2014 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南的解读 20140102ppt课件

中国消化内镜诊疗相关 肠道准备指南解读 主要内容 肠道准备的必要性和评价标准 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读 舒泰清-理想的肠道准备方式 肠道准备必要性 高质量的肠道准备 肠镜诊疗成功率达到90.4% 提高息肉检出率 肠道准备不充分 肠镜诊疗成功率只有 71.1% 平均每例操作时间延长 5.7 分钟 内镜检出率低，尤其是对小的腺瘤 （1.0 cm） 1.Harewood et al. Gastrointest Endosc. 2003;58:76-79 2. Froehlich et al. Gastrointest Endosc. 2005;61:378-384 肠道准备评价标准（一） 0分：完全没有 准备的结肠。由 于固体粪便没有 清除，无法看清 肠粘膜。 1分：由于染色、剩 余粪便或不透明液 体，结肠段部分肠 粘膜可见。 2分：由于部分染色 、少量小块剩余粪便 或不透明液体，结肠 段粘膜大部分可见良 好。 3分：无染色、残留 小块粪便和不透明的 液体，整段结肠粘膜 可见良好。 波士顿评分 注：波士顿评分将结肠分为3段（直肠-乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠和盲肠）， 根据每段的清洁度分记03分，3段合计得出总分（09分）。 肠道准备评价标准（二） GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 63, No. 7 : 2006 级别肠道状况疗效评定 4级 结肠内残留大量粪便，需要追加清洁肠道的措 施 差 3级 结肠内残留较多粪便或液体，使结肠镜检查不 能得出完全可靠的结果 一般 2级 结肠内残留少量粪便或液体，但并不干扰结肠 镜检查 良好 1级结肠内基本无粪便或仅有少量清亮液体优异 注：根据波士顿总分结果，将结肠清洁度按照最差清洁分为4级（03级）。 理想肠道准备用药的特点 可靠的排空结肠内所有有形成分和大部分液体物质 对结肠的组织学外观（粘膜）无影响 方便给药并可在短时间内起效 良好的安全性 不会引起患者的不适 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYVolume 63, No. 7 : 2006 常用肠道清洁剂的选择和对比 1.聚乙二醇电解质散（PEG）： 目前国内应用最普遍最安全的肠道清洁剂； PEG的口感对于患者的依从性尤其重要； 不含硫酸钠的聚乙二醇电解质散（SF-PEG，商品名：舒泰清）是 PEG 的新剂型； 相比于含硫酸钠的聚乙二醇电解质散（PEG-ELS），患者的耐受性及 安全性更好，适用人群更广泛。 常用肠道清洁剂的选择和对比 2.硫酸镁： 传统的肠道准备清洁剂； 高渗溶液将体内水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物； 容易引起脱水症状和电解质平衡的紊乱，不推荐予慢性肾脏疾病患者使用； 由于镁盐可引起肠粘膜炎症、溃疡，不推荐予炎症性肠病患者使用。 正常肠 粘膜 充血水肿 的肠粘膜 常用肠道清洁剂的选择和对比 3. 磷酸钠盐： 高渗溶液，将水分从肠道组织吸收到肠腔中； 在肠道准备过程中可伴有严重的体液和电解质紊乱； 故仅推荐在聚乙二醇、硫酸镁无效或不耐受的情况下使用； 在老人、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭，肝硬化或者服用血管紧 张素转换酶抑制剂的患者中慎用。 常用肠道清洁剂的选择和对比 4. 中草药： 如番泻叶、蓖麻油、果导片，少数地区尚作为肠道清洁药物； 中草药为刺激性泻剂，通过刺激肠粘膜神经，促进肠道蠕动，容易引起腹痛 、腹胀等不良反应； 中草药中含有蒽醌类物质，会引起结肠黑变病。多项研究显示，该病与结直 肠癌的发生有相关性； 导致肠黏膜的炎症性改变。 结肠黑变病与结肠直肠息肉、结肠直肠癌的关系，外科理论与实践2010 年第15 卷第2 期 发生结肠 黑变病的 肠粘膜 正常肠粘 膜 常用肠道清洁剂的选择和对比 5. 其他肠道清洁剂： 复方匹可硫酸钠属高渗性泻药，将体内水分从肠道组织吸收到肠腔 中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。易引起人体脱水症状和电解质平 衡的紊乱。 国内尚未上市。 甘露醇溶液属高渗性泻剂，因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风 险，目前已不建议用于肠道准备。 Clinical Journal of Medical Officers. 2010, 38(3):435-437. 82.7% 舒泰清与硫酸镁肠道准备清洁肠道的效果比较 P0.01 舒泰清与硫酸镁进行肠道准备的 随机对照研究 研究背景： 1.共314例患者参加的随机对照研究，研究组（A组）158例，口服聚乙二醇电解质散剂 ；对照组（B组）156例，口服10%硫酸镁。比较两组肠道准备清洁度。 2.肠道清洁度判断标准：满意、尚满意、欠满意、不满意。肠道清洁的分级由检查医师 客观评价并记录。满意为显效，满意、尚满意为有效，欠满意、不满意为无效。 96.2% 82.7% 肠道清洁有效率 组别例数有效无效 研究组158152（96.2%）6（3.8%） 对照组156129（82.7%）27（17.3%） 结论：舒泰清肠道准备清洁肠道效果 显著优于硫酸镁 P0.01 Meta-analysis: the relative efficacy of oral bowel preparations for colonoscopy 1985-2010,Aliment Pharmacol Ther 2012;35:222-237 研究背景：对104个高质量临床研究进行Meta分析，检查前一天进行肠道准备，比较PEG与口 服磷酸钠肠道准备清洁效果。 结论：聚乙二醇肠道清洁效果显著优于磷酸钠，P0.05 舒泰清与磷酸钠肠道准备清洁效果对比 结论：舒泰清肠道准备清洁肠道效果 优于磷酸钠 Scand J Gastroenterol. 2003 Feb;38(2):216-20. 磷酸钠对体内电解质的影响 P0.05 服用磷酸钠肠道准备前后，血钾水平对比 实验背景：前后对比临床观察研究。72名80岁以上的患者服 用NaP进行肠道准备。比较肠道清洁剂使用前后，血清电解 质水平的变化。 试验结论：服用磷酸钠后，血钾水平显著降低。 血钾平均值（mmol/L） 磷酸钠引起急性肾损伤 *美国FDA 2008年要求口服磷酸钠产品在产品标签上增加黑框安全 警告语,以确保医护人员和患者被充分告知口服磷酸盐清肠后有发生 急性肾损伤的风险。 急性磷酸盐肾病是一种由于磷酸钙晶体沉积在肾小管而引起的急性 肾损伤，导致永久性的肾功能损伤。 发生急性磷酸盐肾病的高危人群有：年龄大于55岁；低血容量；基 础肾脏疾病；肠道梗阻；急性肠炎；正使用影响肾血流量的药品（ 如利尿剂、ACEI、ARBs、NSAIDS）的患者。 /drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm103354.htm/drugs/drugsafet y/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm103354.htm 常用肠道清洁剂及其特点比较 中国消化内镜杂志2013年9月第30卷第9期 表1 临床常用内镜检查肠道清洁剂的特点 种 类特 点清洁效果耐受性安全性费 用 聚乙二醇等渗 硫酸镁高渗 磷酸钠高渗 匹可硫酸钠高渗/ 甘露醇高渗 中药抑制吸收 注：，依次为清洁效果（差好）、耐受性（差好）、安全性（差好）、费用 （便宜贵）。 口服肠道清洁剂的禁忌症 绝对禁忌症： 1、消化道梗阻或穿孔，肠道或胃储留； 2、严重的急性肠道感染或中毒性巨结肠； 3、意识障碍； 4、对其中的药物成分过敏； 5、无法自主吞咽（这种情况下鼻饲胃管可能有用）； 6、回肠造口术后。 口服肠道清洁剂的禁忌症 相对禁忌症： 1. 服用血管紧张素转换酶抑制剂患者在口服肠道清洁剂当天及之后72h内不 应继续使用； 2. 利尿剂应在口服肠道清洁剂时暂停1天； 3. 在口服肠道清洁剂当天及之后的72h，建议停止使用NSAIDs； 4. 用胰岛素、口服降血糖药控制血糖的患者，应避免在检查前日服用肠道清 洁剂； 5. 严重溃疡性结肠炎患者慎用肠道清洁剂； 6. 有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者，应谨慎给药，以免引起肠内压 升高； 7. 冠心病、陈旧性心肌梗塞或肾功能障碍的患者慎用肠道清洁剂。 以下情况建议使用聚乙二醇制剂，避免使用磷酸钠盐制剂： 1. 慢性肾脏疾病、肾移植患者； 2. 血液透析患者； 3. 腹膜透析患者； 4. 充血性心力衰竭患者； 5. 肝硬化患者。 口服肠道清洁剂的禁忌症 肠道准备的辅助措施 序 号 辅助措施备注 1 饮食限制 建议患者在内镜检查前1 天开始低纤维饮食，以提高肠道准备的清洁度 。 2 促胃肠动力药 复安、多潘立酮等促胃肠动力药不能改善肠道清洁程度。故不推荐常 规使用。 3 祛泡剂 推荐：二甲基硅油最常用的剂量为120240 mg（西甲硅油3ml6ml） 或30%溶液45ml，可与肠道准备清洁剂一起使用。 4 联合灌肠 联合灌肠并不能提高口服肠道清洁剂的肠道准备效果，故不推荐常规 使用。 5 慢性便秘患者 对伴有长期便秘的患者，肠道准备前可使用缓泻剂（如：舒泰清）进 行通便治疗。 6 患者宣教 充分告知患者肠道准备的目的和方法，从而提高患者服用肠道清洁剂 的依从性。 主要内容 肠道准备的必要性和评价标准 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读 舒泰清-理想的肠道准备方式 A剂组成：聚乙二醇4000 13.125g。长链高分子聚合物，通过氢键结合水分 子，化学性质稳定。 药理学特点： 亲水力强，通过氢键在多个位置结合、固定水分子 化学惰性物质，在体内不分解、不代谢、不吸收 以原形排出体外，对人体无毒性作用 舒泰清的组成成分 B剂组成： 0.1785g碳酸氢钠 、0.0466g氯化钾、0.3507g氯化钠 结肠等渗： 不会造成脱水，也不会造成水肿，保证了人体电解质平衡。长期、大剂量使用安全。 唯一SF-PEG：与含硫酸盐的聚乙二醇电解质散相比疗效相仿，安全性更好，口味更好，患者耐受性 更好 。 1.Gastrointest Endosc 2006; 63: 894-909. 2.Gastrointest Endosc 1990; 36: 285-289. 舒泰清的包装优势 小剂量包装 适用于双适应症：小剂量治疗便秘，大剂量清肠 便于清肠前通便：方便个性化给药，作用更温和 A剂、B剂分包装 A、B剂量数十倍差异，分开剂量更加精准与科学 A剂 聚乙二醇4000 B剂 电解质 37-282倍 舒泰清临床使用流程 有便秘史患者，手 术前3天，2A+2B 加入250ml温水， 每日3次，连用3天 检查前4-6小时，24A+24B溶于 3000ml温水，2小时内服下。 服用期间来回走