临床进展性及其治疗策略

良性前列腺增生良性前列腺增生 -临床进展性及其治疗策略临床进展性及其治疗策略 东莞市人民医院东莞市人民医院 米其武米其武 30岁 50岁 小增生结节 尿流梗阻 结节增大 局部效应全身效应 BPH引起BOO的自然进程 BP H 膀 胱 镜 所 见 BPHBPH是老年男性的一种缓慢进展的排尿障碍性良性疾是老年男性的一种缓慢进展的排尿障碍性良性疾 病，其中以病，其中以AURAUR和肾功能损害为主要指标。和肾功能损害为主要指标。 l l LUTSLUTS症状加重症状加重(4(4分分) )导致导致QOLQOL下降下降 l l QmaxQmax进行性下降进行性下降 l l 残余尿量出现残余尿量出现/ /增加增加 l l 急性尿潴留（急性尿潴留（AURAUR） l l 接受手术治疗接受手术治疗 l l 相关合并症的发生：相关合并症的发生：肾功能损害、肾功能损害、 膀胱结石、反复血尿、尿路感染、膀胱结石、反复血尿、尿路感染、 膀胱憩室、尿失禁膀胱憩室、尿失禁, ,疝气，痔疮等疝气，痔疮等 BPH临床进展性的表现 IPSS升高4AUR尿失禁尿路感染肾功能损害 (Mc neal,1981)(Mc neal,1981)前列腺的解剖结构前列腺的解剖结构( (矢状面矢状面) ) 前括约肌 外周带 (PZ) 外括约肌 移行带(TZ) 逼尿肌 纤维肌 肉基质 中央带 (CZ) (Mc neal,1981)(Mc neal,1981)前列腺的解剖结构前列腺的解剖结构( (冠状面冠状面) ) Prostate cell BPH的病因？ BPH发生 的两个 必备条 件: 1.年龄 增长 2.功能 睾丸 增生：前列腺体积 增大(BPE) 梗阻：前列腺梗阻 (BPO) 症状：下尿路症候 群(LUTS) 增 生梗 阻 症状群 BPH基本构成 BPHBPH 下尿路症状产生的机制 下尿路症状产生的机制 LUTS/BPH的病理生理 交感神经 前列腺及尿道平滑肌 去甲肾上腺素 膀胱颈，前列腺及包膜平滑肌收缩力增加前列腺增大引起尿道的机械压力变化 动力性梗阻 静力性梗阻 BPH的上游器官改变 BPH临床进展的危险因素 n众多的研究资料表明BPH患者的： 年龄 血清PSA 前列腺体积 最大尿流率 残余尿量 IPSS评分 n是BPH临床进展性密切相关的主要 危险因素 症状 提示： 何时 治疗 前列腺大小和PSA 提示： 怎样 治疗 如何判断BPH患者是否需要治疗？ 附:症状问诊项目参考内容表-IPSS 国际前列腺症状评分 (IPSS) BPH生活质量评分(QOL) （续）国际前列腺症状评分(I-PSS) 因排尿症状而影响了生活质量 高 兴满 意大致 满意 还可 以 不太 满意 苦 恼很 糟 8.如果在您的 后半生始终伴 有现在的排尿 症状，您认为 如何？ 0123456 生活质量评分（QOL） 总的评分范围是 0-35 (无症状-非常严重的症状) 0- 7=轻度，密切观察； 8-19=中度，20-35=重度，积极治疗。 BPH临床进展与治疗原则 临床高危性患者 药物治疗 出现合并症患者 外科治疗 临床进展高危性患者 5a还原酶抑制剂 + a受体阻滞剂 BPH患者的临床结局与治疗原则 临床进展的BPH患者 需要外科治疗 没有临床进展的BPH患者 没有症状 不需要临床干预 17% 可以通过药物治疗控制 BPHBPH治疗目标的变迁治疗目标的变迁 p 注重结果 n生活质量 nAUR发生率 n需要手术干预率 n不良反应发生率 n保护膀胱功能 p 客观指标改善 n尿流率 n残余尿 n症状 n前列腺体积 以前观点目前观点 BPH治疗目标 n 更强调病人的主观感受 n 更强调和注重生活质量 n 更注意疾病的进展结果： 急性尿潴留 手术之需要 其他并发症 AUA, EAU, CUA, JUA: BPH Guideline BPH临床进展的治疗选择 1.药物治疗 2.手术治疗 药物治疗目标药物治疗目标 近期目标 缓解下尿路症状 远期目标 延缓疾病临床进 展 预防合并症的发 生 缓解下尿路症状的药物作用机制 M受体阻滞剂 Adapted from Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:1725; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999. a-受体阻滞剂剂5-还还原酶抑制剂剂 通过阻断交感 神经活动，松 弛前列腺和膀 胱颈平滑肌， 改善症状，增 加尿流率。 通过激素机制缩 小前列腺体积， 改善症状、增加 尿流率、预防临 床进展。 动力性 静力性 针对病因，抑制进展，疗效持久 缩小前列腺体积 降低血清PSA水平(1/2) 改变高危险性病人自然病程，控制疾病 进展。 减少AUR发生(57)和手术需要(55) (1)5a还原酶抑制剂 对症治疗，改善症状，起效较快 改善尿流动力学指标 不改变前列腺体积 不改变血清PSA水平 不改变自然病程 不能预防AUR发生和手术需要 (2)a受体阻滞剂 (3)5a还原酶抑制剂 +a受体阻滞剂治疗 推荐：适用于前列腺体积增大、有下 尿路症状的BPH患者。 BPH临床进展危险较大的患者更适合 联合治疗(IPSS17、PG32g、PSA 1.5ng/mL基线值)。 5a还原酶抑制剂+a受体阻 滞剂治疗的理论基础 -受体阻滞剂 迅速缓解症状 迅速缓解症状 + 阻止疾病进展 5-还原酶抑制剂 阻止疾病进展 2. 手术治疗 + AUR是接受手术治疗 的首要因素 手术效果确切、安全 可靠； 迄今唯有手术才能达 到将增生腺体完全切除 的效果。 手术技术是疗效的关 键因素！ 绝对指征 ?难治性的尿潴留 ? BPH相关的反复血尿 ? BPH相关反复泌尿系感染 ? BPH相关的膀胱结石 ? BPH相关的上尿路积水 伴或不伴肾功能受损 手术指征 BPH guideline, AUA, 2003 CUA,2005 相对指征 具有中度以上症状，给 生活带来麻烦，患者要 求手术者 药物治疗无效者 自1931 年Mc Carthy 电切镜 发明使 用以来 ,TURP已 成为当 今BPH治 疗的标 准手术, 日臻完 善追求 Day- Surgery 之境界 TURP:BPH治疗的“金标准” 金标准 TURP TURP Transurethral Resection of Prostate 目前，前列腺增生药物治疗尽管取得了很大 进步，但惟有手术切除才能达到彻底治愈的 效果，经尿道前列腺切除术（TURP）是泌 尿外科最常用的一项成熟腔道技术，被公认 为手术治疗的“金标准”，在技术条件良好的 医院，TURP已经基本取代传统开放手术， 成为众多患者和外科医生首选的“无需开刀” 的手术。 1.BPH的治疗不仅是改善症状，关注并进而阻止其临 床进展、预防远期并发症是BPH治疗决策的重要目标