机械通气临床应用指南课件

机械通气临床应用指南 (草案) 中华医学会重症医学分会（ 2006年） 1 1 引言 Delphi分级标准 第一部分 人工气道的选择及管理 第二部分 机械通气 第三部分 呼吸机撤离和人工气道去除 2 2 引 言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危 重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重 症医学临床实践的重要内容之一。 机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗 开始，经过多年来的发展，已成为涉及气体交换、呼 吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环 功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并成为 治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 3 3 中华医学会重症医学分会以循证医学 证据为基础，采用国际通用的方法，达成关于 机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病 人的机械通气的临床应用进行规范。 4 4 表1 2001年ISFDelphi分级标准 推荐级别级别 A至少有2项项I级级研究结结果支持 B仅仅有1项项I级级研究结结果支持 C仅仅有II级级研究结结果支持 D至少有1项项III级级研究结结果支持 E仅仅有IV级级或V研究结结果支持 研究课题课题 分级级 I大样样本，随机研究，结论结论 确定，假阳性或假阴性错误错误 的风风 险较险较 低 II小样样本，随机研究，结论结论 不确定，假阳性和/或假阴性的风风 险较险较 高 III非随机，同期对对照研究 IV非随机，历历史对对照研究和专专家意见见 V系列病例报报道，非对对照研究和专专家意见见 5 5 第一部分 人工气道的选择及管理 建立人工气道的目的是保持患者气道的通 畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械 通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸 、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者 的病情及治疗需要选择适当的人工气道。 6 6 危重症患者人工气道的选择 建立人工气道 经口气管插管： |操作较易，管径相对较大，便于内分泌物的清除， 但对会厌的影响较明显，患者耐受性较差。 |减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻 窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。 |因此，若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择 经口气管插管。 7 7 经口气管插管适应征： u严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较 u长时间机械通气，又不考虑气管切开； u不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或 出血有误吸危险； u下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力 较差； u存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘 等严重影响正常呼吸； u患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道 进行机械通气。 8 8 禁忌征或相对禁忌征 l张口困难或口腔空间小，无法经口插管； l无法后仰（如疑有颈椎骨折） 9 9 经鼻气管插管 l较易固定，舒适性优于经口气管插管，患 者较易耐受， l但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气 道及鼻窦分泌物的引流。 1010 经鼻气管插管适应征： l除紧急抢救外，余同经口气管插管。 经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征： l紧急抢救，特别是院前急救； l严重鼻或颌面骨折； l凝血功能障碍； l鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、 囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等； l颅底骨折。 1111 逆行气管插管术 指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口 咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插 入气管。 逆行气管插管术适应症 因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声 带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。 禁忌征：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等； 无法张口；穿刺点肿瘤或感染；严重凝血功 能障碍；不合作者 1212 1. 机械通气患者建立人工气道可首选 经口气管插管 （D级） 1313 气管切开 对于需要较长时间机械通气的危重症 患者，气管切开术是常选择的人工气道方式 。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、 导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小， 有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关 性肺炎的发生率 1414 1989年美国胸科医师协会建议：若预期机 械通气时间在10天以内者优先选择气管插管 ，而超过21天者则优先选择气管切开术，在 10至21天之间者则应每天对患者进行评估 有研究发现1，早期选择气管切开术，可以 减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以 减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后 1515 对于“早期”的确切定义也没有统一，早至气 管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内 ，多数是在气管插管后7天或7天以内。目前 ，越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周 内可考虑气管切开1。 1616 气管切开术适应症： a预期或需要较长时间机械通气治疗； a上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有 颈部手术史、颈部放疗史； a反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能 力差； a减少通气死腔，利于机械通气支持； a 因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管； a头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以 保证呼吸道通畅。 气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染 1717 2. 短期内不能撤除人工气道的患者应 尽早选择或更换为气管切开 (C级) 经皮气管造口术（经皮气管造口术（PCTPCT） 操作简单、快捷，手术创伤小等特点，操作简单、快捷，手术创伤小等特点， 临床研究表明，与气管切开术比较，有助临床研究表明，与气管切开术比较，有助 于患者较早脱离呼吸机和减少于患者较早脱离呼吸机和减少ICUICU住院天数住院天数 ，以及减少并发症的发生率，但临床效果，以及减少并发症的发生率，但临床效果 尚需进一步研究。尚需进一步研究。 1818 人工气道的管理 气囊压的监测 l维持高容低压套囊压力在25cmH2O- 30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高 于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气 道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管 后气管狭窄等并发症。 1919 要注意气道压对套囊最小封闭压的影响， 一项15例患者的前瞻临床试验表明即使正确 充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道 粘膜缺血性损伤5。 高容低压套囊不需要间断放气。 3 3. . 应常规监测人工气道的气囊压力应常规监测人工气道的气囊压力 ( (C C级级) ) 2020 气囊压力表 2121 持续声门下吸引 在长期进行机械通气的患者中持续声 门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生， 降低其发生率。 一项以343例心脏外科病人为对象的研 究表明在进行机械通气的患者中行持续声 门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率 2222 4.有条件的情况下，建立人工气道的 患者应进应进 行持续续声门门下吸引 ( B级) 2323 2424 2525 2626 机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化 。 主动湿化：在呼吸机管路内应用加热湿化器进行 呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气 管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线） 被动湿化：指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收 患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿 气道湿化 2727 要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对 湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常 运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生 。 人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿， 与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持 远端呼吸机管路的清洁，但因能增加气道阻力，死 腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼衰患者尤其是 撤机困难因素的患者应用 2828 近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（ 热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关 肺炎的发生率上无明显差异（15,16）。 有4个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道 湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因 此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用，可选择 性应用痰液稀释。 5. 机械通气时应实施气道湿化(C级 ) 2929 呼吸机管路的更换 一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不 增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费 用（22） 另有两项临床研究也得出类似的结论23,24 6 6. . 呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染 则应及时更换，管路中冷凝水应及时则应及时更换，管路中冷凝水应及时 清除。清除。 (B(B级级) ) 3030 第二部分 机械通气 目的 机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧 血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使 用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。 3131 机械通气的生理学作用25,26：提供一定水平的分 钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末 压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末 肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV）；对气 道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸 功耗，缓解呼吸肌疲劳。 3232 符合下述条件应实施机械通气： u经积极治疗后病情仍继续恶化； u意识障碍； u呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或 90%，若不能达上述目标，即可加 用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂 I若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%，应保持最低 的FiO2。 机械通气参数的调整 吸入氧浓度 4747 BPEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善 氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功 的增加 BPEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置 在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑 B虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的 低拐点（LIP）或LIP之上2cnH2O B还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为 PEEPi 的80%时不增加总PEEP。 机械通气参数的调整 PEEP 的设定 4848 机械通气的并发症 -1.人工气道相关的并发症 .导管易位 .气道损伤 .人工气道梗阻 .气道出血 .气管切开的常见并发 症 早期并发症 出血 气胸 空气栓塞 皮下气肿和纵隔气肿 后期并发症 切口感染 气管切开后期出血 气道梗阻 吞咽困难 气管食道瘘 气管软化 4949 (呼吸机相关肺损伤 (呼吸机相关肺炎 (氧中毒 (呼吸机相关的膈肌功能不全 机械通气的并发症 -2. 正压通气相关的并发症 5050 呼吸机相关肺损伤 呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组 织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重 包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 为了避免和减少呼吸机相关肺损伤的发生 ，机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸 气末平台压不超过30-35cmH2O，以避免气 压伤、容积伤，同时设定合适呼气末正压， 以预防萎陷伤 5151 呼吸机相关肺炎 呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生的院内获 得性肺炎。文献报道大约28%的机械通气患者发生 呼吸机相关肺炎 一般认为高龄、高APACHE II评分、急慢性肺部 疾病、Glasgow评分9分、长时间机械通气、误吸 、过度镇静、平卧位等均为呼吸机相关肺炎的高危 因素 因此，机械通气患者没有体位改变的禁忌症，应 予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误 吸，尽早撤机，以减少呼吸机相关肺炎的发生。 5252 氧中毒 氧中毒即长时间的吸入高浓度氧导致的肺 损伤。FiO2越高，肺损伤越重。但目前尚无 FiO250%引起肺损伤的证据，即FiO250% 是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧 时，应避免长时间吸入，尽量不超过60% 5353 呼吸机相关的膈肌功能不全 呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间 机械通气过程中膈肌收缩能力下降。因缺乏 机械通气对患者膈肌功能的影响的直接证据 ，因此，临床诊断呼吸机相关的膈肌功能不 全很困难 保留自主呼吸可以保护膈肌功能。研究表 明，实施控制通气时，膈肌肌电图显示肌肉 活动减少，并且具有时间依赖性，随着时间 延长，损伤明显加重 5454 机械通气患者应尽量避免使用肌松剂和糖 皮质激素，以免加重膈肌功能不全 总之，呼吸机相关的膈肌功能不全导致撤 机困难，延长了机械通气和住院时间。机械 通气患者尽可能保留自主呼吸，加强呼吸肌 锻炼，以增加肌肉的强度和耐力，同时，加 强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能。 呼吸机相关的膈肌功能不全 5555 对心血管系统的影响 低血压与休克 心律失常 对其他脏器功能的影响 肾功能不全 消化系统功能不全 精神障碍 机械通气的并发症 -3. 机械通气对肺外器官功能的影响 5656 g对于机械通气患者，使用镇静剂时，应用 镇静方案及评价镇静效果 g无论是间断还是持续静脉给药，每天均需 中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者 完全清醒，并重新调整剂量61。 g不推荐常规使用肌松剂。 机械通气的并发症 -4.与镇静、肌松相关的并发症 5757 呼吸机撤离 撤机失败的原 因 原 因 描 述 神经经系统统的控制 中枢驱动驱动 ；外周神经经 呼吸系统统 机械负负荷：呼吸系统统的机械力学情况； 呼吸肌的负负荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力； 代谢谢状态态、营营养、氧气的输输 送与摄摄取 气体交换换特性：血管特性和通气/血流比 心血管系统统心脏脏功能不全，缺血性心脏脏病 心理因素焦虑虑和恐惧 5858 10. 对对机械通气大于24小时时不能撤机 的患者，应应尽快寻寻找原因。 （B级） 5959 撤机筛查 筛查试验包括下列四项 1. 导致机械通气的病因好转或祛除； 2. 氧合指标PaO2/FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD病人： pH7.30, PaO250mmHg，FiO20.35 3. 血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临 床上没有显著的低血压（不需要或只需小剂量的血 管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min ）； 4. 有自主呼吸的能力。 6060 11. 实施机械通气的原因被袪除后 应开始进行撤机筛查试验 （ A级） 6161 脱机常用的筛查标准64-71 标标 准说说 明 客观观的测测量结结果 足够的氧合（如：PaO260mmHg且FiO20.4 ；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300） ； 稳定的心血管系统（如：HR140；血压稳 定 ；不需（或最小限度的）血管活性药； 没有高热； 没有明显的呼吸性酸中毒； 血色素810 g/dL 足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS13， 没有连续 的镇静剂输 注）； 稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平） 主观观的临临床评评估 疾病的恢复期；医师认为 可以脱机；充分的咳 嗽 6262 自主呼吸试验 目前较准确的预测脱机的方法是三分钟 SBT，当患者情况超出下列指标时应中止SBT ，转为机械通气 1. 浅快呼吸指数应105 2. 呼吸频率应8或35次/分 3. 自主呼吸VT应4ml/Kg 4. HR应140次/分或变化20%，没有新 发的心 律失常 5. 氧饱和度应90% 6363 12. 通过筛查试验的患者，应进行 自主呼吸试验（SBT）（ A级） 6464 气道评估 拔管失败的原因与脱机失败的原因不同 上气道梗阻或病人气道保护能力差、气道 分泌物清除能力不足 气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械 通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性插 管有关76 6565 气道通畅程度的评价；机械通气时，把气管插管 的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上 气道的开放程度（气囊漏气试验）79。 出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾 上腺素101（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治 疗，而不需重新插管。 如果患者气囊漏气量较低，也可在拔管前24小时 使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。 还应注意，气囊漏气量变低可能是由于分泌物在 气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭 窄。当气囊漏气量低的患者拔管时，应将再插管的 设备（包括气管切开设备）准备好