肺栓塞的心电图诊断ppt课件

肺栓塞心电图表现及鉴别诊断 前言 p肺栓塞发病率高 p肺栓塞病死率高 p肺栓塞误诊率高 p肺栓塞医疗纠纷多 p肺栓塞涉及的学科多 p肺栓塞防治研究进展快 p肺栓塞是可以治疗 流行病学 p美国每年新发PE患者65-70万 p美国每年至少65万病人死于肺栓塞 p死亡率排在第3位（恶性肿瘤和心肌梗死） p在我国PE既往一直被认为是少见病，近10年 来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳 步上升趋势，已引起临床医生广泛注意。 PE的主要辅助诊断手段 临床诊断（病史、查体） 心电图，胸片 传统检查：肺核素显像、血管造影 新的检测手段：超声检查、MSCT、D二聚 体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA ） PE诊断程序 临床怀疑肺栓塞（症状、体征） 心电图异常 血气异常 鉴别诊断考虑肺栓塞 D-Dimer 500ug/l 1.下肢静脉检查-评价深静脉 2.超声心动-评价心功能 肺动脉造影 MSCT或MRA 为什么有心电图改变？ 肺栓塞主要为来自静脉系统或有新的栓子进入肺循环，造 成肺动脉及其分支阻塞。由于肺动脉栓塞，使肺血管床减 少，肺动脉压升高，右心负荷增加，右心做功和耗氧增加 。而且由于右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低 ，冠状动脉灌注下降。另外，体内神经-激素激活，大量 缩血管物质释放，导致冠脉痉挛，心肌缺血，从而引起心 电图的一系列改变，而且肺栓塞的程度与心电图改变呈明 显相关。 肺栓塞心电图变化 几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图 都会有不同程度的改变 但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性， 容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血 、心内膜下心肌梗死。 肺栓塞心电图变化特点 表现多样且特异性不强 肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小 、受累的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、 体液反应和血管内皮纤溶功能状态等 临床表现各异，相应的心电图也多种多样 特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其 是易误诊为冠心病 是一把双刃剑 肺栓塞心电图变化 典型SI Q T 导联出现S波或S波变深、导联出现Q波和T 波倒置。 可合并下壁ST段轻度抬高，反映急性 右室扩张 是常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图 形 发生率15%-25% 诊断的敏感性约50% 肺栓塞心电图表现 SI 一般 指 I导联 S波 1.5mm 中国医学科学院 阜外医院统计认为急性肺栓 塞患者 SI 平均 1.9mm 北京贞安医院统计45名肺栓塞患者SI平均 1.3mm 肺栓塞心电图变化 ST段改变： ST段下降（33%），可出现在前壁、下壁和侧壁各导 联 ST段抬高（11%），一般较轻，多小于1mm，常出现 在SQT型时的下壁各导联。右束支阻滞时，右胸 导联(V1,2)也可出现ST段抬高，酷似AMI 肢体导联的心电图表现 SQT及各组合表现： SQT ，小于30% QT、SQ、S 、导联ST 段变化： 、导联ST段轻度下移或呈阶梯状抬高 导联ST段轻度抬高，可呈弓背向上 电轴右偏 aVR导联出现终末R波 导联P波增高 胸前导联的心电图表现 右胸导联ST段抬高 右胸导联T波倒置 左胸导联ST段下移 重度顺钟向转位 右胸导联r波增高 V1导联出现qR型 V1导联S波变浅并出现顿挫 一过性右束支阻滞 肺栓塞心电图变化 QRS电轴 急性肺栓塞QRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其它 心肺疾病有关） 肺栓塞心电图变化 P波振幅增加 当P0.25mv时，即所谓“肺型P波”，可见于肺栓塞（2% -30%），其发生源于右心房肥厚或右房扩大 溶栓前溶栓后 SQT V1-V3导联T波 倒置 aVR出现终末r 波 V1导联S波升 肢出现顿挫 肺栓塞心电图变化 ST段抬高 肺栓塞心电图变化 ST段压低 伴有巨型T波肺栓塞 肺栓塞心电图变化特点 一过性和时序性 随着肺栓塞引起的血流动力学变化以及病程的进展、治疗 的变化，心电图动态变化 就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全 注意心电图微小变化和残留变化 注意合并情况的心电图反映 多次做图，动态观察 肺栓塞心电图变化 QRS电轴 急性肺栓塞QRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其它 心肺疾病有关） 肺栓塞心电图变化 发病前心电图 发病后心电图 溶栓后心电图 发病前心电图 入院前 发病4小时 发病8小时 心电图的时序性变化 病后2天- 病后2天- 病后4天 心电图的时序性变化 病后10天病后19天 病后29天 心电图的时序性变化 肺栓塞心电图变化 S波改变： 反映QRS终末向量改变的S波异常有单纯S加深、 粗钝、小挫折，文献报道达0.15mv既有诊断意义 SV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽（50%） 结合病情动态观察有助于诊断 肺栓塞心电图变化 右束支传导阻滞 完全性或不完全性 发生率6%-67% 常为一过性，也可持续 非特异性、非诊断性的 肺栓塞心电图变化 心律失常 房性快速性心律失常： 心房扑动 心房颤动 房性心动过速 房性期前收缩 窦性心动过速 度房室传导阻滞 肺栓塞不典型的异常心电图表现（1 SAVL1.5mm 正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联 肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡 区左移至V5导联 肺栓塞患者其它心电图表现 电轴右偏 肢体导联QRS波群低电压（5mm） 肺栓塞患者其它心电图表现 阜外医院程显声认为还要留心观察一些心电图 不典型或轻微的改变，如TV1-2倒置，SV1 （或 V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞。 心电图在肺栓塞溶栓治疗中 的变化及意义 在溶栓治疗前和溶栓治疗后当日做12导联心电图 。 结果：溶栓后心电图T波发生普遍倒置或在原有T 波改变基础上进一步加重。 T波倒置主要发生在II、III、aVF、V1-4 导联 原 因 肺栓塞发生，右心室压逐渐升高，右冠状动脉灌注 压下降，导致心肌尤其是心内膜下心肌缺血，因此 心电图出现心肌供血不足的表现。 Gold FL等研究发现急性肺栓塞时右心室局部心肌 血流供应发生改变。即肺动脉压力上升，一定程度 上增加了右冠状动脉血流以适应右心室作功的增加 。 原 因 因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动 脉血流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是 心内膜下心肌供血不足加重 结 论 心电图的动态演变也可以作为溶栓是否 有效的一个标志 鉴别诊断 肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，也容易 与陈旧性心肌梗死混淆。 鉴别 1.病史：深静脉血栓 2.症状：典型胸痛还是呼吸困难 3.体征：P2亢进 急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别 典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难鉴别 急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下心肌梗塞 急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别 相同点： 症状： 胸痛、心悸、气短、胸部不适 心电图： 年龄较大的急性肺栓塞或者复发性 肺栓塞患者心电图II、III、aVF导联ST段、T 波改变，甚至V1-4导联出现“冠状T”，容易误 诊为急性心内膜心梗 心肌酶：15%急性肺栓塞有LDH升高 鉴别要点： 症状：急性肺栓塞伴有呼吸困难 心电图：肺栓塞除了ST-T改变外，还有心电轴 右偏及SI Q T 而且，心电图改变常常在1-2 周内明显好转或消失。 心肌酶：急性心内膜下心梗多为CK及同功酶升 高。 血气：PE：PCO2、PO2 、放射性核素：PE：V/Q 不匹配 心内膜下心梗：无 PE与左后分支阻滞 共同点：PE与左后分支阻滞均可出现SQT 不同点： 1.前者多有临床症状及心动过速，而后者 多无临床症状，心率在正常范围； 2.前者右胸导联多有明显改变，后者多无 明显改变； 3.前者电轴右偏位于+90-+100，而后 者电轴可在100以右。 病例分析case 1 患者：女性42岁，发热、咳嗽伴胸闷15天 查体：左下肢腓肠肌周径较右下肢粗3厘米 血气分析：PCO2 30.0 PO2 72.0 D-二聚体：大于3.0 心脏、下肢血管超声：肺动脉栓塞、右心扩大、 三尖瓣大量返流、左下肢深静脉血栓形成 诊断：1.肺栓塞 2.肺部感染 心电图特征：窦速（HR100bpm）SQT V1R/S大于1 avF、V1-V6T波倒置 病例分析case 2 患者女性， 74岁 胸痛、气促伴大汗淋漓 口唇发绀,心界略向左扩大，心率150次/分，心律 不齐 CT:右肺上叶后段及右下肺动脉有梗死病灶 血清心肌酶谱、肌钙蛋白和电解质均正常 诊断：1.急性心肌梗死？ 2.肺栓塞？ EKG特征： n心房颤动 nCRBB nSQT 病例分析case 3 患者女性、64岁 胸闷、气短半月余，加重6天，晕厥2天 查体：颈静脉充盈，肝颈征（），双肺叩诊清音，右下 肺可闻及湿性啰音，心界无扩大。左侧腓肠肌处周径较对 侧粗1厘米 血气： PCO2 31.0 PO271.9； D-二聚体：2.0 肺灌注显像：右肺下叶血流受损 彩超：右心扩大，三尖瓣返流，右小腿肌间静脉、右 侧股静脉血栓形成 胸部CT：右肺少量渗出，右侧少量胸腔积液 诊断：肺栓塞？ 溶栓前： SQT 胸导T波低平 溶栓后： SQT消失 胸导T波直立 病例分析case 4 患者女性、51岁，右下肢外伤术后10余天，胸闷 、胸痛3天，伴咳嗽、咳痰、痰中带血丝。 诊断：1. 肺栓塞 2. 右下肢外伤。 血气分析：PCO2 33.0 PO2 59.3 ；D-二聚体： 3.0 心电图特征：窦性心律；SQT；完全性右束支 传导阻滞；V1-V4 ST段下降，T波倒置。 病例分析case 5 患者女性，37岁，胸闷4天，晕厥、休克2天。查 体口唇及甲床发绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈征 阳性，右下肢腓肠肌周径较左侧粗2厘米。诊断： 1.急性肺栓塞（巨块型）；2.重症肺炎。D-二聚 体：2.0；血气分析：PH 7.546 PCO2 30.9 PO2 75.0；胸部CT示：肺栓塞。入院后给予尿激 酶100万单位溶栓治疗。 心电图特征：溶栓前：窦性心动过速， SQT。 溶栓后：窦性心律减慢，SQ 消失；T波倒置变浅。 溶栓前溶栓后 心电图特征：溶栓前：窦性心动过速，SQT。 溶栓后：窦性心律减慢，SQ消失；T波倒置变浅。 心电图在诊断PE的局限性 Prasad（普赖赛德）等认为心电图仅是反映了急性PE患者 心电状况。 Brown（布朗）等汇总