中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读图文课件

1 中国普通外科围手术期中国普通外科围手术期中国普通外科围手术期中国普通外科围手术期血栓预防与管理血栓预防与管理血栓预防与管理血栓预防与管理 指南指南指南指南 解读解读解读解读 2016,54(05):321-327 汇报者：秦颖颖 廖木春 2 病例分析 患者，男，61岁，因“贫血、乏力2年，发现结肠肿物4 天”入院。 查体：T 36.5、P 80次分、BP 12070 mmHg， 贫血貌，心、肺、腹部及四肢查体无阳性体征。 辅助检查：血常规示 WBC 5.10109L，N 55.6， RBC 3.69X 109L，HB 62 gL，HCT 0.224，PLT 338109L，CEA 13.30ngml。 凝血、肝功、肾功、血糖、离子无异常。 3 结肠镜：进镜60 cm于结肠肝曲见菜花样肿物，表面有 渗出、坏死、糜烂，边界不清，管腔狭窄，内镜不能通 过；取病理活检回报示：结肠腺癌。 CT示：右上腹升结肠占位病变，考虑结肠癌。 心电图、胸片未见异常。 诊断：结肠腺癌 4 予全麻下（留置颈内静脉导管）行 腹腔镜右半结肠 癌根治术，术后初期恢复良好，已进半流食；术后7 天患者上厕所排便时突然出现抽搐、神志不清、呼 吸困难、心前区不适、大汗。 患者回到床上后查体：BP 8060 mmHg、P 88次/ 分、R 45次分；血气分析示pH 738、PO2 56 mmHg、PCO2 38 mmHg、SaO2 82；血D-二聚 体7075ug/L；心电图示房早、ST改变。 诊断：疑似肺栓塞。 5 急查肺动脉增强CT示： 肺栓塞 6 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE) 静脉系统/右心的血栓 肺动脉或分支 临床表现。 引起PE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。 PE 与 DVT 实质上为同一疾病发展的不同阶段和其在不同部 位的两种临床表现，二者统称静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 。 7 主要内容 1. 普通外科手术患者围手术期VTE的预防 2. 接受抗栓药物治疗的普通外科患者围手术期血栓 管理 8 外科手术术后发病率高！ PE VTE 无预防措施 普通外科手术患者DVT发生率 为10%40%； ACCP指南 VTE 是外科手术常见并发症 Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453. 大型手术患者同时具有多种 VTE 危险因素(年龄40 岁、 VTE 病史、肿瘤等)时，致死 性 PE 发生率高达 5% 。 9 亚洲人群VTE发生率不低于西方 日本一项多中心前瞻性观察性研究： 2001年11月至2002年8月，纳入日本39个中心的173例手术患者：开腹手术(n=128)， 妇科手术(n=23)，泌尿外科(n=22)，所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用 弹力袜或弹力绷带预防，观察术后12天内VTE(静脉造影诊断)发生情况 VTE：24.3% 对于日本腹部大手术 患者，VTE是术后普 遍发生的并发症 M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586. 10 中国普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据 夏锡仪等. 中国危重病急救医学,2011,23(11):661-664. 中国一项单中心随机双盲对照研究 2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措 施的患者有968名 PE：1.4% 11 合理预防可以大幅降低VTE发生风险 DVT相对风 险降低 5060% PE相对风险 降低近2/3 ACCP指南：合理的预防措施 Ytter YF, et al. Chest, 2012, 141(2):e278S-e325S 12 普通外科患者VTE预防现状不容乐观 Endorse研究：跨国横断面研究 研究覆盖了32个国家的358家医院，共纳入普通外科手术患者30827名 普外科患者(n=30827)存在VTE风险的普外科患者(n=19852) 不正确预防 Cohen AT，et al. Lancet 2008; 371(9610): 387-94. ACCP指南推 荐预防的措施 存在VTE风险 (n=19852) 58.5% 13 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素 普通外科患者VTE危险因素 危险因素 病人个体相关因素手术操作相关因素 高龄、VTE病史、恶性肿瘤 及其治疗史（使用激素、放 化疗）、妊娠或产后、肥 胖、脓毒血症、炎症性肠 病、肾病综合征、遗传性或 获得性易栓症、中心静脉置 管、瘫痪、制动、促红细胞 生成药物、口服避孕药等 手术时间 手术类型 麻醉方式 1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 14 Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8. 高龄是VTE发生的独立危险因素 600 500 400 300 200 100 0 年龄，岁 0-910-1920-2930-39 40-49 50-59 60-6970-7980 发生率/ 100,000人 男性患者 女性患者 VTE发生率随年龄的增长而增加 15 有VTE病史的患者VTE发生率更高 日本一项多中心前瞻性观察性研究亚组分析： 对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药 物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防) M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586. 95%Cl:1.398.7 95%Cl:17.831.1 16 肿瘤患者VTE风险大幅增加 至少2倍 至少3倍 至少7倍 VTE风险 DVT风险致死性PE风险 与接受相似外科手术的非癌症患者相比 肿瘤患者术后VTE大幅增加 肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周 1. Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,22(1): 923. 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95. 17 肿瘤细胞引发高凝状态 肿瘤细胞 直接激活 凝血系统产生 凝血酶 间接通过刺激 单核细胞合成 各种促凝物质 高凝状态 胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430 18 VTE的发生率还与手术因素相关 VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关 脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高 乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低 1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 19 不同手术部位VTE发生风险不同 Shah D R, et al. J Surg Res,2013,183(1):462-471. 脾切除术 阑尾切除术/胆囊切 除术/粘连松解术 探查性开腹/分期手术/活检 泌尿生殖系统手术 胃肠道手术 肝胆胰手术 其他（横膈膜修补术、腹内 包块切除、肾上腺切除术） 肺切除术 复合型疝修补术 术后发生VTE出院后发生VTE 发生率/1000人 不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术 20 围手术期VTE该怎么预防？ （VTE风险等级+出血风险） 21 推荐使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE 风险评估 中国普通外科围手术期血栓 预防与管理指南：推荐 Caprini评分模型对普通外科患 者进行VTE风险评估 Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风 险预测工具 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. Caprini评分模型VTE 风险评估（三部曲） 22 2012年ACCP9指南正式推荐Caprini模型对普通外科及骨科 手术患者进行VTE风险评估 Caprini评分模型得到ACCP指南推荐 且在美国得到验证 1. Gould M K, et al.Chest,2012,141(2 Suppl):e227S-e277S 2. Bahl V, et al. Ann Surg,2010,251(2):344-350 n=76 低危 n=3001 高危 n=868 中危 n=3012 n=1008 n=261 极高危 VTE风险随评分 增加而增加 一项大型回顾性研究证实Caprini评分可以有效识别VTE 高危人群 23 Caprini评分模型已在中国得到验证 Zhou H, et al. J Atheroscler Thromb,2014,21(3):261-272 2010-2011年华西医院一项回顾性病例对照研究，纳入347 名VTE患者(实验组)和651名对照者（对照组），两组均采 用Caprini评分模型 实验组的累计风险显著高于对照者，且评分越高，风险越大 4.692.58 3.161.82 p25kg/m2 腹腔镜手术（45分钟 ） V因子 Leiden突变多出创伤（1个月） 计划小手术大手术（45分钟）凝血酶原G20210A突变 急性脊髓损伤（1个月 ） 脓毒血症（1个月） 限制性卧床（72小时 ） 狼疮抗凝物阳性 妊娠或产后（1个月）石膏固定（1个月）抗心磷脂抗体升高 口服避孕药或激素替代疗法中心静脉通路高半胱氨酸血症 有不明原因的死胎、反复流 产（3次）、因毒血或胎儿 生长停滞造成早产 肝素引起的血小板减少 症(HIT)(避免使用普通 肝素or LMWH) 严重肺病，包括肺炎（1 个月） 其他先天性或获得性易 栓症 肺功能异常 急性心梗 充血性心衰（1个月） 炎性肠病病史 需卧床休息的内科患者 大手术史（1个月） 其他风险因素 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 26 第二步：根据评分判断患者VTE风险分层 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 普通外科手术无预防措施时，预计VTE基线风险 非常低危Caprini 010%，中危指年血栓栓塞风险 为 5%10%，低危指年血栓栓塞风险75 岁 推荐 低危 双叶状主动脉瓣置换，且无心房纤颤 和其他卒中的危险因素 无需桥接 表 5 心脏机械瓣膜置换术后患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐 40 表 6 房颤患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐 风险分级危险因素中断维生素 K 拮抗剂后是 否桥接抗凝 高危CHADS 2 评分 5 分或 6 分 3 个月内卒中或短暂性脑缺血发作 风湿性心脏瓣膜疾病 推荐 中危CHADS 2 评分 3 分或 4 分 无需桥接 低危CHADS 2 评分2 分 无需桥接 注：CHADS 2 评分：充血性心力衰竭 1 分，高血压病 1 分，年龄75 岁 1 分，糖尿病 1 分，脑卒中或短暂性脑缺血发作 2 分 41 表 7 有静脉血栓栓塞症病史患者血栓风险分层及桥接抗凝推荐 风险分级危险因素中断维生素 K 拮抗 剂后是否桥接抗凝 高危3 个月内静脉血栓栓塞症史 严重的血栓形成倾向(蛋白 S、蛋白 C、抗凝 血酶缺乏；抗磷脂抗体等) 推荐 中危既往 312 个月内静脉血栓栓塞症史 不严重的血栓形成倾向(凝血因子 leiden 杂合 子、凝血酶原基因突变) 静脉血栓栓塞症复发 肿瘤治疗 6 个月内或姑息性治疗 推荐 低危既往静脉血栓栓塞症史12 个月，且无其他危 险因素 无需桥接 42 根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝 药物： 低出血风险 继续抗凝治疗； 非低出血风险 暂停抗凝药物 桥接抗凝治疗？ 43 ( 二) 桥接抗凝剂量 1 治疗剂量： (1)依诺肝素：1 mg/kg，2 次/d，皮下注射或每日总用量 1.5 mg/kg；(2)达肝素：100 IU/kg，2 次/d，皮下注射或每 日总用量 200 IU/kg；(3)普通肝素：静脉用量保持 APTT1.52.0 倍于标准 APTT。 2 低剂量( 预防剂量) ： (1)依诺肝素：30 mg，2 次/d，皮下注射或每日总用量 40 mg；(2)达肝素：每日用量 5000 IU，皮下注射；(3)普通 肝素：5 0007 500 IU，2 次/d，皮下注射。 3 中间剂量( 介于治疗和预防剂量之间) ： 依诺肝素 40 mg，2 次/d，皮下注射。 44( 三)长期口服维生素 K 拮抗剂(vitamin K antagonist ， VKA)患者围手术期用药的具体建议（血栓风险风险 分级级+出血风险风险 ） 1手术前评估血栓与出血风险。 2低出血风险手术 不中断 VKA 治疗。 3高出血风险手术 中断 VKA 治疗 评估其血栓形成 的风险。 低危 无需桥接抗凝治疗； 中危 给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接； 高危 治疗剂量的低分子肝素或普通肝素进行桥接。 4心房颤动患者(特殊)： 中危和低危患者 可不采取桥接抗凝治疗 ； 高危 治疗剂量 的桥接抗凝治疗。 45 以依诺肝素为例： -5d 停华法林 中高危？ 肝素 停肝素 测INR 手术 +2d 华法林 +肝素 INR2 停肝素 46 5术前停药方案： 术前 5 d 停用华法林； 术前 1 d 监测 INR，若 INR 仍延长(1.5)，患者需及早手术 则口服小剂量维生素 K(12 mg)使INR 尽快恢复正常。 47 6桥接抗凝治疗时间： 一般在停用华法林后第 2 天启用普通肝素或低分子肝素治 疗，术前 46 h 停用普通肝素，术前 2024 h 停用低分子 肝素。 术后根据不同出血风险选择2472 h 开始使用普通肝素或低 分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝 素在术后 4872 h 恢复。 48 7术后恢复用药时间 术后患者血流动力学稳定，应 1224 h 恢复华法林治疗 (常用剂量，一般在手术当晚或第 2 天)，当 INR2 时，停用 肝素类药物。 49 ( 四) 服用新型口服抗凝药患者的药物调整 包括：直接凝血酶抑制剂(如达比加群酯)和a 因子抑制 剂(如利伐沙班、阿哌沙班) 1此类药物半衰期较短 不需要肝素桥接治疗。 2根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定何时 停药，何时恢复服用。 50 服用新型口服抗凝药患者的药物调整： -5d 停 新型抗凝药 手术 +2d （小剂量开始 ）继续 新型抗凝 药 -2d 正常剂量 51 3具体措施： (1)一般出血风险类手术 停药 48 h 后进行手术。 (2)高出血风险手术 需停药 72 h 后手术。 (3) 肾功能减退的患者可能需要术前停药更长时间。 (4) 术后 12 d(有些患者需延迟到术后 35 d) 再开始服 用新型口服抗凝药。 (5) 建议从 1015 mg，1 次/d(血栓风险高使用 15mg)开始 ，72 h 内恢复至完整剂量 20 mg。 52 二、接受抗血小板治疗的患者围手术期药物管理 （不良心脏脏事件风险风险 等级级+出血风险风险 ） ( 一) 围手术期心血管风险评估 已知或具有高风险心脏疾病患者接受高风险手术时应由 多学科专家团队进行术前评估 53 表 9 不同类型手术术后 30 d 内发生不良心脏事件的风险 风险分级发生风险(%)手术类型 低风险5主动脉及大血管手术、开放式下肢血运重建术或 截肢术或取栓术、十二指肠肠/胰腺手术术、肝切除 术、胆道手术、消化道穿孔修补术补术 、肝移植 注：CEA 为颈动脉内膜剥脱术，CAS 为颈动脉支架术 54 ( 二) 服用抗血小板单药患者药物管理策略