血液净化血管通路2012课件

血液净化血管通路 南京市第一医院 楼季庄 概概 念念 血液净化需要把患者血液引出体外，以持血液净化需要把患者血液引出体外，以持 续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置， 并回到体内去，该循环通路称血管通路并回到体内去，该循环通路称血管通路 (vascular access)(vascular access)。 建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行 血液净化的基本保证。血液净化的基本保证。 血管通路的分类 临时性血管通路：直接动静脉穿刺、 中心静脉插管 长期性血管通路：自体动静脉内瘘、 移植血管内瘘、带Cuff的中心静 脉留置导管 血管通路的标准 1. 透析血流量达到200500ml/min，自体 动 静 脉内瘘自然血流量 5001500ml/min ； 2. 安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路； 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血， 不加 重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通路； 6. 尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位 。 临时性血管通路 直接动静脉穿刺 中心静脉插管 动静脉直接穿刺 缺点： 1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛 优点： 1. 迅速 2. 简单 适应症：(尽量减少使用） 1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血钾 中心静脉插管 插管方法：“Seldinger技术”（61年） 特点：简单、迅速、安全 常用插管部位：1. 股静脉（*） 2. 颈内静脉（*） 3. 锁骨下静脉（*） 股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉 锁骨下静脉 颈内静 脉 保留时间 2周 ? (数周) 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸 较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高 中心静脉插管使用和维护 使用 临时导管即插即用,不要提前置入 常见注意事项 中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝 肝素三步封管法 第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）； 第二步：用10ml注射器将生理盐水各510ml 弹丸式注入动静脉管腔内； 第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水。 动静脉夹子一旦关闭，请勿打开 临时性插管贴壁现象处理 1. 关闭透析机血泵； 2. 将导管旋转180度； 3. 开启血泵，缓慢提高血流速； 4. 必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或 频度。 导管相关性感染的处理 发生率：10-20，随时间延长而增加 感染途径：皮肤污染 接头污染 致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、假 单胞杆菌、肠球菌 导管相关性感染的处理 诊断和处理 出口处感染 无全身症状，局部红肿痛，有分泌物 局部护理，换药，抗生素软膏 管腔内感染 透析时发热、寒战，持续512小时； 封管步骤遵守三步封管法； 封管液为肝素-抗菌素-盐水（头孢唑啉、万古 霉素、头孢他啶） 封管间期为1224小时； 注意首先管腔内取样培养； 必要时配合全身用药 拔管 中心静脉插管溶栓法 1. 将管腔内残存液体抽出； 2. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每 1ml生理盐水含尿激酶5,00010,000单位） ； 3. 2030分钟后回抽； 4. 若仍欠通畅可重复上述操作23次。 定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血 栓形成的发生率； 早期发现血栓形成是溶栓成功的关键； 必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。 中心静脉留置导管管理十一条 1. 避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次 性肝素帽； 2. 若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路 端帽； 3. 血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时 戴无菌手套； 4. 导管皮肤出口处每周换药23次，纱布或 透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜； 5. 建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封 管法； 6. 透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连 接处； 7. 定期（每23周）管腔内尿激酶溶栓； 8. 避免使用留置导管输血、输液或取血； 9. 导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开； 10. 及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染； 11. 注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。 长期血液透析患者血管通路 自体动静脉内瘘（AVF）：首选 移植血管搭桥 带Cuff的中心静脉留置导管 AVF 适应症 维持性血液透析患者，考虑内瘘在穿 刺使用前有一段成熟期，最好在透析 前3-4月制作。 Ccr25ml/min Scr4mg/dl 年老、全身情况差、系统性疾病应提 前 绝对禁忌症 同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明 显血栓。 乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉 和淋巴回流。 前臂Allen实验阳性。 相对禁忌证 存活期有限的患者 同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 低血压或严重高血压或心力衰竭未控 制者 手术局部炎症 近端静脉过细 术前评估 一、患者血管选择评估 1静脉检查评估 （1）自体内瘘静脉直径2.5cm （2）血管搭桥内瘘静脉直径3cm （3）排除上述禁忌症 2 动脉检查评估 （1）两上肢动脉压差2.0mm （3）有掌动脉弓 二、内瘘制作优先次序选择 先非惯用手，先远端，先易，先上肢 ，自体内瘘先于人造血管和长期导管 三、手术部位和吻合血管选择 前臂腕部：最佳部位 鼻咽窝：手术难度增大 尺动脉和贵要静脉：适用于桡动脉、 头静脉内瘘端端手术失败。 下肢内瘘制作成功率低，很少采用 手术要点 一桡动脉头静脉内瘘吻合的技术要点 1麻醉：局麻、臂丛麻 2切开选择尽量使静脉有足够长度，游 离头V2cm，结扎分支 3分离桡A 4缝合：端端吻合，端侧吻合，侧册吻 合 1根据静脉长度及口径，决定切开动脉壁的口径 2动静脉肝素生理盐水充满 3采用7-0无创血管缝合丝线 4放松血管夹时吻合口有搏动及震颤 二上臂内瘘：用于前臂内瘘失败或闭 塞，首选于糖尿病、肥胖患者。 1术前检查评估血管 2选择血管：肱A，头V或肘正中V、贵 要V，术中仔细结扎所有血管分支 3切口：动脉侧切，静脉可采用端侧切 开。吻合口的动脉切口600ml/min 皮下可见静脉血管直径6mm 血管处在皮下深度6mm 可供穿刺血管60mm以上，血管边界清 晰可见 一般穿刺时间在术后4-6周 自体动静脉内瘘术式评价 动脉侧静脉端 动脉侧静脉侧 动脉端静脉端 目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！ 手术后的早期并发症与处理 出血和血肿 易发生在术后24h，麻醉 穿刺点及手术切口。处理：及时止血 清除血肿；出血处压迫；伤口渗血验 证需重新打开切开。 肿胀手综合征 早期抬高术侧肢体、握 拳增加回流，远期需结扎内瘘。 血栓形成 早期发现，寻找原因，导管 内溶栓；晚期行内瘘重新手术。 4 感染 静脉使用抗生素，内瘘血管 结扎，重新选择部位制作内瘘。 5 窃血综合征 轻者可在1月内自行改 善，重者重新手术减少瘘口血流量。 6 心衰 积极处理基础疾病，手术缩小 瘘口，一般上臂动静脉内瘘吻合口直 径7mm，必要时改用长期导管或腹透 。 7血管狭窄：多见于流出道中心。 证实内瘘狭窄，出现以下临床和生理异常 ，可行PTA 1.血管通路此前发生过血栓 2.透析时，静脉压力明显升高 3.内瘘震颤或血管杂音减弱 4.无法解释的透析效率降低 5.血管通路血流量下降 8 动脉瘤 治疗方法如下： 1 禁止在任何类型类型的动脉瘤上穿刺 2可以切除血管瘤，重新吻合血管，重建内 瘘，可以用人造血管做旁路搭桥手术 3静脉流出道动脉瘤采用血管成形术 移植血管搭桥造瘘术 移植血管 人造血管 生物性血管 膨体聚四氟乙烯 聚醚-氨基甲酸酯 大隐静脉 同种异体血管 人造血管 优点：生物相容性好，血流量大，口 径和长度可任选 缺点：价格昂贵，手术难度高，术后 易发生血清性水肿，血栓和感染发生 率高。 适应症：无血管条件制作自体内瘘 禁忌症：1 同自体内瘘 2 既往对生物材料或合成材料 不耐受的患者 手术部位和血管选择 1首选非惯用侧上肢前臂，其次惯用侧上肢 前臂、非惯用侧上肢上臂 2吻合的配对动静脉 1肱A与头V、正中V、肱V（前臂襻式） 2前臂桡A与头V、正中V(直桥式移植） 3上臂肱A与贵要V、头V（上臂襻式） 手术方法与步骤 1麻醉选择：局麻，臂丛麻 2切口设计 3游离血管 4移植血管处理：使用前生理盐水冲洗 5皮下隧道 6冲洗血管腔 7吻合血管 8开放血流 9术后处理：静脉使用抗生素，低分子肝素，抬高患 者 常见并发症及处理 1血栓形成：处理同自体内瘘 2感染：关键选择移植材料，术中和术后应 用有效抗生素。 3血清性水肿 ：一般无需特殊处理，术后尽 量抬高患肢，透析采用无肝素或低分子肝素 透析。 4充血性心力衰竭 5窃血综合征 6肿胀手综合征 注意事项 1 穿刺角度：进针角度适当增大，穿刺 时针斜面朝上，进入血管后，斜面旋 转180。 2 压迫止血的特点 部位：垂直血管进针点的皮下瓣膜 压迫止血力度 3特别强调无菌操作 中心静脉置管 长期经皮下隧道留置带涤纶套导管 的并发症 一 导 管 相 关 感 染 导管出口感染 ：导管口周围皮肤红肿热， 有脓性分泌物，没有全身表现， 血培养阴性，予口服抗生素，更 换敷料。 隧道口感染：隧道表面皮肤红肿热，皮下隧 道肿胀疼痛，局部处理，静脉 使用有效抗生素2周，无效拔管， 继续使用抗生素1周。 二 血 栓 形 成 管腔内血栓 导管头部血栓 纤维蛋白壳 中心静脉附壁血栓 动静脉内瘘早期失功能的 检测 通路狭窄的临床评估 1物理检查：观察瘘管外部情况、触诊 震颤和听诊杂音。 2多普勒超声 3磁共振 4血管内超声 5DSA 内瘘的成熟期 自体动静脉内瘘4-6周 人工血管移植内瘘3-4周。 自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法 内瘘自然血流量与心功能 Krivitski及Sands等测定自体内瘘在体血 流量为1086+505ml/min; Ori，Von及Brunet等分别用超声心动 图观察发现，虽然建立内瘘前后心脏血流动力 学参数有变化，但不影响心脏功能； Dongradi等研究了16例慢性透析患者 分别在休息和活动（蹬车运动）时阻断动静脉 内瘘后对血流动力学的影响，提示运动没有引 起心功能的变化。 透析泵控血流量与心功能 透析中泵控血流量通常在150350ml/min之 间； Alfurayh等在泵控血流速为250、350、 450ml/min透析前、中、后用超声心 动图测 定HR、MAP、CO、EF等指标，显示无明显差 异； Ronco等对比了休息和分别以泵控血流量300 、400和500ml/min在透析不超滤情况下MAP 、HR、CO、EF、TPR等指标，显示无变化。 内 瘘 穿 刺 问 题 应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用1516G穿 刺针； 穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm; 静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心 端或远心端； 动静脉穿刺点相距大于5cm； 穿刺针与皮肤夹角呈2040,并采用阶梯式或钮扣式 穿刺方式； 透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。 内瘘穿刺后压迫问题 透析后自体动静脉内瘘压迫时间为3060 分钟为宜，人工血管内瘘6