麻醉生理学课件04麻醉与肝

麻醉与肝 中山大学肿瘤防治中心 林文前 第五章 2012年4月28日周六 1 麻醉方式及麻醉药物对 肝脏功能的影响。 2 肝脏疾病时,选择麻醉 方式及麻醉药物。 问题 结论 1 异丙酚对肝脏有保护作用 结论 1 吸入麻醉药通过影响肝血流而影响肝 脏功能 2 吸入麻醉药有潜在的肝毒性 3 吸入麻醉药亦有肝保护作用 第一节 肝脏生理概述 1. 肝的组织结构 2. 肝脏的血流及调节 3. 肝脏的生理功能 4. 肝功能评价的生理学基础 肝肝CT图像 （一）肝细胞 直径约2030m 细胞膜有三种不同的功能面： 肝血窦面、胆小管面、肝细胞连接面 一、肝的组织结构 电镜下肝细胞 在肝血窦面和胆小 管面，细胞膜突起 形成微绒毛，利于 物质吸收与交换 如果微绒毛减少， 结合胆红素不能顺 利排入胆小管，经 肝血窦面反流到窦 周间隙，使血内结 合胆红素升高 微绒毛形成 微绒毛减少 紧密连接使众多细胞偶联成群 肝的基本结构 和功能单位。 由中央静脉、 肝板、肝血窦 、窦周间隙和 胆小管组成 （二）肝小叶 肝细胞以中央 静脉为中心， 单层排列向周 围放射呈凹凸 不平的板状称 肝板。肝板之 间不规则的空 隙称肝血窦。 肝板之间不规则空 隙称为肝血窦。由 单层内皮细胞围城 ，有较大的通透性 ，有利于肝细胞与 血液间进行物资交 换。 1）有很强的吞噬细菌 、病毒、红细胞、异 物、肿瘤细胞和吞饮 内毒素能力。 2）慢性肝病时其功能 低下，内毒素增多， 致肝细胞脂肪变性。 3）还参与脂肪代谢， 摄取低密度脂蛋白。 肝血窦内巨噬细胞 Kupffer cell分泌的免疫调节因子 因子名称 主要作用 白细胞介素1 促使辅助T细胞增殖分化 干扰素 加强自然杀伤细胞的活性 前列腺素E 调节急慢性炎症反应 补体成份 分泌补体 1）在肝血窦的内皮 细胞与肝细胞之间 的狭小间隙。 2）肝细胞与血液交 换的场所。 3）散在储脂细胞， 在疾病时增多，并 转为化成纤维细胞 。 窦周间隙 1）相邻肝细胞膜局部 凹陷形成的微小管道 ，在肝板内连接成网 2）肝细胞分泌的胆汁 经胆小管流向Herring 管。 3) 再流向门管区的小 叶间胆管，然后流入 左、右肝管汇合成肝 总管，肝总管与胆囊 管合成胆总管。 胆小管 门管区：几 个相邻肝小 叶之间结缔 组织区域， 内含小叶间 静脉、小叶 间动脉和小 叶间胆管。 1）有肝动脉和门静脉双 重供血。门静脉重要 。 2）血流量约1.251.5 L/min ,占心排出量 的25%。 3）肝动脉高压 （100mmHg）、高阻 ；肝门静脉压为 7mmHg。动脉门静脉 血均入肝血窦。 二、肝脏的血流及调节 （一）肝的血流 1）神经调节：交感神经兴奋，肝动脉和胃肠道血 管收缩，肝血流下降。低血压、低血容量或高碳 酸血症时，肝门静脉血流减少。 2）体液调节：可使肝动脉收缩和扩张。大量胰高 血糖素可提高门静脉血流。 3）自身调节：肝静脉管壁无平滑肌，由内皮细胞 收缩来控制血流量。肝动脉与门静脉之间还存在 有限的血流补偿。 二、肝脏的血流及调节 （二）肝血流量的调节 1）血液存储和血液净化；2）分泌胆汁参与消化；3 ）营养物资的代谢；4）蛋白质的合成和内分泌； 5）参与凝血与纤溶调节；6）宿主防御功能； 7）生物转化功能。 三、肝脏的生理功能 与麻醉关系密切的有：1）胆红素代谢；2）蛋白质代谢；3）凝血和纤溶蛋白溶 解作用； 4）药物生物转化和解毒功能功能。 （1）重要蛋白质合成和内分泌： 肝利用氨基酸合成各类蛋白质，并将其分 泌入血发挥重要作用。麻醉药进入血液后 ，一部分与血浆蛋白结合，另一部分处于 不结合的药理活性部分。因此血浆蛋白浓 度与药效之间有着密切关系。 肝病患者合成白蛋白减少，药物与白蛋白 结合部分减少，而药物活性部分相对增加 。可能出现药物“敏感”现象，甚至相对 逾量中毒。 球蛋白增高的患者，药物敏感性降低。 （2）参与凝血与纤维蛋白溶解： 肝能合成多种凝血因子，还能合成具有抗 凝作用的抗凝血酶、纤溶因子等。当肝有 严重病变时，体内凝血及纤维蛋白溶解作 用发生严重紊乱，会促使弥散性血管内凝 血。 （3）生物转化功能： 肝是许多外源性化合物的重要生物转 化场所。通过氧化、还原、结合和水 解等途径对药物转化。 1相反应：通过细胞色素P450或混合 功能氧化酶以氧化、还原、脱氨、等 改变外源性物质。 2相反应：与葡萄糖醛酸结合，经尿 或胆汁排出。 肝生物转化的酶活性受药物的 作用而加强，从而加快药物的 生物转化速率，这种现象称“酶 诱导”或“酶促” 有许多物质或肝细胞病变，可 抑制药物代谢酶的活性，延缓 药物代谢，使药效延长，易使 药物在体内蓄积，甚至发生相 对逾量中毒，称为“酶抑制”或“ 酶抑” 肝病主要通过三方面影响药物代谢： 1，通过血流灌注的改变间接使药物 或毒物代谢异常， 2，肝病影响了代谢药物的能力， 3，血清白蛋白合成减少。这些因素 增加药物的毒性 肝通过代谢和转化灭活的能 力称为内在清除率，用药物 一次通过肝脏时发生代谢转 化的比例来反映。 （4）胆红素代谢过程： 胆红素在单核巨噬细胞内分解成 游离胆红素，入血与血浆白蛋白 结合成未结合胆红素。未结合胆 红素入肝后与白蛋白分开，由载 体蛋白将其运送致滑面内质网， 在葡萄糖醛酸转移酶作用下， 与其结合形成结合胆红素。结 合胆红素经内质网、高尔基复 合体、溶酶体的作用下被分泌 入毛细胆管，成为胆汁的成分 ，随胆汁入肠。 四、肝功能评价的生理学基础 1，血清总蛋白： 正常值6080g/L,其中白蛋白3550g/L ，球蛋白2030g/L。可作为肝炎严重 程度及预后判断的良好指标。 （一）与蛋白质有关的试验 2，血浆游离氨基酸测定： 能推测肝损伤的程度及判断治疗效果 。慢性肝炎伴肝性脑病时，血浆支链 氨基酸降低，而芳香族氨基酸明显增 高 3，血氨的测定： 氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，经 尿排出体外。肝功能不全，鸟氨酸循 环障碍，尿素形成少。用于估计肝损 伤程度及其预后 (二）与肝细胞损伤有关的血清酶 的测定： 当肝细胞损伤或坏死时，细胞膜通透 性增加，细胞内血清酶活力增强 1 转氨酶： ALT最敏感，可早期发现轻度肝炎和 隐性感染患者。 2 乳酸脱氢酶： LDH：一种糖酵解酶，对肝病缺乏特 异性。肝病时升高大于4%，较转氨酶 还要敏感。 3 血清胆碱酯酶同工酶： 用于诊断肝硬化 3 碱性磷酸酶： 其升高提示伴有胆道梗阻、胆汁淤积 （二）胆红素代谢试验： 1，总胆红素：正常值50 mol/L,可识别 黄疸 2，血清直接胆红素： 直接胆红素能与重氮磺胺酸反应，生 成有色的偶氮胆红素，可定量测定。 总胆红素与直接胆红素之差即为间接 胆红素 直接胆红素与总胆红素比值，在肝细 胞性黄胆为40%60%，阻塞性黄胆在 60%以上，溶血性黄胆小于20% 3，尿胆红素测定： 正常人尿中无胆红素。本测定可作为 最简易的肝病的筛选指标。 （三）凝血酶原时间（PT): 测定凝血因子、 的 活性。正常值1216s。本实验可判断 肝细胞损害程度及可作为肝病预后指 标。 （四）脂质和脂蛋白代谢试验 1，血清胆固醇测定： 正常值3.35.9mmol/L,肝硬化、严重 肝实质疾患时减少。急性肝环死时胆 固醇减少甚至消失。 2，血清甘油三酯测定: 正常值 0.651.46mmol/L,各种肝病时 甘油三酯升高 第二节 麻醉和手术对肝功能的影响 麻醉与手术对肝功能的 影响主要与肝血流下降 有关。 1，吸入麻醉药： 1956年首次出现氟烷性肝炎的报道。分为两型： 型；麻醉后短期出现轻度转氨酶升高为特征的 轻度肝功能损害，型；麻醉后迟发出现，大片 肝细胞坏死，导致暴发性肝衰竭 氟烷性肝炎诊断标准 1，麻醉后三星期内出现不明原 因的发热、黄疸； 2，术前无肝病史； 3，排除其他肝毒性原因； 4，用酶联免疫吸附法(ELISA)检测到 血清中抗三氟乙酰乙酸(TFA) 原因是氟烷还原代谢产生无机氟化物 ，它是一种“自由基”能引起肝细胞某 些成分过氧化反应而损伤肝细胞。甲 氧氟烷可引起类似的肝炎。安氟醚、 异氟醚、七氟醚、地氟醚对肝功能无 明显影响 2，氯胺酮 大部分在肝内经细胞色素P450 代谢， 其产物去甲氯胺酮有药理活性，也在 肝内代谢。Dundee观察氯胺酮麻醉后 ALT升高，提示其对肝功能有影响。 3，酯类局麻药 主要在血浆及肝内胆碱酯酶水解，酰胺类 药在肝内通过氧化酶及酰胺酶代谢。应用 时是安全的。在治疗心律失常时，对肝病 患者宜限量 4，肝功能损害病人应用非去极化肌 松药时，常因细胞外液增多，药物的 表观分布容积增大，因此初量要增加 。