甲状腺功能低下症相关之高泌乳素血症课件

甲狀腺功能低下症相關之高泌乳 素血症 二病例報告與文獻回顧 歐弘毅 成大醫院內科部內分泌新陳代謝科 病例報告 病例一 n一位34歲女性病人，九年前曾接受甲狀 腺手術。最近幾天因出現溢乳的症狀， 到成大醫院就診。查其血清泌乳素濃度 為213ng/ml，甲促素為51.41 uU/ml。電 腦斷層檢查發現有腦下垂體微腺瘤 (microadenoma)。以甲狀腺素治療7個月 後; 血清泌乳素為14.9ng/ml，甲促素為 1.705 uU/ml。溢乳的症狀消失了。電腦 斷層檢查發現腦下垂體微腺瘤也消失。 病例二 n32歲女性病人，在生完第一胎後，雖未哺乳卻持續有 溢乳的症狀。計劃第二胎懷孕一事就遲未能如願。在 婦產科檢查發現血中泌乳素濃度為119ng/ml，遂以 Bromocriptine 每天2.5毫克治療，沒有明確療效；繼 改以Lisuride每天0.2毫克治療，雖能適應，卻仍然無 療效，血中泌乳素濃度追查為122 ng/ml。電腦斷層檢 查無腦下垂體微腺瘤。由於發現頸上手術刀疤，加上 問到數年前接受甲狀腺手術的過去病史，於是轉診到 本科治療。血清三碘甲狀腺素濃度為107.6 ng/dl，四 碘甲狀腺素為5.4 ug/dl， 甲促素為6.85 uU/ml，血 清泌乳素為93.2ng/ml。在給予甲狀腺素每天0.1毫克 及Pergolide每天0.05毫克治療3個月後， 血中泌乳素 濃度為11.2ng/ml， 甲促素為2.58 uU/ml。溢乳的症 狀消失。後來病人自行停Pergolide，泌乳素回升為 145ng/ml，甲促素為0.147 uU/ml， 溢乳現象重現。 討 論 n本報告之二個案例，顯然均有高泌乳素 血症，然而併甲狀腺功能變化不盡相同 。第一個案例是甲狀腺切除術後導致的 甲狀腺功能低下症併高泌乳素血症，甚 至出現腦下垂體微腺瘤的情況。第二個 案例則是次臨床之甲狀腺功能低下症 (subclinical hypothyroidism)，單獨 使用甲狀腺素或多巴胺激動劑治療顯然不 足以降低血清泌乳素值。 發 生 率 n高泌乳素血症可以發生在甲狀腺功能低下的病人，發 生機率自0%至57%不等。Contreras 等人在50例自發性 與醫源性甲狀腺功能低下相關之高泌乳素血症病患之 研究中，發現泌乳素值與甲狀腺功能低下症發病時間 長短及甲促素值有線性正相關。Bigos等人在50位甲促 素值上升之病患發現，高泌乳素血症僅見於血清四碘 甲狀腺素濃度低於2 ug/dl之病例，因而認定嚴重甲狀 腺功能低下症才會導致高泌乳素血症。Tolino等人則報 告了25例次臨床甲狀腺功能低下症併高泌乳素血症。 因此，泌乳素值高低與甲狀腺低下症發病時間有關， 而與甲狀腺功能低下症嚴重度未必相關。 致病機轉 Hypothalamus TRHDopamine Metoclopramide Domperidone Pituitary PRLTSH Thyroid T3T4 n甲狀腺功能低下症的病人發生高泌乳素 血症的病理機轉，一般認為是下視丘甲 釋素增加引起泌乳素及甲促素值上升。 但是也有些研究不支持這論點：Harris 等人報告給與甲狀腺功能低下老鼠抗甲 釋素的血清, 泌乳素並不減少。 n有些學者則以次臨床泌乳素微腺瘤做基 調：Burrow 等人發現在120例屍體解剖 中，27%有微腺瘤，其中五分之二泌乳素 染色陽性。Thomas據此推估10%人口有次 臨床微泌乳素瘤，而在甲狀腺功能低下 時誘發微腺瘤之泌乳素分泌，導致高泌 乳素血症。因此以甲狀腺素治療時，血 中泌乳素及甲促素值並非同時下降。 n有些研究則以多巴胺活性異常做主軸：Grubb 等人發現兩位甲狀腺功能低下引起之高泌乳素 血症的病人，在給與口服10mg metoclopramide後，血清泌乳素與甲促素上升 幅度比正常人更增加。 若給予低劑量多巴胺 滴注後，泌乳素僅小幅下降。所以他認為這一 類病人來自下視丘的多巴胺在腦下垂體 lactotrope與thyrotrope有過度的活性；且腦 下垂體中lactotrope 的多巴胺受器或受器後 有缺陷，導致多巴胺抗性。 n有趣的是，Contreras 的研究卻有相反 的結論，他發現在原發性甲狀腺功能低 下症引起之高泌乳素血症的病人，若給 與2.5 mg metoclopramide靜注後，泌乳 素上升幅度較甲狀腺正能之健康志願者 少，因此他認為這類病人下視丘多巴胺 含量減少。 n除了上述論點外，Davis等人則提出甲狀 腺荷爾蒙不足直接刺激泌乳素合成的說 法。他們在大白鼠的研究發現三碘甲狀 腺素可以減少腦下垂體細胞質內泌乳素 mRNA含量，故推測甲狀腺荷爾蒙對泌乳 素基因有直接作用。Cave則提出甲狀腺 功能低下會導致泌乳素廓清率下降，因 而升高了泌乳素。 治 療 n先前有臨床報告以甲狀腺素治療因甲狀 腺功能低下症引起之高泌乳素血症，可 以改善乳溢的症狀，恢復正常月經及受 孕甚至影像上腦下垂體巨腺瘤之消失。 本報告病例一之臨床狀況與先前之報告 吻合。 因此在使用多巴胺激動劑或手術 治療泌乳素瘤前，應常規檢查甲狀腺功 能。若是甲狀腺功能低下症，則應以甲 狀腺素治療。 n但是在Thomas 等人的研究中，12個甲狀腺功 能低下症併泌乳素瘤的病人，以甲狀腺素治療 10至18個月以後，其中9個病人仍然有高泌乳 素血症，5個病人仍然有泌乳素瘤，由此可見 臨床上這些案例或分屬不同之致病機轉。本報 告病例二，雖然最初單以Bromocriptine 或 lisuride 治療無療效，病人以甲狀腺素治療 併Pergolide得以甲狀腺功能及血清泌乳素恢 復正常，但是停Pergolide後，高泌乳素血症 及溢乳現象重現。比較本報告之兩病例，顯然 是不同之狀況。 結 論 n高泌乳素血症時，應先排除生理性及藥物引起 之高泌乳素血症的可能性。在使用多巴胺激動 劑例如bromocriptine 或手術治療高泌乳素血 症前，應常規檢查