中医药对脑梗死后失眠的认识

中医药对脑梗死后失眠的认识李馨 杨思进( 四川医科大学附属中医医院心脑病科，四川泸州，646000)摘要 脑梗死是一种常见的脑血管疾病，发病率、致死率、致残率均较高，它不仅导致患者身体的残疾，还产生一系列的心理问题。失眠作为脑梗死后常见并发症，可加重患者的神经功能缺损症状，增加引发相关精神神经症状的风险，从而影响康复过程，严重影响患者的生活质量。随着脑梗死的发病率逐年增加，睡眠障碍在该类患者中的发生率也显著高于一般人群。西医往往采用镇静催眠药物能控制症状，但药物常伴有很多副作用。祖国医学没有该病的直接记载，近年来很多学者对中风后不寐的病因病机、治疗手段有很多的论述。 关键字 脑梗死后失眠 中风后不寐 病因病机 治疗脑梗死(cerebral infarction) 又称缺血性脑卒中是指由于供应脑的动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部血流中断，脑细胞缺血缺氧、软化坏死，而出现相应的神经症状的一种缺血性脑血管疾病。根据临床表现与疾病性质，归属中医学“中风”的范畴。脑梗死患者度过急性期后残存有各种功能障碍，其中以失眠最为常见，失眠(insomnia)是指睡眠的始发、维持发生障碍，是患者对睡眠的时间和(或)质量不满意并因此影响到白天社会功能的一种主观体验，属于中医学“不寐”范畴。脑梗死患者中约64.8%1的患者伴随失眠和睡眠结构紊乱。脑梗死后失眠除了引起精神心理失调，还直接影响患者运动功能的恢复速度，可加重躯体症状并影响康复过程，在脑梗死后新发的失眠患者中这种表现尤为明显。脑梗死后失眠是在近些年提出并逐渐受到重视的，在传统中医文献典籍中未有对该病的论述，就是近些年相关中医文献中对该病论述也较少，本文就该病病因病机及中医特色治疗等方面进行论述。 1.病因病机 1.1不寐的病因病机 对于不寐而言，自内经即有不少记载，如灵枢.营卫生气第十八中记录道：“肌肉枯，气道湿，五脏之气相抟，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”灵枢.大惑论中记载“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满,，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”内经认为阴虚、气血衰少、胃气不和、肝热等均可致不寐。汉代张仲景提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。张景岳的景岳全书不寐中云：劳倦，思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。经过历代医家的经验总结，到现代认为不寐总的病机在于外邪侵袭、情志不畅、饮食不节及体虚劳倦等因素致脏腑功能失调，继发痰、湿、火(实火、虚火)等病邪以及气血阴阳亏虚，引起邪扰心神、心失所养，致使心神失舍而发为不寐。1.2 中风的病因病机通过历代医家对中风病不断的研究，中风病的病因病机研究也不断的完善。自张仲景始有专论，至唐宋时期，其病因从“外风”立论逐渐转变为从“内风”立论。到了金元时期，刘河间又提出了 “心火暴盛”的观点，李东垣则认为“正气自虚”是其发病基础，明代医家则提倡“非风”之说，提出“内伤积损”的观点；清代医家叶天士集合众家学说后提出“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故“肝阳偏亢”致“内风旋动”的中风发病机理；王清任指出中风是由“气虚血瘀”而成；晚清及近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯等人总结了前人的经验，与现代医学理论相结合，认为本病的病机主要在于“肝阳化风、气血逆乱、直冲犯脑”。自此，中风病理论体系基本形成：病因主要有风（肝风、外风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）及虚（气虚、阴虚）六个方面，此六个因素在适当条件下可相互影响及相互作用。中风病位在脑，与心、肝、脾、肾相关，病性多本虚标实，上盛下虚。在本而言为肝肾阴虚、气血衰少，在标而言则为风火相煽、瘀血阻滞、痰湿壅盛、气血逆乱。1.3 二者的关系 从中医上讲，中医文献没有“中风后不寐”的记载，中风和不寐虽有各自的病因病机特点，但其生理病理相关性是显而易见的。以上二者虽有表述的不同，在病因上都有痰、火、虚、气、血等病理因素的影响，病机都责之于营卫不和，气血衰少，阴阳失调。中风主要是脏腑阴阳失调，营卫气血运行紊乱所致经络瘀滞阻塞不通，不寐主要是阴阳失调，气血失和所致心神失养或心神不安。中风后病人气血更虚，加之阴亏于下，肝阳暴涨于上，扰乱心神而不寐。然不寐又耗伤阴精，使滋养筋肉的气血更虚，从而加重病情，如此二者生理病理密切联系，病因病机相互影响，构成恶性循环。因此，中风病患者出现不寐多因中风后出现气血衰少、风痰瘀阻、阴阳失调致使营卫气血运行失调、神不安舍。 2.中医特色治疗 脑卒中后失眠患者发病率高、持续时间长，失眠经常于卒中后周内出现，卒中3到4个月后大多数患者都存在失眠，而且卒中后失眠常持续个月至3年，甚至更长时间。治疗上西医治失眠手段主要是口服镇静催眠药物(如苯二氮卓类、巴比妥类、抗抑郁药、抗组织胺类等)和心理疗法等，往往采用镇静催眠药物能控制症状，但药物常伴有很多副作用，如恶心、困睡、头晕、乏力等，还易产生耐药性及戒断症状，长期用药会给患者带来更大的痛苦，心理疗法疗效不稳定影响因素多。而中医在中医理论体系的指导下不仅方式方法多种多样，而且脑卒中后失眠症优势相对明显。2.1 中药汤剂 以中医基础理论为指导，根据中医辨证分型，制订中医辩证论治，以达到调护疾病的效果。刘健红2认为脑卒中患者多为中老年人, 阴血亏虚, 而脑卒中急性期常予甘露醇等药脱水降颅压治疗, 从而加重了体内阴液的亏损, 真阴精血不足, 虚阳浮越, 扰乱心神, 因而不寐。 故认为脑卒中后失眠多由真阴精血不足, 虚阳浮越所致, 治疗应以滋阴养血、 镇静安神为法, 予滋阴安神汤治之。方中用阿胶血肉有情之品滋阴养血, 生龙骨、 生牡蛎育阴潜阳镇静, 白芍、 生地、 麦冬滋阴养血, 合欢皮、 夜交藤、 酸枣仁养心安神, 丹参养血安神、 活血通络。 诸药合用, 共奏滋阴、 潜阳、 养血、 镇静、 养心、 安神之功。刘耀东等3认为老年中风患者体质多属气血亏虚,虚阳浮越,扰乱心神,故多梦易醒；中焦脾胃损伤则食少纳呆,生化不足,神魂无依故不寐。治疗当补养心脾,以生气血,方用归脾汤。吴济建等4治疗80例缺血性卒中后临床表现符合“心脾两虚”型不寐患者，两组患者常规治疗基本相同，治疗组以归脾汤为主方口服以益气补血，健脾养心，均连用2个疗程后治疗组总有效率90%，对照组总有效率 70%。宿成君5等认为主要是营卫运行失常，阴阳失和，阳不交阴，五脏功能失调，主要是肝胆和心肾。柴胡加龙骨牡蛎汤出自伤寒论107 条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，澹语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”其方药寒温开用，攻补兼施，使错杂之邪从内外尽解，共奏和解少阳，通阳泄热，重镇安神之功。郭铁等6临床上辨证用药以天麻钩藤饮合丹栀逍遥散加减疏肝泻火；化痰通络方合六君子汤加减健脾祛痰；血府逐瘀汤合补阳还五汤加减活血化瘀治疗中风后失眠效果显著。 2.2针灸疗法针刺疗法在脑梗死后失眠的治疗上显示出明显优势，国内众多医家曾在体针、头针、腹针、针药结合等多个方面论述了针刺对该病的治疗方法及疗效。陈一7等的研究结果表明，低频脉冲电穴位刺激可以对外周神经、血管起到调节作用，从而影响中枢神经活动，使化学物质如多巴胺、羟色胺产生， 起到镇静安神的作用。陈晓军8等以针刺“不寐四穴”（申脉、照海、大椎、关元）为主，辅以辨证取穴，按照虚则补之、实则泻之的原则进行捻转补泻，每日治疗1次，治疗4周后（总有效率 88.6%），与口服艾司唑仑对照组（总有效率 74.3%）相比，差异有统计学意义。 2.3耳穴治疗 中医认为“十二经通于耳” “耳为宗脉之聚”，人体各脏腑器官在耳廓上皆有相应代表区，并有规律的分布在诸耳穴上。刺激相应的耳穴能很好地调整相应脏俯的功能，调和全身十二经脉的气血，平衡人体阴阳。经现代研究发现，耳部含有较为丰富的神经、淋巴、血管， 因此，耳穴可反映及治疗相关疾病。同时经刺激耳穴可减弱或抑制其原有病理兴奋性，最终改善睡眠状态。王利洪9在耳穴治疗脑卒中后失眠的疗效观察中，发现耳穴疗法对脑卒中后失眠有显著疗效。尹春月等10发现耳穴贴压是改善脑卒中后失眠患者睡眠状况的一种安全有效的护理技术。2.4 中药药氧疗法中药药氧疗法是中医治疗疾病的一种新的安全方法，程耀南等11观察中药药氧疗法治疗脑卒中后失眠症的临床疗效及不良反应，发现中药药氧疗法可加快睡眠质量改善的速度，不良反应少，并且可以减缓脑卒中患者失眠症状的反弹。脑梗死后失眠是脑血管意外后常见的并发症，失眠发生后明显减低卒中后治疗康复的疗效和成功性，在一定程度上影响卒中患者社会生活能力，严重影响了卒中患者的预后。中医药治疗卒中后失眠症明显使用安全，长期反复使用不会产生药物依，极大的提高患者的适应性，消除对患者心理上的负面影响，疗效佳，在临床中取得了显著的疗效。参考文献1 孙阳，董文翊，刘芳，等脑卒中患者的睡眠障碍及其相关因素分析J 中国神经精神疾病杂志， 2007，33( 12) : 744 7462 刘健红.自拟滋阴安神汤治疗脑卒中后失眠的临床观察J.四川中医，2011:07-08. 3 刘耀东.归脾汤加减治疗中风后失眠J.方药应用中国民间疗法,2009，4（17）：34. 4 吴济建，俞亮，金淑玲中风后不寐的中西医治疗J浙江中西医结合杂志，2006，16(8)：520. 5 宿成君， 任瑞梅，宋立公.柴胡龙牡丸治疗缺血性中风后失眠J.光明中医，2013 ，28（ 5 ）：943-944 6 郭铁，郭洪明中医药治疗中风后失眠J中国中医急症，2011；20(12)：1981-1982. 7 陈一，刘萌，宋文革低周波治疗仪穴位刺激治疗失眠症疗效观察J中国康复理论与实践，2006，12(6)：517-518.8 陈晓军,方针,陈利芳，等.针刺不寐四穴为主治疗中风后失眠临床疗效评价J.上海针灸杂志，2012，31(12):864-866.9 王利洪.耳穴治疗脑卒中后失眠的疗效观察J.实用心脑肺血管病杂志，2011:0709. 10