高血压脑出血护理查房修改版课件

高血压脑出血 一.概述 v高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH） 是因高血压病伴发的脑小动脉病变（多为粟粒 样动脉瘤）在血压骤升时破裂所致的出血 诱因 不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一 个重要危险因素 疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激动如与人 争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是 患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可 诱发脑出血 慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一 过性增高 ,也可能诱发脑出血 换季 发病机制 v以高血压脑出血为例： v高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加 速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱, 易于破裂,另一方面，高血压病的长期慢性血压 增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化, 如形成微小动脉瘤、小动脉的脂肪玻璃样变、 小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升 高时破裂出血，一旦在情绪激动、体力过度等 诱因下，出现血压急剧升高超过其血管壁所能 承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内 大小不同的出血灶。 发病机制 高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂 分类 v1）根据出血部门： v 大脑基底节：占70%，累及内囊而泛起偏瘫、双 眼向患侧注视和说话不清或失语等症状，重者泛起意识 障碍，生命体征改变。 v 脑叶皮层下白质出血：额叶、颞叶、顶叶、枕叶 均可发生，以顶颞部多发。泛起头痛、恶心、呕吐、神 志混乱、烦躁不安、全身抽搐等症状。 v 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性 脑室出血 v 脑桥出血：病人有深昏迷，四肢瘫痪，眼球固定 ，瞳孔针尖大小，高热等症。 v 小脑出血：一侧枕部剧痛、呕吐、眩晕、昏迷、 压迫脑干有去大脑强直发生发火、生命体征不平稳、泛 起脑疝。 常见部位 v高血压脑出血的部位以壳核区最常见。壳核出血， 又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外 囊出血和内侧型即内囊出血两类。 v内囊出血者，由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧 壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出 现昏迷。 v外囊出血，由于其对内囊的传导纤维影响小，临床 上可以不出现偏瘫症状 表现最典型，约为高血压脑 出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外 侧枝破裂造成。 豆纹 动脉 基底节、内囊区与“基底节区”的区别于联系是什么？ v一般来讲，基底节区，仿佛影像学名词。包 括，基底节及内囊，为一不太明确的区域。 内囊，概念很明确，包括内囊前肢、内囊膝 部及内囊后肢。 基底节，或基底核，是指从胚胎端脑神经节 小丘发育而来的神经核团，是大脑的中心灰 质核团，包括尾状核、豆状核、杏仁核和屏 状核。 内囊前脚 内囊膝 内囊后脚 尾状核头 豆状核 屏状核 尾状核尾 临床表现 v突然的头痛或头晕，伴呕吐 v多伴有不同程度的意识障碍； v出现不同程度的偏瘫，甚至失语 v大小便失禁 v出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等 大，呼吸深慢、去脑强直等症状 v发病时血压明显高于平时血压 v上述症状体征可在数小时内发展至高峰 临床表现的分期 v1 前驱期 v一般病前无预感，少数患者在出血前数小时 或数天可有头痛、头晕、短暂意识模糊、嗜 睡、精神症状、一过性肢体运动不便、感觉 异常或说话不清等脑部症状，也可出现视网 膜出血或鼻出血等其它症状。这些症状主要 与高血压有关，并非脑出血特有的前驱症状 。 2 发病期 v 大多数病人起病急骤，常在数分钟或数 小时内病情发展到高峰，也可在数分钟内即 陷入昏迷，仅少部分病人发展比较缓慢，经 数天才发展至高峰，类似缺血性脑梗塞。其 病程中一般有下述不同表现：头痛：常为 首发症状，表现为突发剧烈头痛，先位于患 侧颞部，随后遍及全头或后枕部，乃血液刺 激颅内疼痛敏感结构及颅内压升高所致。注 意，失语病人仅能以手抚摸头部表示头痛； 少量幕上脑出血和部分高龄患者仅有轻度头 痛或不出现头痛。 2 发病期 v头晕：可伴发于头痛，亦可为主要表现，多在后 颅凹幕下出血时发生。恶心呕吐：是早期症状之 一，头痛剧烈时表现更明显，但在幕下血肿时，头 痛不剧烈，呕吐仍可非常频繁；如呕吐咖啡色物， 则提示丘脑下部受损。呕吐多因颅内压增高或脑干 受损所致。意识障碍：轻者意识混浊、嗜睡，重 者昏迷、去脑强直、高热，极少量出血可无明显意 识障碍。也有病例在出血几天后出现意识障碍，这 可能与脑水肿及再出血有关。血压增高：绝大多 数病例的血压在170250 /100150 mmHg之间, 这是由于原有高血压或由于颅内压增高、脑干缺血 而导致血压代偿性增高。 2 发病期 v瞳孔改变：一般大脑半球出血量不大时， 瞳孔大小正常，光反应良好，有时病侧瞳孔 较对侧小。如出现脑疝，动眼神经受压，出 现同侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失，边缘 不齐，如病情继续加重，对侧瞳孔也散大。 如脑干桥脑出血或脑室出血进入蛛网膜下腔 ，瞳孔常呈针尖样缩小。其它：眼底检查 可见动脉硬化、视网膜出血及视乳头水肿； 出血进入蛛网膜下腔而出现脑膜刺激征；血 肿占位与破坏脑组织导致的偏瘫、失语及眼 位的改变等。 临床表现 v总之，较典型的脑内出血首先表现为头痛、恶心、 呕吐，经过数分至数小时后，出现意识障碍及局灶 神经障碍体征，脉搏缓慢有力、面色潮红、大汗淋 漓、大小便失禁、血压升高，甚至出现抽搐、昏迷 程度加深、呈现鼾性呼吸，重者呈潮式呼吸，进而 呼吸不规则或间停等，若出现脑疝则病情进一步恶 化，出现呕血、脉快、体温高、血压下降等危险症 状。 辅助检查 v1.头颅CT 平扫为首选检查，可以迅速明确脑内出血 的部位、范围和血肿量，以及血肿是否破入脑室， 是否伴有蛛网膜下腔出血等，也可鉴别脑水肿和脑 梗死。 v2.可根据血肿部位和增强后的CT 表现来鉴别其他病 因，如血管畸形、动脉瘤、肿瘤等。 v3. MRI 当怀疑引起脑出血的病因是高血压以外的 因素时，进行MRI 检查是有价值的，但MRI 检查费 时较长，病情较重的急性病例在检查时，必须对病 人的生命体征和通气道进行监护，以防意外。 4.数字减影脑血管造影（DSA） 怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可 行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考 虑以查明病因，预防复发。 治疗 v1.保守内科治疗 适用于血肿较小或 存在手术 禁忌症的患者 v2.手术治疗 进行开颅清除血肿术或行血肿穿 刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受 压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以 求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复 。 保守内科治疗 v（1）一般治疗： v 安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止 肺炎、褥疮。对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。 头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于 减轻脑水肿及颅内高压。 v（2）调整血压 v（3）降低颅内压 脱水剂 利尿剂 v（4）注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。 （5）冬眠低温疗法 v（6）巴比妥治疗 （7）激素治疗 v（8）神经营养药物的应用 v（9）防治并发症 手术治疗 v高血压脑出血手术治疗的适应证为: v （1）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下 、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。 v （2）出血量：脑叶出血30ml;基底节出血30ml;丘脑 出血10ml;小脑出血10ml;脑室脑出血，引起阻塞性脑积水 、铸型性脑室积血者;颅内出血量虽未达到手术指征的容量， 但出现严重神经功能障碍者。 v （3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即 陷入深昏迷，多不考虑手术。 v （4）意识障碍：神志清醒多不需要手术，发病后意识 障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应 积极进行手术。 v （5）其他：年龄多不作为考虑手术的因素。 手术治疗禁忌证为: v （1）脑干功能衰竭; v （2）凝血机制障碍、有严重出血倾向者 ; v （3）发病后血压过高，26.6/16kPa（ 200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、 肺、肾等重要器官严重疾患的。 手术时机 v早期或超早期（6小时内）手术，对于解除 高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提 高治愈率及生存质量是非常重要的 v目前有以下三种意见： 一、是超早期手术，主张在出血6小时以内进 行。 二、是早期手术，在出血15天内进行。 三、是根据病情、出血部位以及辅助检查， 全面考虑，灵活决定。 目前，多主张超早期手术，其优点是早期清 除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同 时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能 挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减 少后遗症状。 术前准备术前准备 v配血 v备皮 v禁食禁饮 v皮试 v用物准备 手术方法手术方法 v开颅血肿清除术 v血肿钻孔引流术 v立体定向血肿清除术 v内镜血肿清除术 v微创血肿清除术 v脑室引流术 （一）开颅血肿清除术 v手术创伤大，需全身麻醉 v优点是可以在直视下彻底清除血肿。多用于 出血部位不深、出血量大、中线移位严重的 （二）血肿钻孔引流术 根据血肿位置，选择靠近血肿处，避开功能区 ，行颅骨钻孔，置入引流管，持续引流，定 期复查CT （三）立体定向血肿清除术 v优点：提高穿刺的准确性，减少脑组织损伤 v缺点：需要特殊设备，操作复杂、费时 （四）内镜血肿清除术 v利用微侵袭神经外科技术治疗脑出血的一种 方法，因内镜有直视、冲洗、吸引等优点， 可清除血肿，并可以止血 v适用于壳核及丘脑出血 （五）微创血肿清除术 v适用于各种类型出血 v利用激光技术及生物流体力学原理，在CT引导下将钻针直 接置入血肿腔内，通过钻针和血肿液化及对血肿进行粉碎、 冲洗、 溶解、分离和吸引 （六）脑室引流术 v适用于脑室出血及出血破入脑室者 v根据出血情况行一侧或双侧侧脑室引流 术后治疗原则 v1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩 小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血 压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其 主要有：甘露醇，山梨醇，呋塞米注射液，等等. v2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗， 是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血 流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而 因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以， 控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要 的。 v3.并发症的治疗：颅内感染 头痛 尿路感染 呼吸系 统感染 压疮等 恢复期的治疗 v主要目的: 为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑 功能，减少后遗症以及预防复发。 v 1防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。生活要 规律，饮食要适度，大便不宜干结。 v 2功能锻炼：轻度脑出血或重症者病情好转后，应及 时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩，每日23次，每次15 分钟左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站 立及扶持行走。对语言障碍，要练习发音及讲话。当肌力恢 复到一定程度时，可进行生活功能及职业功能的练习，以逐 步恢复生活能力及劳动能力。 v 3药物治疗：可选用促进神经代谢药物，如脑复康、 胞二磷胆碱、脑活素、r-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、 维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络 ，滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。 v 4理疗、体疗及针灸等。 脑出血后意识状况的分级 v分级 意识状态 主要体征 级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及/或失 语 级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及/或失 语 级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 级 昏迷偏瘫、 瞳孔等大或不等 级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫， 单或双侧瞳孔散大 一般护理 1 基础护理 ： v绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回 流，降低颅内 压，减轻脑水肿； v保持病室安静，空气流通； v对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏 ，必要时根据医嘱给予镇静剂。 v保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背 ，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预 防压疮和肺部感染。 v保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动 活动。 v高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护 理、 口腔护理及生活护理，并保持大便通 畅，预防并发症。 v体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、 枕 凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降 低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。 严密观察生命体征，特别是血压，血压 160/100mmHg给予降压处理。血压下降幅 度过大 应注意补充液体入量，注意有无消化道出血 2 严密观察生命体征变化： 因脑室再出血一般发生在术后 1-2d，故要经常呼唤 病人以了解意识状态。意识，瞳孔的变化往往早于 生命体征的变化。意识障碍加重说明颅内压增高明 显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状。颅内压 增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐 。同时持续监测血压脉搏，呼吸定时测量血氧饱和 度，如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。 引流管的护理 1 引流装置的安放 严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上 引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管出口的高 度距侧脑室平面 10-20cm，以维持正常脑脊液压力 。根据引流速度在此范围内适当调整高引流袋过高 超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不到 降低颅内压的作用；引流袋过低，是脑脊液引流过 快，可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕 裂孔疝等。因此当患者变换体位时，需要相应调整 引流袋的高度）。 2 严密观察引流管是否通畅 当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水5mL冲洗，动作 要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相等，并可 注入尿激酶2万U以利于血块溶解，并做好记录；或 用手轻轻向外挤压，或用注射器回抽。穿刺处无菌 纱布及引流袋应每天更换1次，更换前先将引流管夹 闭，以免管腔内脑室液逆流入脑室。引流管在末端 用络合碘或75%酒精消毒后再接引流袋 引流管结合 部用无菌纱布包裹，更换时应严格无菌操作，防止 细菌沿管道侵入脑室，引起脑室感染。 3 详细观察引流液的量、颜色及引流速度 正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小时分泌 400-500mL。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收 功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必须 每24小时测量一次并准确详细记录于病历中行对比 ，发现异常应及时报告医生处理。正常脑脊液是无 色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后 ，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若 引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可 能为再出血。 4 脑室持续引流中的故障处理 ： v防止引流管曲折，应随时检查并保持引流管 位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作 后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。 v防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀 物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅， 或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。 v防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒 者应向其解释与指导取得合作，对于意识障碍者可 用约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿 出头皮堵塞处要用缝线固定且松紧适宜，过紧会影 响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶 布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转 动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插回 脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处 理。 术后并发症的观察与护理 1. 颅内感染 侧脑室引流是造成脑室感染的途径之一，多因消毒 不严格或脑室持续引流过久引起。医护人员在操作 时应戴手套帽子及口罩，洗手，必要时戴无菌手套 。严密观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液。如 有渗出及时更换，保持引流管通畅，严防逆行感染 ，搬动病人时或者外出检查时应夹闭引流管，防止 引流液逆流。保持病室清洁，遵医嘱用抗生素抗头 部感染，引流时间最多不超过 7d。 2. 头痛 v颅内压增高（颅内再出血、引流管阻塞所致）引起头痛、喷 射性呕吐、神志障碍加重。 v引流时间过长致低颅压引起头痛：观察表情及生命体征，有 无恶心呕吐，有无强迫体位，如异常及时通知医生，保持脑 室引流袋正常位置，防止脑脊液过度引流，造成低颅内压。 腰穿后去枕平卧 6h，防止头痛。更换引流袋和调节引流袋 高度时应避免大幅度升降，以防引起颅内压较大波动。解释 疼痛原因，制定减轻疼痛的措施，并教会患者按摩法，分散 患者的注意力，如听音乐、深呼吸，保持病室安静。 3. 尿路感染 脑室出血患者小便大多不能自理，需留置导尿，而 导尿管本身破坏尿道局部防御功能，容易导致尿路 感染，所以在脑室引流病人中，尽量缩短留置导尿 管的时间。导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿 管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道 损伤。保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量。做好 会阴部护理。 4.呼吸系统感染 v吸痰感染（最常见） v吸入污染的空气 v鼻腔内细菌 v交叉感染 5. 压疮 压疮是由于局部组织受压、血液循环障碍、持续缺 血、缺氧、营养不良形成组织坏死性压力性溃疡。 一旦形成不仅给患者带来痛苦，而且加重病情，严