儿科疾病诊治原则课件 (2)

1 儿科疾病诊治原则 芙蓉区红十字医院-黄新平教授 2 儿童处于不断生长和发育过程中 v生长：机体和器官的增大 v发育：功能的完善 1.新生儿期：出生至生 后28天 2.婴儿期：1岁：体重(kg)=实足年龄28 15 按体重计算用药剂量： 儿童剂量 = 成人体重 成人剂量儿童体重 按年龄计算用药剂量： 0.01(14月龄)成人剂量(1岁) 0.04(5.5年龄)成人剂量(1-14岁) 16 按体表面积计算用药剂量： 体表面积(m2)=体重(kg)0.0350.1 (30kg) 体重在30kg以上者，体重每增加5kg，体表面积增加 0.1m2 体表面积(m2)=0.0128体重(kg)0.0061身高(cm) 儿童用药量=儿童体表面积儿童剂量/m2 临床实际计算方法： 儿童用药量=儿童体重(kg)给定儿童剂量 mg/(kgd) 注：给定儿童剂量由药品说明书提供 17 三种剂量计算方法的比较 患儿，1.5岁，体重12kg，因发热达39.8入院，既往有高 热惊厥史。入院后给予苯巴比妥钠肌注预防，说明书给定儿 童剂量是3-5mg/(kgd)，125mg/(m2)，成人剂量为100- 200mg/d，试用三种方式计算并比较给药剂量。 1.按年龄计算：0.04*（5.5+1.5）*100(200)=28(56)mg 2.按体重计算：100(200)*12/50=24(48)mg 3.按体表面积计算：(12*0.035+0.1)*125=65mg v按说明书给定儿童剂量计算：12*3(5)=36(60)mg 注意：如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则儿童实际 用量不能超过成人使用剂量 18 选择给药途径 婴幼儿常用给药途径 口服给药 注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，一般不用皮下注射 经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等 吸入或雾化治疗 途径选择的依据 根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注； 轻症多口服给药； 根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以 采用鼻饲； 根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化 治疗； 根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控 制惊厥。 19 选择药物剂型 婴幼儿常用药物剂型 口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等 注射剂型：与成人相同 皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等 吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等 剂型选择的依据 尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不变或不良后果 尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂 药困难； 对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避 免药物过量造成的毒性反应； 对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型 ，避免药物浪费，加重患者经济负担。 20 个体化给药及监测 药物监测意义： 某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒； 婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药 物反应性呈现较大差异； 即使同年龄患儿，用药个体差异也很大； 药品名称日剂量血药浓度用药选择 地高辛5g/kg,bid0.52.5ng/ml室上性心动过速 苯巴比妥1520mg/kg 负荷量 3mg/kg 维持量 1540ng/ml防治早产儿颅内出血、缺 血缺氧性脑病、控制惊厥 氨茶碱5mg/kg负荷量 2 3mg/kg维持量 415g/ml， 有效713g/ml 治疗原发性呼吸暂停和代 谢紊乱引起的呼吸暂停 21 儿童用药病例 患儿，女性，1岁，体重10kg，因发热、哭吵、轻咳 伴流涕入院。查体：体温39.2（肛表），两肺呼吸 音粗，闻及湿啰音，拟肺炎收入院。入院后给予抗感 染、退热等治疗。 问：如何选择治疗药物，并确定治疗方案？ 1.退热药物选择 2.抗感染药物选择 3.是否需要使用止咳化痰药物？ 22 退热药物选择 v对乙酰氨基酚：3岁以下幼儿因肝肾功能发育不完 善，应避免使用。但FDA推荐为婴幼儿退热用药； v布洛芬：6m以下小儿慎用； v吲哚美辛：在幼儿体内代谢缓慢，半衰期长达18- 28h，对幼儿血小板抑制作用较强，可能产生严重 的全身毒性反应，如肾毒性、出血性肠炎、坏死性 小肠结肠炎等，因此14岁以下儿童禁用。 同时可以辅以同时可以辅以酒精擦浴、冰枕 酒精擦浴、冰枕等物理降温方法等物理降温方法 23 退热药物剂型选择 v对乙酰氨基酚：泰诺林（上海强生） 混悬滴剂：100mg/ml,15ml/瓶 混悬液：32mg/ml,100ml/瓶 片剂：650mg/片，6片/盒 2.布洛芬：美林（上海强生） 混悬滴剂：40mg/ml,15ml/瓶 混悬液：20mg/ml,100ml/瓶 片剂：300mg/片，20片/盒 24 退热药物剂量确定 v对乙酰氨基酚：说明书上无2岁以下幼儿用量。参 照国外用量每次10-15mg/kg，该患儿应使用剂量 为100-150mg /次。或参照说明书上年龄、体重计 量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。 滴剂：1-1.5ml /次 混悬液：3-5ml/次 2.布洛芬：每次5-10mg/kg，该患儿应使用剂量为50 -100mg/次。或参照说明书上年龄、体重计量表， 用滴管或量杯量取。每天不超过4次。 滴剂：1-1.5ml /次 混悬液：3-5ml/次 学会处理儿科急症 早期识别重症 v 儿童疾病大多数为常见、多发疾病，如上 感、腹泻或其他多数急性感染等。一般病情 不重，经治疗数日即可痊愈。但部分患儿病 情严重，且缺乏特异性表现，年龄越小症状 越不典型。我们要重视提示疾病严重的危险 信号，从而给予及时恰当的诊断、治疗、抢 救或转运，力争避免误诊、误治或不合时宜 的转运。 征候1：体温过高或过低 v 高热 儿童高热常见于急性感染。各种病 原体所致的感染均可出现高热。持续高热， 或伴随反应低下、精神萎靡或昏睡、退热后 精神状态仍很差、皮肤黏膜损害，出现心、 肝、肾损伤或功能不全等，均是病情危重的 表现。 低体温 常见于寒冷损伤、营养不良或感 染，新生儿或婴儿体温不升。 征候2：进食或进水困难 v 患儿不愿进食、进水，常提示病情严重 。医生应详细询问并现场观察患儿能否进食 、进水。在询问病史及体格检查时，医生应 注意患儿是否伴有重症感染、心肺疾病或神 经系统体征。由于新生儿或婴儿的鼻腔黏膜 十分柔嫩，血管丰富，因此在发生上感等急 性炎症时，容易充血水肿导致鼻腔阻塞，甚 至因鼻腔分泌物黏稠或鼻痂也可导致进食、 吃奶时呼吸不畅而影响进食，所以应注意鉴 别。 征候3：反复或剧烈呕吐 v 应注意呕吐的次数、量与呕吐物的性状 。如果出现胆汁、咖啡色或血性呕吐物，则 提示病情较重。体检时，应留意有无腹肌紧 张、反跳痛等急腹症体征，还应注意有无惊 厥、意识障碍、脑膜刺激征、颅内压增高等 神经精神征候。因为当小儿发生中枢神经系 统感染或其他颅脑疾病时，反复或剧烈呕吐 相当常见。 征候4：惊厥 v 惊厥也叫抽搐或抽风，常提示儿童病情 严重。应注意患者体温、一般状况、意识状 况、神经系统体征，尤应注意是否存在颅内 感染或局灶性颅脑病变体征。 征候5：意识障碍 v 当出现不同程度的意识障碍时，提示小 儿病情严重。早期仅表现为眼神呆滞，对周 围环境刺激反应淡漠。发生昏迷时，则会丧 失对外界的主动反应。医生需密切注意患儿 的体温情况，是否伴有呕吐、呼吸困难、脱 水、酸中毒，以及是否伴有神经系统症状和 体征。 常见的重症征候 v 呼吸系统 声音嘶哑，发音困难及喘鸣。 喘息、烦躁与呼吸增快：婴幼儿50次/分，学龄前后40次/分。 呼吸困难：有下胸部、锁骨上窝及肋间隙凹陷，即三凹征。 心功能不全：心率增快，脉搏细数，肝脏增大。 紫绀及全身性感染中毒症状。 以上征候多见于急性喉炎、气道异物、支气管哮喘、重症肺炎等。 常见的重症征候 v消化系统 脱水、酸中毒。 嗜睡或昏迷。 眼窝和囟门深陷。 皮肤弹性很差（将皮肤掐起1秒，松开后恢复原状非常缓慢（2秒）。 面色发灰，肢端厥冷，低血压或休克。 不能喝水或喝水很少，无尿。 呼吸深大且节律不整。 全身感染中毒症状。 以上征候多见于严重腹泻。在夏秋季节，中毒型细菌性痢疾的中毒症状常常 十分严重，与脱水的程度不平行。 常见的重症征候 v重度感染 高热或低体温。 反应低下，目光呆滞。 抽风、昏迷。 囟门膨隆张力增高。 感染中毒症状。 内脏功能障碍。 弥散性血管内凝血。 皮肤瘀点、瘀斑。 以上征候常见于脓毒血症、化脓性脑膜炎、感染性心内膜炎、内脏脓肿等。 常见的重症征候 v 急性中毒 小儿突然发生不明原因的意识障碍、严重惊厥或其他难以解释的神 经精神症状，应注意急性中毒的可能。 医生在询问病史时，应特别注意询问发病经过，有无服药，是否接 触有毒植物、农药或化学药品，周围是否有相同发病患者，以及家中备 用药物情况。 v 若能确定为中毒，应明确毒物的名称、成分、误服量、误服时间、起 病方式、主要表现和处理经过。 识别病理性哭闹 v 生理性哭闹 原因包括饥饿排尿，排便， 疲倦困乏，生活规律紊乱，衣着或环境不适 ，出牙，要求或欲望未得到满足等。 病理性哭闹 原因包括：佝偻病，感染性 疾病，功能性腹痛，维生素A、D中毒，头痛 等。腹痛是儿童哭闹常见的原因。尖声哭叫 往往提示疼痛剧烈。 识别病理性哭闹 v诊断与处理步骤 1.怀疑生理性哭闹应查明诱因。常见诱因为： v饥饿。 v排尿或排便。 v闹觉。 v牙齿萌出。 v日夜颠倒。 识别病理性哭闹 v2.怀疑病理性哭闹应明确病因。 v量体温。如有发热，并伴有其他症状（如咳嗽、腹泻、呕吐等），可 考虑感染性疾病。 v问病史。询问患儿有无外伤史、有无维生素D缺乏的病史、有无维生 素D过量及其他药物或毒物接触史。 v认真体检。要注意骨骼关节有无局部红肿、出血等，有无局灶病变体 征（如皮肤溃烂、湿疹、痱子、口腔溃疡、鹅口疮等），有无精神萎靡 、频繁呕吐或颈项强直，有无佝偻病的体征（如枕秃、方颅、颅骨软化 、肋骨串珠等）。 v及时转诊。对于不明原因的剧烈哭闹需要进行密切观察，尤其要密切 观察患儿的面色和精神状况。如果患儿一般状况差，应及时转诊。 识别病理性哭闹 v病案 明明自出生2个月后由于母乳不足而采 用混合喂养，5个月后完全用配方奶喂养。此 后明明大便次数减少、干燥，经常23天哭 闹半天才大便一次。 明明出生6个月时，出 现阵发性哭闹。1岁以后更加明显，一到晚上 更是哭闹不止。弄得父母烦恼不已，严重影 响了生活和工作。 识别病理性哭闹 v病案分析 婴幼儿哭闹最常见原因是腹痛，其中绝 大多数为功能性肠痉挛所致。研究显示，有约半数 患儿的阵发性腹痛由急慢性便秘引起，可以说便秘 是儿童急性腹痛、阵发性哭闹的最常见病因。母乳 喂养儿大便一般较多、软，易于排出。随着年龄增 大，母乳减少或断奶、添加辅食后，不少婴幼儿出 现便秘，有些甚至是顽固性便秘。 医生诊断其为便秘所致哭闹，经通便处理后哭 闹缓解。经指导家长进行饮食调整，增加富含纤维 素的绿叶蔬菜，给予短期缓泻剂，如乳果糖制剂， 保持大便通畅，明明的哭闹现象明显改善。 对于严重的便秘，可给予专用治疗配方奶粉。 同时，训练其每天排便的习惯。 急性发热的处理 v 发热可分为低热（37.538），中度 发热（38.139），高热（39.140.4 ）和超高热（大于40.5）。根据持续时间 ，发热又分为急性发热（2周）与慢性发热 （2周）。 急性发热的处理 v急性发热 常见病因 引起儿童急性发热的病因以上 呼吸道感染、喉炎、肺炎、腹泻、胃肠炎最 为常见。 特点 起病突然，有咽痛、流涕、咳嗽、 恶心、呕吐、腹泻等。检查时可发现淋巴结 和脾脏肿大，甚至有脑膜刺激征。 急性发热的处理 v 儿童发热伴皮疹者以病毒感染为多，常 见于幼儿急疹、风疹、水痘或麻疹。 多数急性感染性疾病不出现皮疹。当出 现皮疹时，应分析皮疹的性状、分布、出疹 时间（发热第几天）、伴随症状和患儿一般 状况等，结合预防接种史和传染病流行特征 等判断病因。 急性发热的处理 v 1.低中度发热。发热是机体抵抗疾病的防御机能之 一，有利于机体清除致病微生物，因此对于低中度 发热一般不必特殊处理。只要孩子一般状况良好， 进食或进水基本正常，则表明病情不重，可居家观 察治疗。 在家中观察时，家长应每25小时给患儿测一 次体温，伴有腹泻的患儿要留大便标本，并送到医 院化验。避免给患儿盖得过厚，以防影响散热降温 。 急性发热的处理 v2.高热。物理降温。冷水或冰水袋冷敷、酒精擦浴、温水 浴等，可用于高热或有热性惊厥史患儿的早期家庭护理。 药物降温。对高热或采用物理降温效果不明显者，可适当使 用对乙酰氨基酚、布洛芬等退热剂。有高热惊厥史者可在发 热早期提前服药。 如果用药后出现大汗淋漓、面色苍白、软弱无力等虚脱 现象，应及时饮水，必要时给予静脉补液。 患儿发生病毒性感染的早期常常高热不退，服药后效果 不理想或退而复升。对这类患儿应注意服药间隔，一般46 小时方可再次服药。 掌握惊厥的救治要领 v 正确指导家长 常见的儿童高热惊厥多发于25岁小儿，多于 发热早期（一般为12小时内，不超过24小时）、体 温急剧上升时发生抽搐。发生惊厥前后，患儿一般 状态良好，发作后意识很快恢复，不伴有其他神经 精神征候。 实际上，绝大多数惊厥发作的持续时间很短， 待医护人员赶到时，多数已经缓解。 掌握惊厥的救治要领 v我们要婴幼儿家长进行惊厥现场救治的正确指导，使其掌握以下要领： 1. 不要急于送往医院。否则有可能因搬运体位不当而发生窒息，增大生命 危险。 2. 将正在抽搐的患儿放平，将头歪向一边，以免误吸入口中流出的分泌物 引起窒息。 3. 为防止患儿因误吸而窒息，家人或救助者应始终守护在一旁，随时擦去 吐出物。 4. 尽可能不刺激患儿，更不要强行往患儿口中塞任何物品。 5. 对发作数分钟仍不缓解或既往有惊厥持续状态史的患儿，应在采取以上 措施的同时呼救。 6. 密切观察惊厥发作的特点。因为详细的发作描述对于按上述方法看护病 人，做好现场救治，保持呼吸通畅，即可使其安全度过发作期，待发作后再根据 情况进一步诊治。 惊厥的现场处理 v 1. 如果患儿惊厥已经缓解，我们应详细询问其 发作时的具体表现、持续时间、意识状况及全身状 况，有无伴随疾病（如发热、病程时间、脑外伤等 ），并加以详细记录。 2. 如惊厥发作长时间不缓解，可经静脉或直肠 给予安定类镇静药物。 3. 在没有治疗条件或用药后仍不能控制的情况 下，需要尽快将患儿转运到上级医院。在转运途中 ，要保持患儿颈部的舒展，特别要注意防止无意中 捂住患儿的口鼻导致窒息。 急性腹泻处理要点 v 腹泻是指排便次数增多（与平时排便次数相比）和（或）粪便性状 改变（稠度降低、稀便、水样便或脓血便），是由不同病因引起的全球 性多发病，也是5岁以下儿童死亡的重要原因之一。 儿童腹泻多为病程在2周以内的急性腹泻。绝大多数患儿系非感染 性原因或病毒感染所致，给予一般对症治疗，尤其是预防和纠正电解质 紊乱，数日即可逐渐痊愈。某些细菌性肠炎需要抗菌药物治疗，应根据 临床特点合理选用。 对于病程为2周2个月的迁延性腹泻和病程2个月的慢性腹泻患 儿，应建议家长转诊。 急性腹泻的诊断步骤 v 1.根据病程分析，患儿是急性腹泻还是迁延性或慢性腹泻。急性腹 泻大多数为饮食不当或肠道感染所致。慢性腹泻的病因复杂，不同的年 龄病因不一。 2.对于急性腹泻，首先应考虑急性肠道感染，也应注意是否存在其 他系统（尤其是呼吸道）感染。还应甄别是否存在喂养问题，比如喂养 过多，添加辅食过多过快等。还要注意腹泻是否与某种食物有关，如牛 奶、鱼类或豆类等，以排除过敏性肠病。 3.在排除非感染性因素后，一般可考虑急性感染性腹泻。还应根据 大便性状、发病季节及患儿的一般情况等，对致病病原作出初步判断。 秋冬季节婴幼儿腹泻，大便呈蛋花汤样或水样，就可初步断定为轮状病 毒肠炎。如果是在夏季，患儿大便呈脓血便，就应注意急性细菌性痢疾 的可能。长期应用抗生素的患儿若突然出现腹泻，大便呈豆腐渣样，就 可能患了真菌性肠炎。 急性腹泻案例分析 v病案 11个月的乐乐每天拉稀水样便58次 ，每次大便量也多。奶奶认为孩子越吃越拉 ，于是决定给他禁食，口服抗生素消炎。但 乐乐症状并未减轻，还出现了尿少、眼窝凹 陷等脱水表现，精神萎靡不振，只好赶紧到 医院治疗。经补液和药物治疗，乐乐很快好 转，3天后就出院了。 急性腹泻案例分析 v病案分析 民间对急性腹泻有采用禁食、饥饿 疗法的说法，这实际上是错误的。因为急性 腹泻时，患儿胃肠道的消化吸收功能并没有 完全消失，对营养物质的吸收仍可达到正常 的60%90%。较长时间的饥饿不仅不利于 患儿营养的维持，而且影响肠黏膜的修复和 更新，降低小肠的吸收能力，使免疫力下降 ，容易继发感染。因此，婴幼儿腹泻不宜禁 食，而应采用合理继续饮食的原则。 急性腹泻的治疗原则 v 概括起来，急性腹泻的治疗原则为：调整饮食 ，控制感染，预防和纠正脱水，预防并发症。 1.调整饮食。母乳喂养儿应继续哺乳，暂停辅 食