血压的管理艺术修改版ppt课件

心血管诊治中心 尚怡君 从血压诊断看高血压管理的艺术 血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的最重要原因血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的最重要原因 The World Health Report 2002 62%的脑血管病、49%的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关 2007ESH/ESC欧洲高血压指南 2009ESH/ESC指南再评价 2010版中国高血压防治指南 2012KDIGO：CKD血压 管理指南 2009 2011 2007 2012 2012加拿大高血压指南 为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新 2010 2011NICE高血压指南 2013 ESC/ESH JNC 8 ASH/ISH AHA,/ACC/CDC 聚焦指南更新：什么是新的和重要的？ 1 动态血压和家庭自测血压引入到高血压的诊断中 强调血压的立体管理和优化治疗 2 回归临床实践 曾经的认识 测个值 开点药 只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压” 隐匿性高血压 高血压 正常血压白大衣高血压 135mmHg 180 160 140 120 200 100 100 120 140160180 200 动态血压（mmHg) 诊室血压（mmHg) Hypertension2002;40:795-796 9% 33% 进行诊室血压、动态血压、家测血压 明确诊断高血压 诊室血压 血压：140-179/90-109 动态血压监测家庭血压监测 高血压3次血压测量 SBP 140/90 mmHg 初断高血压 高血压随访4-5次 诊室血压 140/90 mmHg 诊断为 高血压 清醒血 压 135/85 和24-小 时 130/80 清醒血压 SBP 135 或DBP 85 24-小时 SBP 130 或 DBP 80 继续跟踪随访 诊断高血压 135/85135/85 重复家庭血 压监测 如果血压 135/85 继续跟踪随访诊断为高血压 或 Can J Cardiol. 2012 May;28(3):270-87 自测血压 135/85 mmHg 确定患者 杓型、非杓型、超杓型、 反勺型和清晨高血压 确定 药物治疗的有效性 排除隐性及白大衣 高血压 采用多种方法进行充分血压水平的评估 有利于血压的立体管理 动态血压更全面反应患者血压的控制情况 与家庭血压和诊室血压相比较，ABPM的优势 Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74 如何管理好患者的24h动态血压？ 24hABPM监测和评估药物治疗 调整 评估 6PM午夜6AM中午 清醒睡眠清醒 入睡起床 晚间血压 最低血压 睡醒前血压 清晨血压 mmHg 200 150 100 50 Hypertension. 2010;56:765-773 动态监测发现血压存在24h生物节律 清晨醒后46小时达高峰，白天血压高于夜间血压，凌晨23时血压最低 血压的波动类型 1 1、杓型血压、杓型血压 2 2、非杓型血压、非杓型血压 3 3、超杓型血压、超杓型血压 夜间血压的变化夜间血压的变化 10% - 20%10% - 20% 20% 20% 4 4、反杓型血压、反杓型血压 夜间血压高于夜间血压高于 白天血压白天血压 5%5% 5 5、晨起高血压晨起高血压 晨起血压高于晨起血压高于 夜间平均血压夜间平均血压 的的30%30% 答案:NO！ 临床如何根据血压的节 律异常合理的管理血压 不同的血压形态要采用不同方案 Kario K et al. Am J Hypertens 2005;18:149-151 (dipper) 135/85 120/75 Time Sleep night (mmHg) Blood pressure Going go bed Rising day 白昼血压增高 不同的血压形态要采用不同方案 Kario K et al. Am J Hypertens 2005;18:149-151 凌晨高血压 动脉弹性增加 压力反射功能受损 Morning hypertension Surge type 135/85 120/75 Time Sleep night (mmHg) Blood pressure Going go bed Rising day 清晨血压增高 不同的血压形态要采用不同方案 Kario K et al. Am J Hypertens 2005;18:149-151 非杓型高血压 糖尿病 脑卒中后 心力衰竭 呼吸暂停 夜间血压升高型 (riser/non-dipper) Morning hypertension 135/85 120/75 Time Sleep night (mmHg) Blood pressure Going go bed Rising day 夜间血压增高 Morning hypertension 135/85 120/75 Time Sleep night (mmHg) Blood pressure Going go bed Rising day 增加剂量 ？ 还是睡前服药？ 夜间血压升高型 (riser/non-dipper) Morning hypertension 135/85 120/75 Time Sleep night (mmHg) Blood pressure Going go bed Rising day 增加剂量 ？ 还是睡前服药？ 高血压的时间治疗学 目的： 平稳降低血压水平 持续夜间血压适度下降 抑制清晨觉醒后的血压骤升 岭南心血管病杂志2011 年12 月第17 卷第6 期 操作： 根据血压类型（杓型和非杓型）制订降压 方案 调整药物种类和剂量 规定最佳服药时间，才能获得更好的疗效 。 合适的药物、恰当的给药时间才能24小时全程平稳控制血压 如何根据立体化管理进一 步优化血压控制 根据动态血压情况，随时调整药物或用药时间 晨峰血压高 夜间血压高 24小时血压控制不好 服用长效降压药、睡前服药或晨起立 即服用降压药1 睡前服用降压药，或选择长效降压药2 服用长效降压药物，或者服用中短效 制剂每天多次给药，随时调整药物3 1.世界临床药物. 2010 年第31 卷第3 期 2.Hypertension. 2005;46:1053-1059. 3.2010中国高血压指南 基于时间治疗学，对于需要单药治 疗的患者，应如何调整药物或用药 时间？ 2010中国高血压指南指出：尽可能的使用长效制剂 指南建议，优先运用长效制剂平稳控制24h血压 2010年中国高血压防治指南 降压药物应用的基本原则 平稳降压新理念 评价降压药物作用平稳性的指标： SI 血压变异性的定量指标 提议应用更为精确地反映降压一致性的指标：包括 平滑指数，来定量地观察抗高血压药物24小时的作用 Parat et al, J Hypertension 1998 服药后时间（小时） 平滑指数(smoothness index, SI) ：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（ H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。 是评价药物疗效平稳的重要指标 SI 越高,药物24 小时降压效果越平稳 BP (mmHg) H / SD = 3.7 H =8.6 SD = 2.3 h 均值 -15 -10 -5 0 04812162024 1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2). 2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13). 3.Chinese Journal of Medicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40). 4.Drugs Aging. 2002;19(7):541-51. 拜新同1 缬沙坦2 氨氯地平3 非洛地平4 3.743.77 1.22 1.151.12 0.92 0.8 0.7 0 1 2 3 4 收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压 拜新同具有最高的平滑指数，优于其它常用药物 各种常用降压药物的平滑指数SI比较 TP比值评价血压变异性的另一重要指标 Current Hypertension Reports 2006, 8:199204 p 能够实现24h平稳 血压控制、降低血压 波动的药物，可能会 有额外的靶器官保护 作用。 p 量化指标，例如 T/P比值和SI，是 评价降压药物24小时 降压作用一致性的有 效指标 Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988. Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30. l T/P比值：FDA评价降压药物疗效持久的金指标 l FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比 值不应小于50%-66% l T/P比值越接近1越理想 l T/P比值高能够减少血压变异，降低由血压波动导致的致死率 T/P越高，降压越平稳 血压下降的平均比例 % -20 -15 -10 -5 0 Time (h)0700110015001900230003000700 (mmHg) 药物药物 A A 药物 B 给药给药 Ref. Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16. Clinical BP 通常进行血压测 量的时间区间 药物 A, T/P ratio 0.75 药物 B, T/P ratio 0.45 拜新同具有最高的T/P比值，优于其它常用CCB 1.J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S23-7. 2.European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1. 3.American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11). 拜新同 1 氨氯地平2 非洛地平缓释片3 贝那普利3 0 20 40 60 80 100 120 30-45% 40% 56%56% 109.3% 98.6% 40% 收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压 FDA对T/P比 的最低要求 各种常用长效CCB的T/P比率比较 评价24小时内，药物控制 （ 清晨）血压变异能力的指标 i-TECHO试验证实: 硝苯地平控释片控制晨峰血压优于氨氯地平 硝苯地平控释片组氨氯地平组 *P0.05 Vs. 氨氯地平 * * 60 80 100 120 140 160 133 81 131 80 收缩压 舒张压 Journal of Hypertension 2007, 25:23522358 血压（mmHg） 因此，减小血压变异，平稳降压治疗的关键在于 更高的 T/P比值 更好晨峰 血压控制 更高的 SI指数 源自独特的高科技控释技术 时间（小时） 247248 血 药 浓 度 0 控释制剂 长半衰期药物 缓释制剂 给 药 给 药 给 药 中毒浓度 最低有效浓度 多次给药的药-时曲线模拟图比较不同剂型长效CCB 控释技术带来的优势 血浆浓度（ng/ml） 0 20 024681012 40 60 80 100 给药后时间(小时) 药物在一定时间内以一定质量 释放，单位时间释放量恒定 药物在一定时间内以一定比例释放， 单位时间释放量随药物服用时间递减 0 20 024681012 40 60 80 100 给药后时间(小时) 血浆浓度（ng/ml） 拜新同24h恒速释放：时间治疗学的完美体现 零级释放一级释放 无论清晨或睡前服用 硝苯地平控释片均可平稳控制24h血压 共纳入80例平均年龄52岁的1-2级原发性高血压患者，随机服用硝苯地平控释片30mg/d，分为晨服或睡前服用2组，服 药8周，如不达标则加量至60mg/d再观察8周，动态血压监测频率为白天每20min1次，晚上每30min监测1次 评估硝苯地平控释片在不同时间点服用的降压疗效和安全性 治疗前治疗后 Chronobiology International, 2007, 24:3, 471 - 493 醒后时间 醒后时间 醒后时间 醒后时间 24小时血压变化曲线药24小时血压变化曲线 DBP DBP SBP SBP 清晨服药 睡前服药 睡眠时间 基于时间治疗学，对于需要联合治疗 的患者，应如何调整药物或用药时间 ？ 联合治疗分为自由联合和FDC两种治疗方案 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616 联合治疗 自由联合FDC 自由联合或FDC两种治疗方案比较 Tocci G,et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Suppl 1:3-11. FDC 优点： 简化治疗方案，提高服药依从性。 缺点： 剂量调整缺乏灵活性，多种规格反而使调整更复杂化 可能掩盖部分患者对其中某种成份的无效作用或升压效 应，导致不必要的过多用药，增加治疗费用。 自由联合 优点： 较适宜于起始治疗，灵活调整药物种类及剂量。 避免不必要的联合治疗。 缺点： 如果多种药物每天给药次数不同时，服药依从性较差 自由联合治疗方便调整用药时间 更好控制24小时血压，尤其是晨峰血压 时间(小时) 自由联合治疗 收缩压水平(mmHg)/心率(bpm) 通过在清晨及晚上分别服用两种不同的药物，可以保证24h血压的有效控制，尤其在服药的 最后数小时或清晨时段仍可有效控制血压 Tocci G, Volpe M. High Blood Press Cardiovasc Prev.2011 Sep 6