儿科常用治疗饮食及危重患儿临床营养治疗课件

蔡东联 第二军医大学 附属 长海医院 中国人民解放军临床营养中心 儿科常用治疗饮食及 危重患儿临床营养治疗 u中国居民膳食指南 u营养学基础 u儿科基本和治疗饮食 u肠内营养治疗 u肠外营养治疗 第二军医大学长海医院 临床营养 “民以食为天” “食不厌精” “医食同根，药食同源” 营养科“第二药房” 临床营养 第二军医大学长海医院 合理饮食营养治疗 .提高机体抗病 .提高抗手术能力 .减少并发症 .促进疾病康复 .提高临床治疗水平 临床营养 第二军医大学长海医院 基本饮食 肠内营养治疗饮食流质饮食 临床 (EN) 管喂饮食混合奶 营养 非要素饮 治疗 要素饮食 肠外营养中心静脉营养 (PN) 周围静脉营养 临床营养 第二军医大学长海医院 -平衡膳食、合理营养、促进健康 （中国营养学会常务理事会1997年4月通过） 中国居民膳食指南 膳食指南 第二军医大学长海医院 中国居民膳食指南 1.食物多样、谷类为主 2.多吃蔬菜、水果和薯类 3.常吃奶类、豆类或其制品 4.经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少 吃肥肉和荤油 膳食指南 第二军医大学长海医院 食物种类 一、谷类及薯类，米、面、杂粮 二、动物食物，肉、禽、鱼、蛋、奶 三、豆类及其制品，大豆和其他干豆 四、蔬菜水果类，鲜豆、根茎、叶菜 五、纯热能类，动植物油、淀粉、食 糖和酒类 第二军医大学长海医院 膳食指南 中国居民膳食指南 1.食物多样、谷类为主 2.多吃蔬菜、水果和薯类 3.常吃奶类、豆类或其制品 4.经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少 吃肥肉和荤油 膳食指南 第二军医大学长海医院 中国居民膳食指南 5.食量与体力活动要平衡保持 适宜体重 6.吃清淡少盐的饮食 7.如饮酒应限量 8.吃清洁卫生、不变质的食物 膳食指南 第二军医大学长海医院 特定人群膳食指南 1.婴儿 (1)鼓励母乳喂养 (2)母乳喂养4个月后逐步添加 辅助食品 膳食指南 第二军医大学长海医院 特定人群膳食指南 2.幼儿与学龄前儿童 (1)每日饮奶 (2)养成不挑食、不偏食的良好饮食习惯 膳食指南 第二军医大学长海医院 特定人群膳食指南 3.学龄儿童 (1)保证吃好早餐 (2)少吃零食，饮用清淡饮料，控 制食糖摄入 (3)重视户外活动 膳食指南 第二军医大学长海医院 特定人群膳食指南 4.青少年 (1)多吃谷类，供给充足的能量 (2)保证鱼、肉、蛋、奶、豆类和蔬菜的摄入 (3)参与体力活动，避免盲目节食 膳食指南 第二军医大学长海医院 特定人群膳食指南 5.孕妇 (1)自妊娠第4个月起保证足够的能量 (2)妊娠后期保持体重的正常增长 (3)增加鱼、肉、蛋、奶、海产品的摄入 膳食指南 第二军医大学长海医院 特定人群膳食指南 6.乳母 (1)保证供给充足的能量 (2)增加鱼、肉、蛋、奶、海产品的摄入 膳食指南 第二军医大学长海医院 特定人群膳食指南 7.老年人 (1)食物要粗细搭配,易于消化 (2)积极参加适度的体力活动,保持能量 平衡 膳食指南 第二军医大学长海医院 u中国居民膳食指南 u营养学基础 u儿科基本和治疗饮食 u肠内营养治疗 u肠外营养治疗 第二军医大学长海医院 临床营养 营养学基础 u营养素:食物所含能被人体消化、吸收和 利用的成分，有一定生理功能。蛋白质、 脂脂、糖类、矿物质和微量元素、维生素 、水。 u生热营养养素：蛋白质、脂脂、糖类 营养ABC 第二军医大学长海医院 含生热营养素食品 u糖类：米、面、淀粉、糊精、葡萄糖， 食物纤维 u脂肪：肥肉、动植物油脂、脂肪乳 剂、 胆固醇、磷脂 u蛋白质：肉类、鱼类、蛋类、奶类、豆 类及制品 营养ABC 第二军医大学长海医院 基本概念 u食物(食品):由营养素组成 u饮食(膳食):由食物组成 u供给量:经饮食提供的营养素或食物 u摄入量:经进食或肠外供给的量 u生理需要量：维持生理和代谢所需的量 uRDA：推荐的每日膳食中营养素供给量 营养ABC 第二军医大学长海医院 u合理营养: 饮食中营养素种类齐全、 数量充足、比例合理。 u合理饮食: 饮食中各类类食物种类齐 全、数量充足、比例合理。 营养ABC 第二军医大学长海医院 热能 营养ABC u由生热营养素产生：糖类、脂肪和蛋白 质 u生理卡价：体内代谢产生的热能，每1g 糖类和蛋白质产热4kcal,每1g脂肪产热 9kcal u物理卡价：体外完全燃烧所产生的热能 ，每1g糖类产热4.1kcal,每1g蛋白质产热 5.65kcal 1g脂肪产热9.45kcal 第二军医大学长海医院 蛋白质 u氨基酸组成，C、H、O、N，S、P u人体氮唯一来源 u组成人体基本成分，占体重18% u一切细胞和组织都由蛋白质组成 u与生命产生、存在、消亡有关 营养ABC 第二军医大学长海医院 生理功用 u构成和修补体组织 u构成酶和激素成分 u构成抗体 u调节渗透压 u供给热能 营养ABC 第二军医大学长海医院 必需氨基酸(EAA) u合理营养:EAA种类、数量和比 例均合适; u氨基酸模式:EAA间相互比例称 为氨基酸构成比例或相互比值。 营养ABC 第二军医大学长海医院 蛋白质分类 u完全蛋白质:EAA种类齐全数量充足, 比例合理; u半完全蛋白质:EAA种类齐,数量不足 ，比例不合理; u不完全蛋白质:EAA种类不全,数量不 足，比例不合理。 营养ABC 第二军医大学长海医院 脂肪 u饱和脂肪酸(S,SFA) u不饱和脂肪酸(UFA) u单不饱和脂肪酸(M,MUFA) u多不饱和脂肪酸(P,PUFA) u必需脂肪酸(EFA) u非必需脂肪酸(NEFA) 营养ABC 第二军医大学长海医院 生理功用 u供给热能 u构成身体组织 u供给必需脂肪酸 u促进脂溶性维生素吸收 u维持体温，保护脏器 u改善食物感官性状 营养ABC 第二军医大学长海医院 营养价值 u动物脂肪:除鱼油,高饱和脂肪酸 u植物脂肪:除椰子油,高多不饱和脂肪酸 供给量 u每天50g脂肪,占总热 u能25%30%,鸡肉猪肉、羊 肉，鸡蛋避免煎炸，水果和蔬菜 应选择含纤维少为宜，豆类做成豆 腐、粉皮、粉丝、腐乳等。 治疗饮食 第二军医大学长海医院 禁用食物 u油煎炸食物如粢饭糕、炸猪排 u生冷蔬菜及含纤维多的蔬菜 u硬果类如花生米、核桃、杏仁 u整粒豆类 u强烈调味品如辣椒、芥末、咖喱等 治疗饮食 第二军医大学长海医院 半流质饮食 治疗饮食 第二军医大学长海医院 饮食原则 u不平衡饮食:热能15001800kcal/d u食物呈半流体状态 u少量多餐,每隔23h/餐,56餐/d u主食要求：稀饭、烂面条等 u副食要求：低纤维，易消化 u禁用食物：生、冷、硬、刺激性食品 治疗饮食 第二军医大学长海医院 流质饮食 u分类：流食、浓流质、清流质、冷 流质、不胀气流质 u适用范围：高热、急性传染病患者 ，大手术后，食管及胃肠大手术前后 ，口腔手术后吞咽困难者 治疗饮食 第二军医大学长海医院 饮食原则 u不平衡饮食，热能800kcal/d左右， 辅以PN,补营养不足。 u少量多餐, 67餐/d，病情允许,少 量花生、芝麻油等。 u禁食：刺激性食品,强烈调味品及 易 胀气的食物 治疗饮食 第二军医大学长海医院 五种流质饮食 u普通流质:米汤、蛋花汤、蒸蛋羹等 u清流质:不含渣滓及产气的液体食物 u浓流质:无渣较稠食物 u冷流质:冰琪淋、冷牛奶等 u不胀气流质:忌甜流质 治疗饮食 第二军医大学长海医院 特用饮食 u 指定饮食 病情特重者由医师 选定,如有特别禁忌食物要说明。 结合基本饮食不影响病情及治疗原 则,尽量满足病人的要求。 治疗饮食 第二军医大学长海医院 高钙饮食 可选用每100g含钙量在100mg 以上的食物,如乳类、黄豆、 豆腐、油茶、荠菜、苋菜、榨 菜、海带、紫菜、芝麻酱、虾 米皮等。全天钙总量在2g。 缺钙性疾病，佝偻病、骨质疏松 治疗饮食 第二军医大学长海医院 低钙饮食 选用每100g含钙量在100mg食 物, 如瘦肉、鸡肉、鸭肉、鱼类、绿 豆 芽、粉丝、青韭、大葱、萝卜、 土 豆、藕等根茎类。 全天钙总量在150mg。 高钙血症 治疗饮食 第二军医大学长海医院 高磷饮食 选用每100g含磷量100mg食物,如 小米、绿豆、肉类、内脏、蛋黄、 蘑菇、海带、紫菜、花生、豌豆等。 低磷血症 治疗饮食 第二军医大学长海医院 低磷饮食 选用每100g含磷量在100mg以下 食物,如鸡蛋清、鹅肉粉丝、凉 粉、土豆、白薯、萝卜、芋艿、 蔬菜瓜果等。 高磷血症 治疗饮食 第二军医大学长海医院 高钾饮食 选用每100g含钾100mg，食物用豆类、瘦 肉、内脏、鸡肉、鱼类、土豆、油茶、菠 菜、菜花、花生、红枣、水果、蘑菇、冬 菇、海带、紫菜、豌豆等。全天钾4g 。 低钾血症，严重腹泻 治疗饮食 第二军医大学长海医院 低钾饮食 选用每100g含钾100mg以下食物，如 蛋类、藕粉、凉粉、南瓜、甘蔗、 植物油等。全天供钾量100mg以下。 高血钾 治疗饮食 第二军医大学长海医院 高钠饮食 选用每100g含钠200mg，食物如油 饼、豆腐干、松花蛋、乌贼、牛皮 菜、干蘑菇、紫菜、芝麻酱、茴香 菜等。食盐1530g/d。 低钠血症，严重腹泻 治疗饮食 第二军医大学长海医院 低钠饮食 可选每100g含钠200mg以下食物,如豆类、肉类 、 土豆、芋艿、笋干、白薯、苋菜、韭菜、蒜黄 、大葱、茭白、丝瓜、荸荠、茨菇等。 全天给钠在500mg以内。 肾炎、水肿、心力衰竭等 治疗饮食 第二军医大学长海医院 少碘饮食 用于放射性碘治疗病人,禁用食物有 海味,如海带、海蜇、紫菜、海参, 粗制海盐,井盐等含碘丰富的食物。 甲状腺机能亢进 治疗饮食 第二军医大学长海医院 高铁饮食 可选用内脏、瘦肉、蛋黄、猪肝、 豆类、菠菜、芹菜、油菜、苋菜、 番茄等。全天铁供给在25mg。 缺铁性贫血 治疗饮食 第二军医大学长海医院 高纤维饮食 可选用粗粮、鲜豆类、胡萝卜、 芹菜、菠菜、花生、海带等。 全天粗纤维12g以上。 习惯性便秘，糖尿病，肥胖，高脂血症等 治疗饮食 第二军医大学长海医院 低铜饮食 可用稻米、牛奶、鸡蛋清等，铜少 的蔬菜。全天铜供1mg以内 肝豆状核变性 治疗饮食 第二军医大学长海医院 u中国居民膳食指南 u营养学基础 u儿科基本和治疗饮食 u肠内营养治疗 u肠外营养治疗 第二军医大学长海医院 临床营养 临床营养“第二次革命” 只要肠还能工作并能安全 使用，就使用肠内营养。 IF GUT WORKS，USE IT. 肠内营养 第二军医大学长海医院 经肠营养优点 u能保存胃肠生理结构和功能 保护肠粘膜屏障 防止细菌易位 u有利于营养素利用 u较少感染和代谢性并发症 u方便、经济 肠内营养 第二军医大学长海医院 管喂饮食适应证（一） u严重咽下困难、喉及食管阻塞及功能不全 u昏迷或谵妄状态 u恶心呕吐，但无肠梗阻 u持续厌食状态 u胃及小肠部分梗阻 肠内营养 第二军医大学长海医院 管喂饮食适应证（二） u远端小肠及回肠瘘 u吸收不良 u反胃或食物呛入呼吸道 u疾病需要服用特殊溶液 u口服不能达到需要营养需求 肠内营养 第二军医大学长海医院 管喂饮食禁忌证 u完全性肠梗阻 u麻痹性肠梗阻 u严重腹泻 u严重吸收不良 u近端肠瘘 肠内营养 第二军医大学长海医院 管饲类型 u鼻胃管或鼻肠管 u造瘘管 u 胃造瘘 u 空肠造瘘 u 十二指肠造瘘 肠内营养 第二军医大学长海医院 管喂饮食种类 u管喂流质饮食 u混合奶 u匀浆饮食 u要素饮食 u组件膳 肠内营养 第二军医大学长海医院 管喂流质饮食（一） u不平衡饮食，不可长期单独 使用，多用于试餐 u水合流质 提供水分和盐类，用于急性腹泻 u低脂低胆固醇流质 用于高血压、高脂血症、冠心病等 肠内营养 第二军医大学长海医院 管喂流质饮食（二） u低钠流质 钠低于500毫克/天，用于心衰、肾脏 疾病 或水肿患者 u无氮流质 用于肾功能不全、少尿、无尿者，糖 类占 总热能85%，脂肪占15% 肠内营养 第二军医大学长海医院 混合奶 u以牛奶为主，加入肉汁、菜汁、果汁、 鸡蛋、糖类、植物油等混合物 u不平衡饮食 u适于留置胃管或胃造瘘患者 肠内营养 第二军医大学长海医院 混合奶配制方法 u按食谱将食物称好 u将各种原料混合在一起，搅拌均匀，加 水、加热 u酸性果汁不可与乳类同煮，应现配现用 肠内营养 第二军医大学长海医院 混合奶的使用方法 u温度保持在3740 u输入量一般为300400ml/次 u两餐之间可加菜汁或果汁 u温度不宜过低，速度不宜过快 肠内营养 第二军医大学长海医院 匀浆饮食(聚合膳) u天然食物磨碎后，制成糊状营养液 u平衡饮食，可长期单位使用 肠内营养 第二军医大学长海医院 匀浆饮食种类（一） u天然食品类 .将普通饮食去刺和骨后，用高速捣碎 机搅拌 成糊状 .基本原料为乳、肉、蛋、蔬菜、水果 等 .营养素含量不准确 肠内营养 第二军医大学长海医院 匀浆饮食种类（二） u聚合性溶液 .多聚膳或多聚性配方 .由从食物分离提纯出来的完整的蛋白 质、甘油三酯及糖类多聚体混合而成 肠内营养 第二军医大学长海医院 匀浆饮食组成（一） u 热能分配：蛋白质1218%，脂肪 3040%，碳水化物4060% u 非蛋白热能比为150kcal：1g氮 u 蛋白质：酪蛋白、乳清蛋白、鸡蛋白 等 u 碳水化物：淀粉及其水解产物 肠内营养 第二军医大学长海医院 匀浆饮食种类（二） u 脂肪：植物油，如玉米、向日葵籽等 u 加入维生素和矿物质 u 渗透压：300450mOsm/kg u 热能：1kcal/ml 肠内营养 第二军医大学长海医院 匀浆饮食用法 u每日35次 u每次300500毫升 u若空肠注入，应用泵连续输入，滴速为每小时 75100毫升 肠内营养 第二军医大学长海医院 要素饮食 u化学组成明确，含人体必需各种营养 素，复水后成溶液或稳定悬浮液 u营养素种类齐全，可满足RDA标准 u营养素系单体形式，对消化要求少 肠内营养 第二军医大学长海医院 要素膳营养素组成（一） u糖类 部分水解淀粉，即多聚糊精和葡萄糖约 占总热能80% u蛋白质 以肽和AA形式，即酪蛋白、乳清蛋白或 其他蛋白水解物，占总热能12%20% 肠内营养 第二军医大学长海医院 要素膳营养素组成（二） u脂肪 长链与MCT混合，占总热能1%5% u含足够维生素、矿物质和微量元素 u不含乳糖，不含食物纤维 u热量浓度：11.5kcal/ml 肠内营养 第二军医大学长海医院 特殊要素饮食 u肝功能衰竭用 含4050%的BCAA，含AAA较低 u肾功能衰竭用 含9种EAA，少量的脂肪及电解质 u呼吸衰竭用 脂肪占5055%，低碳水化物 肠内营养 第二军医大学长海医院 要素饮食适应证（一） u超高代谢 u胃肠道瘘 u术前准备及术后营养不良 u肠炎及腹泻 肠内营养 第二军医大学长海医院 要素饮食适应证（二） u消化吸收不良 u慢性吸收不良 u其他 肠内营养 第二军医大学长海医院 要素饮食禁忌证 u3个月内婴儿 u短肠综合征早期 u胃切除术后 u有消化管出血者 u严重糖尿病 肠内营养 第二军医大学长海医院 要素饮食使用方法 u口服 u经鼻胃管滴入 u经空肠造瘘滴入 肠内营养 第二军医大学长海医院 使用注意事项 u掌握适应证 u结合病情，供给适当浓 度和剂量 u注意滴注时温度和速度 u注意无菌 u配制后应于24h内用完 u注意温度、速度、浓度和剂量 肠内营养 第二军医大学长海医院 组件膳 u蛋白质组件膳 u脂肪组件膳 u碳水化物组件膳 肠内营养 第二军医大学长海医院 u中国居民膳食指南 u营养学基础 u儿科基本和治疗饮食 u肠内营养治疗 u肠外营养治疗 第二军医大学长海医院 临床营养 肠外营养(PN): 以往称全静脉营养,静脉高营 养，完全胃肠外营养(TPN)等。包 括周围静脉和中心静脉营养。 肠外营养 临床肠外营养临床肠外营养 PN定义 指通过肠外静脉途径连续供给机体 所需要的全部营养素质,包括氨基酸、 脂肪、糖类、维生素、矿物质和微量 元素以及水。 临床肠外营养临床肠外营养 肠外营养 营养液质量要求 upH值在人血缓冲范围内 u适当渗透压 280320mmol/L u必须无菌,无致热原 u营养液微粒无异物 10m u无毒性,无异性蛋白 临床肠外营养临床肠外营养 肠外营养 肠外营养液成分 u水 每天100110ml/kg,但肾、 肺和心功能不 全者应限量。 u糖类 每补充1g氮(6.25g蛋白质),必需补给非蛋 白质热能150 kcal。葡萄糖和山梨醇为主，其他 如果糖、木糖醇应用较少。 临床肠外营养临床肠外营养 肠外营养 糖类 u葡萄糖：主要来源，代谢依赖胰岛素。 市售GS5%50%，70%制剂专供肾衰患 者用。 u果糖：转肝糖原较GS快，比GS易吸收， 对糖 尿病、 慢肝、肝硬化等比GS好。大量用 血 尿酸增高，有恶心、上腹痛及血管扩张 等。 果糖不耐先问饮食史。 临床肠外营养临床肠外营养 肠外营养 u转化糖：蔗糖水解物，含GS和果糖，具果糖 特性，常用浓度为5%、10%、20%等。 u木醇糖：与果糖相似，可转为肝糖原。代 谢不要胰岛素参加。如与GS合用，可提高 GS利用。 u山梨醇 可转为果糖，代谢与果糖相同， 能降低脂动员和抗生酮作用。 糖类 临床肠外营养临床肠外营养 肠外营养 u麦芽糖：GS组成的双糖，等渗浓度为10%。依 赖胰岛素小，对BG影响较小。使FFA下降30% 40%，酮体降低，改善脂肪代谢，不影响肝肾功 能，无副作用，稳定性好，可长期保存淀粉降解 ， 。 u乙醇：产热达7kcal，成人可给100g/天，大 量长期抑制骨髓造血，对肝有毒性。 糖类 临床肠外营养临床肠外营养 肠外营养 u今为止肠外营养最常用的糖类是GS， 其次为麦芽糖及氢化麦芽糖，后者 可能成为肠外营养热能主要来源。 糖类 临床肠外营养临床肠外营养 肠外营养 脂肪 u 乳化脂肪脂肪乳剂 u 长链脂肪酸（LCT） u 中链脂肪酸（MCT） u 短链脂肪酸（SCT） u LCT和MCT混合物 u 低磷脂肪乳剂 临床肠外营养临床肠外营养 肠外营养 脂肪乳剂 u常用10%，20%和30%。与糖类重量比为23:1。 u作用特点 .热能含量高 .提供EFA和TG，防止单用糖类时引起EFA缺乏。 .等渗液，适用外周静脉营养，很少发生高渗 症候群或血栓性静脉炎等。 .脂溶性维生素载体，是良好溶剂，并减少氧 化破坏。 .没有利尿作用，不从尿和粪便排出。 临床肠外营养临床肠外营养 肠外营养 u脂肪酸选择: LCT抑制网内系统，损害中 性粒细胞吞噬力，降低细胞免疫功能。 MCT明显减轻对网内细胞抑制和肝脂肪浸 润。单用MCT可致EFA缺乏，可用LCT和 MCT占50%脂肪乳。 uSCT对结肠有用，肠微循环也有影响。 临床肠外营养临床肠外营养 肠外营养 氨基酸注射液 u15-AA液 u18-AA液： u全AA液：（包括Gln，Asn） u肝功能衰竭：高BCAA，低芳（AAA） u肾功能衰竭：高EAA（8种EAA） u小儿专用： u专用配方：力肽 临床肠外营养临床肠外营养 肠外营养 氨基酸 uAA是营养液主要成分。合成蛋白质原料，防