1):28-51. 2.拜新同说明书 硝苯地平浓度(ug/L) 硝苯地平控释片 硝苯地平速释胶囊 04812162024 250 200 150 100 50 0 时间(h) 综合比较，硝苯地平控释片治疗低血压发生率低 对于需快速调整治疗方案或考虑 到安全性的患者，硝苯地平控释片较氨氯地平更为适用 氨氯地平硝苯地平控释片 通过CYP3A4代谢 半衰期为 30- 50 小时 稳态周期为 7- 8 天 可通过CYP3A4快速代谢 半衰期为 2小时 稳态周期为 6-8小时 给药后快速达到最大的全身 暴露量 血清浓度缓慢下降 波动指数2 GITS 零级释放 每日一次给药更 为方便，且可实现持续稳定的治 疗 有效的波动指数 1 不适用于：急诊用药患者或 需要剂量快速增加的住院患 者，或者急病发作时会出现 血压下降的虚弱患者 对需要快速滴定的住院患者及快 速停药的体弱长者而言最适合 对于腹泻或出现低血压的患者， 更易于停药调整，不会产生过度 治疗 小 结 中国透析患者人数众多，合并高血压患者比例高，血压控制情况不乐观。透析 患者的血压管理是目前急需解决的问题 指南推荐CCB在透析降压治疗中占有重要地位；实际临床中透析高血压患者 CCB使用较多 拜新同能有效降低透析高血压患者的血压，不影响交感神经活性，且疗效不受 透析影响 透析高血压患者使用拜新同可有效预防心脑血管疾病，预防透析低血压的发生 谢 谢！ 硝苯地平控释片简要处方 【药品名称】 通用名称: 硝苯地平控释片 商品名称: 拜新同 （Adalat） 【成份】 本品主要成份为硝苯地平 【适应症】1. 高血压 2. 冠心病 慢性稳定型心绞痛（劳累性心绞痛） 【用法用量】治疗时应尽可能按个体情况用药。吞服。 1.高血压：30mg片剂， 一次一片， 一日一次； 60mg 片剂，一次一片， 一日一次 2.冠心病： 30mg片剂， 一次一片， 一日一次； 60mg 片剂，一次一片， 一日一次 不良反应 常见不良反应主要见于头痛、水肿、血管扩张、便秘、感觉不适等，少见不良反应有变态反应、焦虑、 睡眠异常、眩晕、偏头痛、头晕、震颤、视觉异常、心悸、低血压、昏厥、鼻充血、胃肠和腹部疼痛、一过性肝 酶升高、红斑、肌肉痉挛、多尿、排尿困难等。详见说明书。 【禁忌】禁用于已知对硝苯地平或本品中任何成份过敏者；不得与利福平合用；禁用于心源性休克、有KOCK小囊 患者及怀孕20周内和哺乳期妇女。 【注意事项】1对于心力衰竭及严重主动脉瓣狭窄的患者，当血压很低时(收缩压90mmHg的严重低血压)，服用本 品，应十分慎重。2.本品有不可变形的物质，因此胃肠道严重狭窄的患者使用本品时应慎重。本品有不可吸收的外 壳，这样可使药品缓慢释放进入人体内吸收。完整的空药片可在粪便中发现。 3.硝苯地平通过细胞色素P4503A4系 统代谢消除。因此对细胞色素P4503A4系统有抑制或诱导作用的药物可能改变硝苯地平的首过效应或清除率。4. 硝 苯地平控释片含有光敏性的活性成份，因此本品应避光保存。药片应防潮，从铝塑板中取出后应立即服用。 5.基 于