心内科血压管理ppt课件

心内科血压管理策略探讨 目录 降压达标是关键1 适宜降压目标值仍在探索2 早期达标更多获益 3 2014年， Lancet杂志发表125万人研究 高血压危害再添新证 CALIBER (CArdiovascular research using LInked Bespoke studies and Electronic health Records) programme 125万人，平均5.2年随访期间发生了83098例心血管事件 在广泛的血压水平、年龄水平观察血压和心血管事件的关系 Rapsomaniki E, et al. Lancet. 2014 May 31;383(9932):1899-911. 研究证实， 12种心血管疾病均与血压密切相关 血压增高20/10mmHg Rapsomaniki E, et al. Lancet. 2014 May 31;383(9932):1899-911. 血压不达标的患者，面临很高的心血管风险 心血管事件发生风险比 血压正常者接受降压治疗 NT 140/90mmHg， 心血管事件发生风险比是正常人群的 4.4倍2 N=169,871，平均随访8.3年 circulation 2008,118;1558-1566. 指南强调，降压达标是关键 JNC8 推荐9： 降压治疗主要目标是达标并维持目标血压 若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐 6中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血 压仍不达标，可加用推荐6中的第3种药物。ACEI和ARB 不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用 推荐6中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药； 若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会 诊者，可转诊至高血压专科医生；（专家共识-E级） 未把减少事件列入治疗目标，而是重点强调“达标并维持”，是因为降压达标是获 益的根本。这与ESH/ESC指南不强调药物一线或二线治疗，只强调降压达标带 来获益的思路是相似的 目录 降压达标是关键1 适宜降压目标值仍在探索2 早期达标更多获益 3 近年多项高血压指南更新 降压目标值成为关注热点 指南人群目标血压(mmHg)起始治疗方案 JNC8 2014 一般人群，年龄60 y60 -70 70 -80 80 -90 90 -100 100 -110 110 心血管事件(%) INVEST (冠心病 患者) 心血管事件 (%) TNT (冠心病患者) DBP(mmHg) 调整后风险比 3 2 1 4 5 0 61-7071-80 91-100 10081-90 60 ONTARGET (高危患者 主要伴冠心病) 心血管事件 (%) 调整后风险比 SBP(mmHg) 112 121126130133 149160136 140144 3 2 1 PROVE IT TIMI 22 研究数据显显示，高血压压伴STEMI患者， ACS后，血压应压应 控制在140-110mmHg之间间 1.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215 2.Bangalore S, et al. Circulation. 2010, 122(21):2142-51. 2012 ESC STEMI指南： ACS后，血压目标应在140-110mmHg 之间 DBP(mmHg) 127141101311914137151521716720 主要终点发生率(%) 0 1 2 3 4 5 6060-7070-8080-9090-100 100 DBP(mmHg) 校正风险比 最低点=84.6mm Hg 患者总数123907204994718115 校正风险比 主要终点发生率(%) 0 1 2 3 4 5 SBP(mmHg) 100 100- 110 110- 120 120- 130 130- 140 140- 150 150- 160 160 患者总数74379997119888140416166 SBP(mmHg)7896086887097498011 83138813 校正风险比 最低点=136.1mm Hg 校正风险比 6 PROVE IT TIMI 22 研究显示： ACS后，血压为136/85mmHg时事件发生率最低 血压小于110/70mmHg可增加心血管事件 /article.aspx?articleid=1665645 2013 ACC：ACCOMPLISH亚组分析显示伴糖尿病等高危高血压 患者血压140mmHg增加心血管事件风险 130 to 126- 135- 118- 148 mmHg SBP 126- 135- 118- 148 mmHg SBP 126- 135- 118- 148 mmHg SBP 126- 135- 118- 148 mmHg HR (95% CI) European Meeting on Hypertension. June 17-20,2011 全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽 固性心绞痛，外周血管重建术 因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周 血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中 ACTION研究入组7665名稳定性冠心病患者，其中3977名合并高血压，随机接受硝苯地平控释片 和安慰剂治疗，平均随访4.9年。 早期达标（达标好，达标早）的 更多获益： 3.早期达标，提升医生和患者治疗信心 和满意度 2. 早期达标，满足医患迫切需求 1. 早期达标，更少心脑血管事件 研究显示：医生和病人都期望较 早控制血压 医生对达标时间的期望： 63% 期望1周内起效，94%期望2周内起效 58.5% 59%期望2周内达标，92%期望4周内达标 病人对起效时间的期望： 调研背景：19个城市，685名来自心内科、 肾内科、神内科、内分泌科、老干科的医生 调研背景：北京253名心内科医生对病人期 望的降压起效时间的判断 医学论坛报2013年12月31日 全科医师周刊 早期达标（达标好，达标早）的 更多获益： 3.早期达标，提升医生和患者治疗 信心和满意度 2. 早期达标，满足医患迫切需求 1. 早期达标，更少心脑血管事件 数周内达标，患者依从性更高 AJH 2001; 14:286292 如果服药后疗效不佳，患者可能会怀 疑药物是不是真的有效，并自行停 药。 数周内达标比数月内达标，患者依从 性更高。当在治疗初期，血压有明显 下降，最好是达标时，表明治疗的效 果和服药的重要性得到肯定，这会对 患者产生积极的心理影响。 若患者血压在短期内得到控制， 也会增加医生的治疗信心，使其更积极治疗 1. 控制患者血压需要的时间越长，医生可能越会接受血压 不能被充分控制的事实 2. 如果缩短控制血压的时间，达到血压控制的可能性更大 J Clin Hypertens 5(2):127-132, 2003. 血压早期达标，不仅可减少长期心脑血管事件 的发生，还能够增强患者治疗的信心，提高对 医生的信任，营造良好的医患关系，使患者更 愿意积极配合医生进行血压的长期管理。 早期达标，我更满意！ 中华高血压杂志 2014年2月第22卷第2期 p116-118 刘力生教授 血压早期达标对患者和医生的意义重大 早期达标的原则： 1、一般高血压患者：安全耐受的前提下，一个月 内达标，尽早达标，长期达标 2、高危高血压患者：安全耐受的情况下，须更加积 极治疗，更早达标 3、对于耐受性较差的患者：达标时间可适当延长 如何实现早期达标？ 方法之一： 选取达标 疗效好，起效快 的药物组成治疗方案 硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，单药4周达标 J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60 1、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg 单药起始，4周未控制者加量至60mg 血压值（mmHg） 150 135 133 99 88 85 SBP DBP 硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg 起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利 加量至20mg，单药治疗1/2级高血压患者，观察8周，硝苯地平控释片达标率达63.3% 8周达标率(%) Arch Intern Med. 2001 Apr 9;161(7):965-71. 硝苯地平控释片治疗1/2级高血压， 单药达标率高达63.3% % % 如何实现早期达标？ 方法之二： 对于需要更快达标的患者，联合治疗 TALENT：硝苯地平控释片联合替米沙坦，2周达标 诊室SBP 诊室 DBP Journal of Hypertension 2011, 29:600609 TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用。入组327例 SBP135mmHg，有合并症的高血压患者。分为3组： 初始联合治疗：硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg （n=164） 初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89），初始替米沙坦80mg治疗（n=74） BP（mmHg） SBP达标率(%) 比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效， 两组基线血压均为162mmHg Hypertension Research. 2006.29: 789-796. ADVANCE-Combi: