西安医学院第一附属医院血液系统疾病课件 溶血性贫血

溶血性贫血溶血性贫血 Hemolytic AnemiaHemolytic Anemia 西安医学院附属医院血液科西安医学院附属医院血液科 李程亮李程亮 (蚕豆病 ) 葡萄糖 -6-磷酸 脱氢酶 缺乏症 （G6PD 缺乏症 ） 海洋性贫血 教学目的 掌握溶贫的概念 掌握发病机制 掌握临床分类及临床表现 掌握实验室检查，诊断及鉴别诊断 熟悉溶贫的病理生理及防治 溶血性贫血概述 概念 病因及分类 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 概念概念 溶血溶血(hemolysis)(hemolysis)：红细胞遭破坏寿命缩短：红细胞遭破坏寿命缩短 的过程。的过程。 溶血性疾病溶血性疾病(hemolytic (hemolytic disease)disease)：发生溶：发生溶 血而骨髓能够代偿，未出现贫血。血而骨髓能够代偿，未出现贫血。 溶血性贫血溶血性贫血(hemolytic (hemolytic anemia)anemia)：溶血程：溶血程 度超过造血代偿能力，出现贫血。度超过造血代偿能力，出现贫血。 临床分类临床分类 一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血 二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血 一、一、红细胞自身异常性溶血性贫血红细胞自身异常性溶血性贫血 红细胞膜异常性溶血性贫血红细胞膜异常性溶血性贫血 遗传性：遗传性球形红细胞症遗传性：遗传性球形红细胞症 获得性：细胞膜糖化肌醇磷脂（获得性：细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI)GPI)锚连膜蛋白异常锚连膜蛋白异常 遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 G6PDG6PD缺乏缺乏磷酸戊糖途径（磷酸戊糖途径（NADPHNADPH、GSHGSH减少）减少） 丙酮酸激酶缺乏丙酮酸激酶缺乏无氧糖酵解（无氧糖酵解（ATPATP减少）减少） 珠蛋白异常性溶血性贫血珠蛋白异常性溶血性贫血 血红蛋白病血红蛋白病珠蛋白肽链结构异常珠蛋白肽链结构异常 地中海贫血地中海贫血珠蛋白肽链数量异常珠蛋白肽链数量异常 血红素异常血红素异常 红细胞生成性血卟啉病红细胞生成性血卟啉病卟啉代谢异常卟啉代谢异常 铅中毒铅中毒影响血红素合成影响血红素合成 二、二、红细胞外部异常所致的溶血性贫血红细胞外部异常所致的溶血性贫血 免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 同种免疫性溶血性贫血同种免疫性溶血性贫血输血反应、新生儿输血反应、新生儿HAHA 血管性溶血性贫血血管性溶血性贫血 微血管病性微血管病性HAHA（TTPTTP、HUSHUS、DICDIC、败血症）、败血症） 瓣膜病瓣膜病 血管壁挤压血管壁挤压 生物因素生物因素 蛇毒、疟疾、黑热病蛇毒、疟疾、黑热病 理化因素理化因素 大面积烧伤、血浆中渗透压改变、化学因素大面积烧伤、血浆中渗透压改变、化学因素 遗传性椭圆形红细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH） 发病机制发病机制 一、红细胞易于破坏寿命缩短一、红细胞易于破坏寿命缩短 （一）红细胞膜异常：（一）红细胞膜异常： 1.1.红细胞膜支架异常红细胞膜支架异常: : 易于在单核易于在单核- -吞噬细胞系统内破坏吞噬细胞系统内破坏 2.2.红细胞对阳离子通透性改变红细胞对阳离子通透性改变 红细胞内红细胞内K K+ +漏出及 漏出及NaNa+ +内流增加 内流增加 3.3.红细胞膜吸附有抗体或补体红细胞膜吸附有抗体或补体 易于在单核易于在单核- -吞噬细胞系统内破坏吞噬细胞系统内破坏 4.4.红细胞膜化学成分改变红细胞膜化学成分改变 胆固醇增加而磷脂酰胆碱减少胆固醇增加而磷脂酰胆碱减少 （二）血红蛋白异常（二）血红蛋白异常 分子间发生聚集或形成结晶分子间发生聚集或形成结晶 氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成（变性珠蛋白氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成（变性珠蛋白 ） （三）机械性因素（三）机械性因素 瓣膜对红细胞的机械性损伤瓣膜对红细胞的机械性损伤 微血管内纤维蛋白条索的形成微血管内纤维蛋白条索的形成 二、异常红细胞破坏的场所二、异常红细胞破坏的场所 （一）血管内溶血 RBCRBC在血循环破坏，见于：在血循环破坏，见于： 血型不合输血（抗原抗体）血型不合输血（抗原抗体） PNHPNH（补体途径）（补体途径） 输注低渗溶液（理化因素）输注低渗溶液（理化因素） 此外还见于此外还见于TTPTTP、DICDIC、G6PDG6PD、冷抗、冷抗 体型体型AIHAAIHA 血管内溶血的过程 血红蛋白 游离 血红蛋 白 高铁血红蛋 白 血红素 血红蛋白结合体 结合珠蛋白 高胆红素血症 血红蛋白尿 含铁血黄素尿 (5)尿胆原排出 肾 肝脏 胆汁 肠 血液 重吸收 粪胆原 （二）血管外溶血： 发生于脾、肝等单核-巨噬细胞系统见于 自身免疫性溶血性贫血 遗传性球形红细胞增多症 原位溶血：属于血管外溶血，骨髓内的幼红 细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏。 血管外溶血的过程 RBCHb血红素 肝脏非结合胆红素 (间接胆红素 ) 结合胆红素 肠道细菌粪胆原 (4mg以下)尿胆原 肾 粪便粪胆原 原 卟 啉 胆 红 素 未 结 合 胆 红 素 胆 红 素 葡 萄 糖 醛 酸 甙 脾脏在溶贫时的作用脾脏在溶贫时的作用 （一）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷（一）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷 RBCRBC的主要场所。的主要场所。 脾结构：脾结构： 白髓白髓 脾脏脾脏 脾窦：脾窦： 由内皮细胞组成，由内皮细胞组成， 内皮细胞之间有小孔，内皮细胞之间有小孔， 红髓红髓 直径为直径为0.530.53 mm 脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞 。 脾内葡萄糖浓度、氧分压、脾内葡萄糖浓度、氧分压、pHpH值低，血流值低，血流 缓慢。缓慢。 衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖的衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖的 消耗，造成消耗，造成pHpH低、缺氧的非生理性环境，低、缺氧的非生理性环境， 促进促进RBCRBC脆性升高，易被吞噬。脆性升高，易被吞噬。 过剩的膜胆固醇 RBC 包涵体 衰老的 RBC 补体包被的 RBC 抗体包被的 RBC 坚硬的 RBC Spleen: Effects on RBCsSpleen: Effects on RBCs （二）髓外造血作用：（二）髓外造血作用： 溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大 三、骨髓中红系造血代偿性增生三、骨髓中红系造血代偿性增生 红细胞生成可增加红细胞生成可增加1010倍以上倍以上 外周血可见大量网织红细胞、有核红细胞外周血可见大量网织红细胞、有核红细胞 红细胞含有核碎片，红细胞含有核碎片，Howell-JollyHowell-Jolly小体和小体和 CabotCabot环环 返回返回 Hb尿 含铁血黄素尿 free Hb (a22 tetramers) Hb dimers Hp Hp- Hb complex 肾脏 肝 高铁Hb binds to hemopexin ; 2) 2) 收缩蛋白收缩蛋白 - 4.1 - 4.1 血型糖蛋白复合物；血型糖蛋白复合物； 3) 3) 双分子层和收缩蛋白间的连接。双分子层和收缩蛋白间的连接。 返回返回 膜脂质丢失 = 变形能力下降 = 脾清除率增加 Normal Hereditary spherocytosis 细胞膜 细胞骨架 发病机制：发病机制： 红细胞膜骨架蛋白异常红细胞膜骨架蛋白异常 红细胞膜通透性增加红细胞膜通透性增加 钠离子内流增多 凹盘形细胞增厚 变形能力减弱 膜上Ca2+-Mg2+-ATP酶受到抑制 钙沉积在细胞膜上 膜柔韧性降低 （二）临床特点（二）临床特点 据报道，存在无症状的携带者状态。据报道，存在无症状的携带者状态。 血管外溶血。血管外溶血。 严重感染、中毒、过敏反应时可呈急性严重感染、中毒、过敏反应时可呈急性 血管外溶血。血管外溶血。 贫血达严重程度，出现溶血危象（急性贫血达严重程度，出现溶血危象（急性 AAAA表现）表现） 二、遗传性椭圆形红细胞增多症二、遗传性椭圆形红细胞增多症 （一）发病机制（一）发病机制 最常见为最常见为 或或 血影蛋白突变血影蛋白突变 收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形 成。成。 （二）临床特点（二）临床特点 隐匿型隐匿型 溶血代偿型溶血代偿型 溶血性贫血型溶血性贫血型 三、实验室检查三、实验室检查 （一）确定贫血（一）确定贫血 Hb 61g/LHb 61g/L正常下限，正常下限，RBC 2.510RBC 2.51012 12/L /L ， Hct Hct与与HbHb有相关性。有相关性。 （二）贫血分类（二）贫血分类 MCVMCV轻度下降或正常，轻度下降或正常，MCHCMCHC增高，增高，RDWRDW 正常正常遗球遗球 MCVMCV轻度下降或正常，轻度下降或正常，MCHC MCHC 正常，正常， RDWRDW升高升高遗椭遗椭 （三）确定溶血的检查（三）确定溶血的检查 1. RBC 1. RBC寿命寿命 2. 2. 网织红细胞网织红细胞 3. 3. LDLD活性活性 * * 游离游离Hb,Hb,结合珠蛋白测定结合珠蛋白测定 * * 再再选脾选脾B B超超 4. 4. 血涂片血涂片 球形球形球形红细胞（直径球形红细胞（直径66mm，厚度厚度 2.52.5mm）20%20%（有价值）有价值）10%10%（ 可疑）可疑） 椭形椭形椭形红细胞（短椭形红细胞（短/ /长径长径2530%, 2530%有价值有价值 中晚幼红、嗜多色性中晚幼红、嗜多色性RBCRBC可见。可见。 5.5. 骨髓检查骨髓检查 排除其他血液系统疾病排除其他血液系统疾病 了解有无溶血危象存在了解有无溶血危象存在 6.6.特殊检查特殊检查 (1)(1)RBCRBC渗透脆性试验渗透脆性试验 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的 抵抗力抵抗力 开始溶血：开始溶血：75.275.282.182.1mmol/Lmmol/L (4.4(4.44.8g/L)NaCl4.8g/L)NaCl溶溶 液液 完全溶血：完全溶血：47.947.954.754.7mmol/Lmmol/L (2.8(2.83.2g/L)NaCl3.2g/L)NaCl溶溶 液液 等体积的血液加入一系列的低渗NaCl溶 液中; 达到平衡; 高速离心并测定光密度. 大多数正常RBC在NaCl浓度约 0.50% 时开始结构破坏. 当盐浓度进一步降低 渗漏和溶血增加. Osmotic FragilityOsmotic Fragility 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 80 60 40 20 % Lysis NaCl g/L Sickle Cell Disease -Thalassaemia Major Hereditary Spherocytosis Auto-immune HA Normal range 正常渗透脆性 HS时低渗溶液中的 异常溶血 (2)(2)自身溶血试验及其纠正试验自身溶血试验及其纠正试验 红细胞在红细胞在3737孵育孵育4848小时，其间由于膜异常引小时，其间由于膜异常引 起钠内流倾向明显增加，起钠内流倾向明显增加，ATPATP消耗过多；或糖酵消耗过多；或糖酵 解途径酶缺乏所引起解途径酶缺乏所引起ATPATP生成不足等原因可导致生成不足等原因可导致 溶血，称为自身溶血试验。溶血，称为自身溶血试验。 在孵育时，加入葡萄糖或ATP作为纠正物，观察 溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。 正常人红细胞孵育48小时，不加纠正物的溶血率 3.5%，加葡萄糖的溶血率1.0%，加ATP纠正 物的溶血率0.8%。 本试验不够敏感和特异，仅对遗传性球形红细胞 增多症有较大诊断价值，其它多仅为筛选试验 (3)(3)酸化甘油溶血试验酸化甘油溶血试验( (AGLT50AGLT50 ） 当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可 阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓 慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜脂质减慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜脂质减 少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在 pH6.85pH6.85甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快 ，导致红细胞悬液的吸光度降至，导致红细胞悬液的吸光度降至50%50%的时间（的时间（ AGLTAGLT50 50） ）明显缩短。明显缩短。 正常人正常人AGLTAGLT50 50大于 大于290290秒秒 敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试验敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试验 。 遗球时常遗球时常5% 5% ，多者可，多者可 50% 50% G6PDG6PD缺陷缺陷 ： ATPATP：可纠正可纠正 但不能纠至正但不能纠至正 常常 G G： 同上同上 PK PK缺陷缺陷 ： ATPATP：可纠正可纠正 G G： 不纠正不纠正 2. 2. 高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验 正常值：定性法（） 半定量法 还原率75% G6PD缺陷定性（），半定量 70%。 3.3.变性珠蛋白小体生成试验变性珠蛋白小体生成试验 受检受检RBCRBC乙酰苯肼乙酰苯肼 作活体染色（甲基紫作活体染色（甲基紫 ） 37371212h h 有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒 计算含计算含5 5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含正常人含5 5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于 30% 30% G6PDG6PD缺乏症常高于缺乏症常高于45%45%，故可作为，故可作为G6PDG6PD缺乏的缺乏的 筛检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳筛检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳 定血红蛋白病含小体的细胞百分率为定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%84%75%84% ，HbHHbH病和化学物质中毒时也增高。病和化学物质中毒时也增高。 见图见图 Heinz Body Haemolytic AnaemiaHeinz Body Haemolytic Anaemia G6PD deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia. 咬合形细胞 、 盔形红细胞 水泡细胞 Blister cell Heinz bodies 4. 4. G6PDG6PD荧光斑点试验和活性测荧光斑点试验和活性测 定定 NADPHNADPH在紫外线照射下会发出荧光在紫外线照射下会发出荧光 NADPHNADPH的吸收峰