危重患者营养支持急危重症护理浙医大课件

危重病人的营养支持 在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着 通过静脉给病人以营养。 在过去的年代中,大量的危重病人因不能 经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变 的本身, 而是死于营养障碍。 营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感 染不能得到控制,最终死于多器官功能衰 竭. 一、概 述 1968年先后由Dudrick.Randel等首创的PN及EN至 今已逾30年，当时他们所显示的主要是其临床应 用的可喜效果，而关于机体在应激状态下的各种 代谢变化，了解的程度还比较肤浅。 当时能用于临床的PN及EN制剂也寥寥无几。对PN 及EN可能发生的并发症的预防及治疗也还缺乏足 够认识和有效的措施。 数十年来，经过深入细致的研究，在许多方面有 了更深的认识（特别是应激状态下机体的代谢变 化），制药工业为营养治疗又提供大量的制剂。 输注系统及监测手段也有了更新的装备，使临床 实施更方便、更安全。 一、概 述 创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处 于高分解代谢状态，其基础代谢率增加 。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内 蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口 愈合及免疫功能，感染难以控制，营养 不良与感染形成恶性循环。 当病人的体重急速下降达到 时，病死率可近于。 二、危重患者的代谢和营养变化 创伤 感染（细菌，内毒素） 细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素） 高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢） 糖原分解加速 谷氨胺作为能源 脂肪动员加速，游离 糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加 胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有 血糖升高 结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解 强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良营养不良 二、危重患者的代谢和营养变化 病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态 ，垂体肾上腺轴功能改变， 儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解 代谢激素 胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素胰高血 糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的 游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加 ，出现高血糖。 胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下 降，血糖上升。 而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻 止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。 二、危重患者的代谢和营养变化 组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质 二、危重患者的代谢和营养变化 各种细胞因子( Cytokines, CK )、前列腺 素 ( PG )、白稀酸、 白介素 ( IL )、 肿瘤坏 死因子(TNF )及一氧化氮( NO )等，与神经内分 泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代 谢反应。 二、危重患者的代谢和营养变化 合并感染时，各种炎症反应加剧 严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞 、巨噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合 素的改变使抗感染力低下而易于感染。 二、危重患者的代谢和营养变化 危重病人的分解代谢明显高于合成代谢 是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如 TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身 的改变，非外源性营养所能纠正，Cerra 等称之为“自身相食” 缺乏大胆的对因治疗（抗感染、纠酸） 、恢复血液循环及营养支持，持续高分 解代谢会导致蛋白质能量营养不良，最 终发展为多脏器衰竭。 严重创伤后主要营养底物的改变为负氮 平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴 有乳酸血症。这为危重病人的营养支持 提供了基础条件。 二、危重患者的代谢和营养变化 三、重症营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维 持组织器官结构与功能。 调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能力是 实现危重症患者营养支持总目标。 。 通过营养素的药理作用影响疾病的发展与转 归。 研究显示，合并有营养不良，而又不能通过 胃肠道途径提供营养的重症病人，如不给予 有效的PN治疗，将死亡的危险增加3倍 。 四、营养状态的评估 营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良) 2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦) 3、混合性营养不良 （一）营养评价的方法 1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于 体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降 了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌 肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就 越严重.通常的估价如下: 实际体重/既往体重: 无营养不良 90% 轻度营养不良 80-90% 中度营养不良 60-80% 重度营养不良 5mm为阳性 反应，中度以上营养不良表现为无反应 4、机体免疫状态的测定: （二）营养不良的分级 营营养状况 体 重血浆浆白蛋 白 全淋巴细细胞 计计数TLC 正常标标重的 90% 40-55g/l2000mm3 轻轻度营营 养不良 80-90%30-35g/l1200- 2000mm3 中度营营养 不良 60-80%21-30g/l800-1200mm3 重度营营养 不良 25度,脂肪乳应从另一通路单独输入 ,避免脂肪乳滴破坏,液体变质. 3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙 和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀. 4.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应5.0,不应加入其他药物 （六）输入途径 1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静 脉补充。但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓 度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎, 静 脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要. 2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可 很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓 度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的 需要. （七）TPN治疗中的并发症 1、与导管有关的并发症及处理: 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停 （七）TPN治疗中的并发症 2、感染性并发症及处理 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症 （七）TPN治疗中的并发症 3、代谢并发症: 糖代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高 糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中断输入高浓 度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致( 反跳性低血糖) 脂肪代谢紊乱 a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面, 胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥 ,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血 小板减少,贫血,红细胞脆性增加等. b.高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热 ,急性胃肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免 疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪 超负荷综合症. 蛋白质代谢异常 a.高血氨症 特别是在肝功能不全病人常可引起 血氨增高,应加用精氨酸治疗. b.肾前性氮质血症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不 适宜,可使机体来不及利用或利用不完全 ,导致出现血尿素氮升高. 电介质紊乱 代谢性酸中毒 微量元素缺乏 （七）TPN治疗中的并发症 4、肝、胆系统并发症 a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂 肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固 醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的 胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例 失调损害所致，如不及时纠正，可引起 肝细胞坏死及门脉周围纤维化， b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收 缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果 。TPN6周后100%的病人出现胆泥. c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂 肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热 氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞 的氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理 的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮 比，增加脂肪供热. （七）TPN治疗中的并发症 5、肠道屏障受损: 长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变 稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道的屏障 结构受损。 当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可 移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因 子TNF的产生及系列炎症应答反应。 对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治, 目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢 复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量 ;二是在TPN期间应用谷氨酰胺. 十、 EN 肠内营养支持具有下述优点: 1.营养物质由门静脉系统吸收,有利 于肝脏的蛋白质合成及代谢调节. 2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系 的活性退化, 改善和维持肠道黏膜细胞 结构与功能的完整性,从而有防止肠道细 菌易位的作用.无导管败血症的顾虑. 十、 EN 3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠 内营养的病人体重增长和氮潴留均优于 TPN. 4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单 ,易于管理,费用低廉. （一） 适应证 1.需要低渣饮食的手术 2.胃肠道疾病 如: 短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病 胰腺疾病 3.肠道外疾病 如: 肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病 4.TPN向口服营养的过度 5.其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全 （二）TEN:禁忌症 1）短肠综合症：空肠1m、回肠1.5m ，且没有回盲瓣. 2）胃肠道的机械性梗阻。 3）持久的肠麻痹。 4）严重腹泻。 5）难治性呕吐。 6）严重小肠结肠炎。 （三） EN配方的选择 米粉，牛奶 整蛋白：能全素，以酪蛋白.植物油.麦芽糖糊 精为基制的全聚合管饲产品. 每听:430g.化水 1700ml成2000ml,共2000kcal/听. 能全力:能全素+纤维素.500ml/500kcal/瓶 瑞能 蛋白水解产物（或氨基酸）：维沃，百普力 （三）EN配方的选择 米粉 肠内营养液 （四）胃肠内营养的途径与营养管放置 经口 胃管 鼻肠螺旋管 空肠造瘘 胃管鼻饲 鼻胃管放置 1 插入管长度:耳后至鼻尖距离+鼻尖至 胸骨剑突距离 2 判断标准:胃泡区闻气过水音 鼻肠螺旋管指征 食道返流误吸 胰腺炎 空肠造瘘营养 重症肌无力，后腹膜肿瘤，肺脓肿 空肠造瘘营养 食道癌，MODS(呼衰，肾衰） （五）胃肠营养的进入速度 分次鼻饲 持续营养泵 四 、管饲喂养并发症 1） 管道堵塞 7）急性鼻窦炎 2） 腹泻 8）腹胀 3） 恶心呕吐 9 ）喂养管周围瘘或感染 4） 胃潴留 10 ）食物固化 PH5.0 5) 代谢紊乱 11 ）肠梗阻 6）急性中耳炎 12 ）误吸或吸入性肺炎喂养管粗 细 和放置位置 体位 量 营养支持的监测 1 体重 2 上臂中点肌肉周径，每周测1次，是 判断骨骼肌量的变化。 3 总淋巴细胞计数 反映免疫功能的一 项简易参数，正常为1.5-3109 , 每 周监测1次。 4 氮平衡 一般尿氮占氮总排出量的85%， 其它氮经汗为0.5g/d及粪1.5g/d,而尿氮中 尿素氮占大多数，其它尿中含氮 物质为 2g/d(肌酐、氨、尿酸、氨基酸). 5 肝功能监测 每周二次，包括总胆红素 、直接胆红素 6 血脂测定 每二周一次。监测血脂廓清 情况，血标本要在脂肪乳剂输完后6小时采 取。 7 血常规监测 包括红细胞计数、血小板 计数、白细胞计数加分类，每周二次。、 8 血糖、尿糖 9 尿电解质测定 主要是24小时尿钠、尿 钾。正常尿钠为3-6g/d, 尿钾为2-4 g/d. 10 血电解质测定 11 血气分析 了解酸碱平衡情况。 12 记入24h小时出入量。 13 对净化台每月做一个细菌培养检测。 14 体温监测。 一 心功能不全 首选的营养支持途径为肠内营养，脂肪 乳剂用量上和输注速度要控制，要求 少于2.67mg/kg.min(11滴/min)，否则 会增加血中的游离脂肪酸的浓度，有 加重心肌损害。 二 肺功能不全 营养物质的选择要考虑到尽量使C