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文档简介
肝胆疾病 1. 肝脏疾病 肝脏肿瘤 肝脏肿瘤分良、恶性两种,良性少见。恶性 又分为原发性和继发性(转移性)两种,其中以 肝细胞癌为常见。 原发性肝癌: 它包括肝细胞癌和胆管上皮细胞癌,其发病年 龄日趋年青化,男女之比2:1。占恶性肿瘤死亡 率的34倍。 病因:病因不明,可能与下列因素有关; 1肝硬化 2病毒性肝炎 3黄曲霉素 4饮水有机物污染 5遗传因素 2. 病理:1.组织分型肝细胞型多见,胆管 细胞型 少见,混合型更少。 2.大体形态巨块型 结节型 弥漫型 1 大小分型 :小肝癌、癌肿,小于3cm。大肝 癌,大于5cm。 临床表现 早期无典型症状,起病隐匿,发展迅速,一旦出 现症状和体征,病情进入中、晚期。 肝区疼痛 消化道症状 癌性中毒症状 其它 3. 体检发现:肝肿大,质硬,表面结节感,压痛不 明显。 实验:血液 B超 CT 磁共振 血管造影 肝扫描 治疗原则:肝癌应早期诊断,早手术是治疗肝癌有效方 法,对中晚期需采取综合治疗措施。 肿瘤切、阻、灌、介入。 放疗、化疗、免疫、中药综合治疗 瘤体无水酒精注射 多点穿刺射频消融治疗。 4. 细菌性肝脓肿 定义:是由病源微生物如需氧或厌氧化脓菌感染 形成的肝脓肿,称为细菌性肝脓肿,多为继发 病因:1、细菌感染 2、局部继发于胆道感染 门静脉炎、腹膜炎 肝淋巴管炎 3、全身感染 脓毒血症 4、肝损伤感染 病理:肝囊性占位病变 多发或多房,壁软厚 5. 临床表现 起病急,发展快、病情重。 全身中毒症状 肝区痛 消化道症状 体检:肝肿大,肝区触痛,叩痛,质软 :脓肿表面,可有相应皮肤凹水肿、饱满 :右肺呼吸音弱,湿罗音 实验:血液白细胞明显增高,Hb低 血培养(+)发现细菌 肝功能异常 6. 影像学线透视:右膈升高,活动降低,反应 性胸水 B超:肝囊性占位 CT:肝内有低密度区“牛眼征” 核素扫描:脓肿内无核素聚染 动脉造影:血管呈“抱球形”显影,环绕 脓腔 治 疗 全身支持治疗 抗菌素 脓肿穿刺抽脓注药 手术切开:A、腹膜外,B、经腹腔, C、后侧脓肿切开,根据脓肿部位 不同而选择 。 肝叶切除:切除脓肿。 7. 二十六 胆道疾病 胆道疾病包括先天畸形、损伤、结石、 感染、寄生虫和肿瘤等。其中以胆石症,胆 道感染,胆道理蛔虫最为常见。三者可同时 存在,互为因果,形成恶性循环,使疾病更 趋复杂。 8. 胆道系统应用解剖 左内、外 1、肝内胆管左右肝管肝内段 右前、后 各肝段胆管。 2、肝外胆管左右肝管肝外管肝总管 胆总管 胆囊 胆囊管 9. 3、血供胃十二的肠动脉,肝总动脉和肝右动脉 4、组织结构:肝外胆道粘膜层、平滑肌和弹力纤维 层、浆膜层。 胆道系统的生理功能 胆管输送、分泌功能 胆囊浓缩、储存和排出的作用 10. 特殊检查 1、超声检查胆道疾病的首选方法 (1)诊断胆道结石 特点强光团后伴声影,结石的上 端胆管扩张 ()鉴别 黄胆原因有无胆管扩张 ()胆道其它疾病 ()术中超 11. 、放射学检查: 腹部平片 口服胆囊造影 静脉胆管造影 经皮肝穿胆管造影 内镜逆行胰胆管造影 术中胆道造影 12. 、核素扫描 、胆道镜检查 、术中胆道镜检查 、术后胆道镜检查 、十二指肠引流 13. 一胆石症 我国胆石症约占胆道疾病的60%,女性较男性 的1倍多,70年代胆管结石较胆囊结石多,近20年来 胆囊结石的发病率明显上升,这与营养、卫生条件 的改善密切相关。 1 病因病理 核心学术, 流变学术, 胆汁过饱和的结晶析出或不溶的钙盐沉淀。 14. 结石成分分类: (1)胆固醇结石 (2).胆色素结石 (3)混合性 结石所在部位可分为 胆囊结石,容易引起胆囊管阻塞 胆外胆管结石 胆内胆管结石 15. 胆囊结石 临床表现: 胆囊结石开始形成时或部分结石长期无症状,约占 20%。 常感右上腹闷胀不适或轻度胃肠道症状,有胆囊区压 痛 结石移动,阻塞或嵌顿胆囊颈部时,右上腹阵发性绞 痛,其可放射至同侧肩背部 右上腹压痛,肌紧肿大胆囊,莫非氏症(+) 其他: A 、排石 B、 局部压迫 C 、癌变 16. 诊断: 症状,体检发现。 超, 血常规 治疗: 药物治疗:消炎、利胆、排石、鹅去O2胆酸 成熟去氧胆酸。 注意:长时间控制饮食,调整情绪。 17. 手术治疗 方法 胆囊切除:L.C OC 胆囊造口急性、重症胆囊炎 碎石疗法:效果差,辅以药物增效,复发率高 肝外胆管结石 临床表现:胆管结石的是否有临床表现取决于结石梗阻和 感染,少数可无症状,若结石 梗阻、继发感染 时,则会出现夏柯氏三联征痛、烧、黄、肝损 害或胰腺炎。 腹痛 寒颤高热 黄疸 体检 18. 诊断 病史、症状、体征 实验室检查:B超、CT、P.T.C、ERCP 血常规、肝功、胆红素、黄疸指数、尿常规、胆红 素、血象 治疗 取尽结石、解除梗阻、引流通畅 手术治疗原则: 方法:胆道探查,T管引流 胆肠吻合,胆总管空肠Y式吻合 胆总管十二指肠吻合 oddi括约肌切开成形术 19. 内镜: ERCP.Oddi括约肌切开术,取石术 胆纤镜,经T管取石术 药物:抗炎、解痉止痛、保肝、缓解后择期手术 一肝内胆管结石:是指左、右肝汇合部以上的胆管结 石,结石可局限于某区域,常以左 肝外和右肝后多见,与肝外胆管结 石并存,肝实质区域性胆管炎,肝 损害 临床表现: 多无症状,少数感觉肝区和胸背部间隙性不适或胀痛 胆管狭窄 易引起肝脓肿 肝胆管癌: 合并肝外胆管结石时,可有夏科氏三联征或五联征 肝区叩痛,不对称肝肿大。 20. 诊 断 1、症状体征 2、实验室检查: B超、CT、P.T.C、ERCP 治 疗 取尽结石,解除梗阻,切除病灶,引流通畅 1、内科治疗:抗炎、保肝、支持治疗 2、根据病情变化,作出相应处理 21. 胆道感染 一急性胆囊炎 病因: 胆汁瘀积 感染 植物N机能失调 病理: 单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 22. 临床表现 发病前有进油腻食物或饱餐史 右上腹痛 胃肠道症状 右上腹压痛,肌紧,可扪及肿大的胆囊,莫非氏(+) 病变持续发展,可引起胆囊可化脓,坏疽、穿孔等一系 列感染中毒、休克症状 诊 断 结合病史,体征及B超大多可明确诊断,血WBC对炎症 的轻重有一定的参考价值。 鉴别诊断 胃十二指肠球部溃疡穿孔 急性胰腺炎 23. 治 疗 按病情而定,选择手术或非手术治疗 1 非手术治疗 禁食,胃肠减压; 纠正水电解质和酸碱失衡,全身支持治疗; 抗菌素的应用; 解痉止痛,保肝利胆; 经以上治疗症状缓解,再行择期手术治疗或继续内科治 疗。如症状加重伴寒战、高热,疑有胆囊穿孔可能应早手术 治疗 2 手术治疗:方法: 胆囊切除 胆囊造口术 24. 四 急性梗阻性化脓性胆管炎 又称急性重症胆管炎 是在胆管急性完全 梗阻的基础上,发生严重的细菌感染,主要 表现为右上腹痛,寒战高热,黄疸、低血压 和精神症状,病情危重,死亡率高16 60%,及早诊断,迅速胆管减压,是有效救 治的关键。 病因、病理 梗阻 病菌 25. 梗阻+感染 胆压压增高胆管扩张 壁水肿、增厚 细菌生长、脓液形成 粘膜溃疡 脓性胆汁返流入肝 穿破肝细胞入血 胆源性肝脓肿 败血症、中毒性休克 多器官功能衰竭 26. 诊断要点 A.常有多次胆道疾病史 B出现雷诺五联征:右上腹痛,寒战高热,黄疸 低血压(休克),精神症状。 CWBC明显升高,血小板 DB超 E血气分析 治疗原则 在抗休克、抗感染前提下,早行胆总管切开减压,引流胆汁术。 1、抗休克: 一般处现,体位,输O2,保暖降温 扩溶,建立静脉通道,液体的选择,量的控制与速度 纠酸 血管活性药物应用 激素应用 维持重要器官的功能 27. 2、抗感染 抗菌素,厌O2,联合敏感足量或者根 据血培养选择抗菌素 3、原发病的处理: 手术处理 手术目的:解除梗阻 通畅引流 28. 胆道蛔虫 是肠道蛔虫病的严重并发症之一,以卫 生条件差的儿童和青壮年发病率高,女性多 于男性,近年明显下降。 病因和病理: 蛔虫的成虫喜碱厌酸,喜钻的特点,寄 生于小肠中下段。 钻入胆道的原因: 寄生环境恶变 钻孔癖性 胆道病变 29. 钻入胆道的转归: 蛔虫退出 阻塞胆道 胆管壁溃疡形成 胰管阻塞 虫体、卵残留 临床表现 腹痛 消化道症状 体征与症状不符 感染期 B超发现 30. 诊 断 根据典型的临床表现一般诊断不难。 鉴别诊断: 胆石症 胰腺炎 急性肠梗阻 胃穿孔 心绞痛 治 疗 治疗原则 解痉、止痛、利胆、驱虫、抗炎,必要时手 术治疗。 31. 、解痉镇痛:平滑肌松驰药,阿托品,普鲁 苯辛,异 丙嗪,安定,食醋(安蛔),加以镇痛药 杜冷丁。 利胆驱虫:左旋米唑,肠虫清,O2气,乌梅丸 (汤)33%的硫酸镁。 防治感染 Ercp:取虫。 手术: 指征 以上治疗无效,虫体多 腹痛、塞战发热、黄疸加重 肝脓肿,胆道穿孔 方法 胆总管切开取虫及胆管引流,术后驱虫。 32. 第三十三章 周围血管疾病 第一节 下肢动脉疾病 一、 血栓闭塞性脉管炎 是一种中、小动静脉慢性、节段性非化脓性炎症,主要 侵及四肢,尤以下肢趾、足背、胫、腓动脉为甚,典型 表现为下肢缺血性疼痛,间歇性跛行,肢体营养障碍, 最终肢端坏死。 病因:尚不清楚,可能与以下方面有关: A:外因吸烟、寒冷、损伤和感染 B:内因免疫功能紊乱激素代谢失调遗传等因素有 关 临床表现和分期 一 局部缺血期由于动脉痉挛血栓形成。患者肢血 33. 供不足因儿麻木,发凉,轻度间歇性跛行,皮 温低、色苍白,肢体远端脉动减弱,游走性浅静 脉炎。 二营养障碍期此期动脉发生器质性变化,完全闭 塞靠侧肢循环存活,缺血性N炎,上述症状加重出现静脉 痛,夜间加重,皮肤苍白干燥趾脂部变形,肌肉萎缩, 肢端动脉搏动消失 三 坏疽期血循环完全中断,疼痛进一步加剧肢趾 (指)端发黑干性坏疽常始于肢端,逐渐累积全趾甚至 整个足部溃疡形成,当腐败菌感染严重。湿性坏疽中毒 症状甚至造成休克 四 一般检查: A 肢体抬高实验(buerger)为阳性者肢体缺血严重 B 解张实验,腔内,腔外阻滞麻醉皮温升高为痉挛 。反之,血管闭塞。 特检: 34. 五。A 多普勒超声检查 B 动脉造影 六 诊断: (1)男性青壮年 (2)有不同程度的缺血症状,剧痛 间歇跛行静息痛肢麻 等 (3)肢远端动脉减弱或消失。肢体抬高实验+ (4)多普勒超声,血速慢,波行失常,动脉造影阻塞程 度 部位 范围 七 治疗 非手术治疗: 1 一般疗法 (1)适当休息,禁烟,患肢保暖,避免损伤 (2)适当锻炼,患体抬高下垂运动Buerger 35. 2 药物:中医中药,血管扩张,抗凝,镇静止痛 抗菌素及皮质激素应用。 A 扩管药 (1) 前列腺素E 100200ug vgt q 2周 (2) 受体阻滞剂和受体兴奋剂 (3) 硫酸镁溶剂2.5%100ml vst qd 2周 B 抗凝 低右 500ml vgt qd 丹参 30ml C. 广谱抗菌素、有效、敏感、联合、量大。 D. 止痛、镇静、安定、杜冷丁等。 E. 激素 地米 20mg 氢考 200300mg vgt qd 手术: 1. 腰交感N节切除术、减张试验阳性一、二两期。 2血栓内膜剥脱术和旁路转流术,动脉主干局限阻塞 二、三期。 3血管移植:网膜血管。 36. 4分期动静脉较流术通过动静脉主干建立 通道,静脉动脉化供血。 5截肢(趾、指)预防坏死上行扩散、感染灶切除。 第二节 下肢静脉疾病 一下肢静脉瓣功能不全 它是在先天和后天的致病因素的作用下造成下肢静脉瓣功 能不全或丧失而导致下肢血液倒流引发的疾病,故又称为 下肢静脉血液倒流性疾病。 1 组成:浅V、深V、浅深小腿交通支,它们都有V 瓣 。 大隐V起至足V网以内踝向小腿、大腿内侧上行 至腹股沟韧带以卵圆窝入股总V, 入股总前有内: 阴部外V、股内、腹壁浅V。 外: 股外、旋髂浅V。 37. 小隐V起足网外止于国V。 深V 胫前V 胫后V 会成 股总V 腓V 交通V 小腿部有交通支,沟通深、浅V。 下肢血流动力学 1 胸腔吸气期和心脏舒张产生负压。 2 下肢肌收缩挤压。 3 静脉瓣的向心单向功能反逆流。 病因 1 先天性发育异常瓣少或缺如 V壁及瓣膜结构薄弱。 38. 后天 A应力破坏长期从事长久站立劳动、 重力劳动 V管扩大 压力。 V回流 受阻 V瓣关闭不全、血倒流 B继发性V瓣破坏:血管瓣膜血栓形成,肌化,形态改变 病理生理: 先天发育异常 瓣膜损害 血液倒流 血管扩张 血管周围纤维化 后天的致病因素 V内压力升高 渗出 阻碍远端组织供O2。营养皮肤组织萎缩 坏死、溃疡 组织代谢瘀积 酸胀和疼痛 临床表现: 下肢大隐浅V呈蚯蚓状曲张 小腿酸胀、乏力、久站后肿胀 后期皮脱屑、萎缩、瘙痒、色素沉着、皮下纤维化变硬 、湿疹、溃疡形成 39. 检查:对静脉瓣功能和深V通畅性检查 大隐V瓣功能实验:放松后,自上而下充盈,功能不全 。 深静脉通畅试验:膝上阻断,下蹲1520次,踢腿提 跟10余次,充盈消退,通畅。 能否手术的决定,禁扎代偿曲张V。 :交通支V瓣功能试验排空V,大腿根扎止血带,站 立30秒内线充盈,交通静脉瓣功能不全,放结带后充盈 更明显,大隐V瓣功能全失,大隐静脉高位结扎+抽除术 。 下肢V造影:04级,闭气12秒:0级:无反流;1级 :反流大腿中段;2级:膝关节;3级:膝关节下;4级: 踝; 无创血管检查:DYPLEX双功能超声检查: 脉冲多普勒 二级成像系统 40. 治疗: 非手术治疗不需手术或无法手术者 一般治疗: A:穿弹力袜或弹力绷带,适当休息,避免久站,多抬高患肢 ; B:硬化剂注射:方法:5%鱼肝油酸钠,行行V驱排空,每 处注0.5ml,维持手压1分钟,换用纱布,造成阻塞。 适用 于手术后残留的曲张V,复发浅V。适用于有症状无交通支 功能不全的单V曲张早期。皮下毛细血管呈蜘蛛痣中度扩 张。 手术治疗: 1 手术瓣膜功能重建:直视下血管内瓣膜成形手术; 间接瓣膜成形手术级; 瓣膜移植:V移植术(深静脉功能全) *V加袢替换瓣膜 41. 、浅V高位结扎与剥脱和筋膜下交通支结扎术 ; 一下肢深静脉血栓形成 是指血液在深静脉腔内不正常的凝结,阻塞脉管腔,导致 V回流障碍,栓子脱落可引起肺梗塞、深V血栓综合症。 病因:血栓形成的三大因素血管内膜损伤,物理、化学 凝血系统激活。 血流速度改变 血粘度上升 高凝状, 42. 病理: 自溶 激活纤溶系统 栓子脱落引起栓塞 血栓 阻塞纤维化收缩辨膜功能不全功能丧失 不全阻塞 血液倒流 组织
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