高血压病防治ppt演示课件

高 血 压 病 防 治 1 1 . . 原发性高血压是CHD、 脑卒中、 左室肥厚、急性心肌梗塞等心血管疾 病的独立危险因素。有效控制血压可 降低高血压患者MI、心衰、脑卒中、 肾衰等并发症的发生，提高生活质量 ，延长寿命。不断完善的欧洲高血压 指南对高血压防治提出了新的指导意 见和治疗依据。 2 2 . . 一、血压的定义和分类： 欧洲高血压指南中血压水平定义及分类 mmHg 分类 SBP DBP 理想血压 6.5降为5.0mmol/L LDL由4.0降为3.0mmol/L新增TG1.7作为血脂 异常指标 4）空腹血糖5.6-6.9，糖耐量异常 5）.腹型肥胖：腰围 男90cm，女80cm 6）早发家族心血血管病史：男55岁，女65岁 7）脉压50 mmHg （作为危险因素） 6 6 . . 3. 靶器官损害、DM（或代谢综 合症） 1）左室肥厚 Sv1+Rv53.8mv （ECG X线 彩超） 2）A粥样硬化斑块（颈动脉，髂动脉，股动脉或主动 脉） (超声或X线) 颈动脉增厚、内膜中层厚度0.8cm或出现斑块 3）踝/肱血压比值0.9 4）Cr 男 115133ummol/L 女 107124 ummol/L 或微量蛋白尿30300mg/24h 5）血糖：空腹7.0mmol/L 餐后11.1mmol/L 7 7 . . 4. 并存临床情况：（极高 危） 1）心：MI 、心绞痛、心衰、冠脉血管重 建术 2）脑：缺血性脑卒中、脑出血、TIA 3）肾：DM肾病、肾损害（Cr男 133 女 124）蛋白尿（300mg/24h） 4）外周血管病：夹层A瘤、症状性动脉疾 病 5）高血压视网膜病变：出血、渗出或视乳 头水肿 8 8 . . 5. 治疗方案选择： 1）正常高限：低危干预生活方式（戒 烟限酒、低盐低脂、合理运动等） 中危干预生活方式，监测 血压 2）血压1级：低位干预生活方式3月： 140/90mmHg 药物治疗 140/90mmHg 继续监测 3）其他中危、高危、极高危均开始药物治 疗 9 9 . . 三、目标值： 治疗目标：最大限度的降低心血管疾病的总体风 险、降低远期死亡率及罹患率 原则： 将血压降到最大能耐受程度 1）所有患者血压降至 140/90mmHg 2）高危极高危及DM、或慢性肾病降至 130/80mmHg 蛋白尿 1g者降至125/75mmHg *老年人65-74岁140mmHg 75岁以上150-160mmHg亦可 1010 . . 四、药物治疗： 1.据基线血压水平及危险分层，选择治疗方 案 2.所有患者都要干预生活方式，低危和中危 、经过3月干预生活方式，血压仍高，开 始药物治疗 。高危，极高危立即开始药物 治疗 1111 . . 1）降压药强适应症（试验结 果） 利尿剂 受 体阻滞 剂 ACEI ARB CCB -受体 拮抗剂 心衰 心梗 CHD高危 因素 DM 慢性肾病 预防中风 复发 1212 . . 特别提到：DM患者服 用利尿剂后，血糖升高并 不显著，所以将DM列为 应用利尿剂的强适应症， 对血脂影响在长期服药后 可恢复，一般较轻 1313 . . 2)降压药禁忌症比较 药 物 绝对 禁忌症 相对禁忌症 噻嗪类 利尿剂 痛风 代谢综 合症、糖耐量受 损、妊娠 醛固酮类利尿剂 肾功衰 、高血钾 受体阻滞剂 哮喘、二级以上 AVB 周围A病、代谢综 合症 运动员 慢性阻塞性肺 病 钙拮抗 剂 二氢吡啶类 心动过缓 、心衰 非二氢吡啶类 （维拉帕米、地尔硫卓 ） 二度以上AVB 心衰 ACEI 妊娠、 血管性水肿 、高血钾 、双侧肾 A狭窄 ARB 妊娠 、高血钾、双 侧肾 A狭窄 1414 . . 欧洲指南：增代谢综合症为 受体 阻滞剂和利尿剂相对禁忌症 因为增DM发病 单一用药可使血压下降2010mmHg （SBP下降20mmHg,DBP下降 10mmHg） 双重利尿剂（双克+安体舒通等）可 使SBP下降2025mmHg,DBP下降 1012mmHg 1515 . . 3）联合用药： 一级高血压 低中危者可单药降压（ 2010mmHg）,单药可使50%患者SBP下降 20mmHg,DBP下降10mmHg 2级高血压 、高危、极高危者2种以上 联用降压 1616 . . 降压药据原理可分为 ： a 作用于神经-内分泌系统受体阻滞剂、 ACEI、ARB; b 作用于血管平滑肌-钠内皮系统：CCB、 利尿剂 1717 . . 两类间可联用，但 受体阻滞剂和利尿剂可影 响糖耐量，可能增加代谢 异常或新发DM危险，故 不用代谢综合征和DM高 危人群 1818 . . 利尿剂 n-受体阻滞剂 ARB n n-受体阻滞剂 CCB n ACEI 1919 . . 高血压是多种病因导致不断发展的心血 管综合症，可致心脏、血管的结构、功能 改变。不但控制血压达标、持续生活方式 干预，减轻靶器官损害、延缓动脉粥样硬 化、减少心、脑、肾血管疾病的发生发展 。 2020 . . DM出现蛋白尿，无论血压正 常与否，均应用ARB降压治疗 高血压危象：诱因：血压急升（小A强烈收缩）， 220/140mmhg ，无论有无症状，均称危象。 高血压急症： 血压升高180/120mmhg+靶器官功能不全 静脉用药 高血压亚急症：血压升高180/120mmhg但无靶器官功能不 全可口服降压 妊娠高血压：硫酸镁4克，负荷量1-2g/500ml,静滴 （子痫并发症首选解痉剂，不能用于降 BP） 降压首选肼屈嗪 次选拉贝洛尔、CCB（硝苯地 平可 用）和受体阻滞剂 慎用：利尿剂和扩容治疗 禁用：ACEI、ARB类（潜在致畸） 2121 . . 小结： * 防治高血压不要针对高血压本身，要 针对吸烟、肥胖、血脂异常等引发高 血压的各种危险因素进行干预； * 降压治疗以循证医学证据为依据，理 性分析，注意个体化治疗，注意不同 药物的共性和个性 * 高血压治疗首选坚持达标 140/90mmHg） 2424 . . 三、原因：研究证实仅29%34%患者血压能达标； 血压不能达标受多种因素影响，主要原因是降压方案不合 理。 难治的可能原因： a.继发高血压（重视阻塞性睡眠呼吸障碍） b.治疗依从性 c.仍服升压药（口服避孕药、激素、可卡因、甘草 、麻黄等） d.生活方式干预失败：饮酒，增体重 e.容易负荷过重（利尿剂治疗不充分，高盐摄入） f.诊所高血压（白大衣）：做动态24h电压 g.测压方法问题：上臂粗未使用较大袖带等） 2525 . . 四、诊断： 1. 难治性高血压尽可能平卧测量四肢血压，必要时 同一肢体测量卧位，坐位，站位血压；同一肢体 测量不同时同点血压 2. 合理评价各种检查： 1）.RBC、Hb升高、RBC比容上升RBC 增多症 2）.碱性尿、低血钾伴代谢碱中毒进一 步查ARR排除原发性醛固酮增多症 3）.大量出汗、间歇性头痛，心悸，体位性 低血压嗜铬细胞瘤 4）打鼾、肥胖阻塞性睡眠呼吸障碍（ OSA） 2626 . . 5）.双侧血压和脉搏不对称主动脉狭 窄 6）.颈动脉，腹部动脉杂音，或其他血管 病变 是否存在肾血管病变* * 肥胖者血压难达标，OSA是肥胖常见 结果，在难治性高血压中发病很高。在一 项难治性高血压研究中，有83%的患者被 诊断为OSA，其次为左室肥厚。 3. 24小时动态血压：正常值：24h平均值 130/80mmHg 白昼平均值135/85mmHg 夜间平均值125/75mmHg 平常夜间比白昼低1015% 注：排除白大衣高血压、指导降压治疗易低 估血压水平致血压达标不理想 2727 . . 五、处理： 1、提高长期治疗的依从性，尽量长效、 联合、简化治疗方案 2、干预生活方式 3、病因治疗 4、合理降压方案：主要不合理为：药物 联合不够或剂量不足 联合降压的原则： 1）尽可能小剂量，特别是加用利尿剂时 2）联用增大效应的药物 3 ) 相互能降低副作用的药物 4）起协同作用的药物 难治高血压较好配方：利尿剂（为主） +ACEI（受体阻滞剂 ）+CCB (推荐 )