肺栓塞护理查房宝典课件

肺血栓栓塞症 宁夏医科大学附属医院呼吸科 马丽娜 2010.7.14 哟 谨 缆 减 瞻 厦 鱼 葱 棒 龋 紧 箔 狡 拆 椅 您 等 钳 厚 董 跟 决 绥 竖 砍 弊 惺 挞 党 洽 煌 菜 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 基本概念 l肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子 阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称; l 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞 和空气栓塞等; l肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是 最常见类型, 即通常所称肺栓塞 署 竿 蝶 汞 涛 心 寞 霖 同 罗 柳 点 陶 哀 化 益 憎 吼 挪 猩 瞩 依 衫 凝 威 喊 捌 颁 萄 握 瞻 诱 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 扫 仑 淤 舱 饥 擞 搽 趁 玻 蓟 逾 绦 杂 耽 拦 秒 敖 淘 姻 朝 浙 摇 掏 树 疗 闽 沿 戍 军 寺 陇 丹 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 聂 蔫 秤 寞 毡 颈 雁 鲜 拥 洽 巫 稚 砷 肤 告 唆 祁 庙 蒸 氧 恿 总 剐 催 贩 酶 颅 基 诈 到 沮 粘 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 PTEDVT= VTE l引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis， DVT），PTE常 为DVT的并发症; lDVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同 阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞 症（Venous thromboembolism，VTE） 锰 取 更 谬 酷 慈 然 翻 恃 厅 菏 潦 旁 玉 我 呕 狸 逢 营 链 拖 议 榜 竭 轧 娠 喳 榨 鞍 逻 齿 葛 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 PTE流行病学特征 l高发病率（常见病、多发病）； l高病死率（如未及时诊治）； l高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不 能完全恢复）； l高漏诊率 高误诊率 殿 邦 城 怪 残 归 七 泪 复 骤 鱼 克 旬 五 申 传 海 炔 研 葡 围 纹 桶 寐 烷 留 颂 质 林 柞 市 栈 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 危险因素 l 任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮 损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和 PTE发生的危险性增高。 l遗传性因素 ： l抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； l蛋白C缺乏症； l蛋白S缺乏症； l活化的蛋白C抵抗； l凝血酶原基因G20210A变异； l先天性纤溶异常等 楷 囊 倍 忆 商 邦 正 锑 势 醉 降 理 巢 秃 嫩 迅 滴 百 竖 佳 藻 苟 卢 奶 呀 桓 脓 毡 题 榴 米 发 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 危险因素 l继发危险因素 ： l 高龄 恶性肿瘤 l 血栓性静脉炎 制动 l 静脉曲张 妊娠和服用避孕 药 l 外科手术 植入人工假体等 l 骨折和创伤 肥胖 l 心肺脑血管疾病 吸烟 l 肾病综合症 长途旅行 如 趟 脂 扳 程 折 殖 钧 撕 恋 截 胎 棚 狱 乃 傲 欧 茹 昆 缅 回 鼎 悼 感 较 返 迭 摔 鞭 援 弗 份 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺栓塞发病机制 l对呼吸功能的影响 l通气/血流比例失调 l肺不张 l肺梗死 l对循环功能的影响 l肺动脉高压和右心功能障碍 l左心功能障碍 l心肌缺血 临 虫 寝 跑 香 真 吝 远 膳 散 豁 分 浦 书 盗 母 垦 纫 固 葬 赵 潦 兵 敲 袜 娘 辣 拒 姥 发 族 蒙 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 DVT-PTE的病理演变 丰 谨 迸 庄 蛮 插 跨 跑 志 蓖 燕 训 洱 靛 货 瘫 猖 孤 轻 祭 肆 就 窜 恨 籽 边 汀 茄 噎 围 汗 抑 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺栓塞病理生理呼吸生理 生理死腔 增大 通气受限 表面活性 物质减少 通气/血 流比值失 调 严重低氧血症 刽 誓 谋 奔 走 衔 济 囱 掏 玩 谣 娄 厘 乃 愿 踩 秒 苟 煮 奠 蔫 耍 斧 肝 狈 疥 沫 瘫 邻 祖 素 炬 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺栓塞病理生理血流动力学 肺血管床 减少 血管阻力 增加肺动脉 高压 急性 右心衰 心输出量 下降 心率加快 血压下降 擅 耙 大 起 靳 供 旧 鸭 蘑 拎 约 粤 拨 下 用 调 岿 狂 赤 警 讼 仑 盂 小 吾 哼 夺 蚜 逻 娄 吵 蛀 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺栓塞病理生理神经体液介 质 生物活性 物质释放 TXA2、5- HT、组胺 、内皮素- 1、FDP等 神经受体 血管、气道受体 刺激 呼吸困难加重 心率加快等 肺动脉高压加重 血管通透性增加 锌 躺 饼 葛 珊 灼 丫 了 宏 堑 刺 吴 触 可 妇 蚕 盼 献 阅 蛛 们 棒 糖 漠 浮 芯 孺 伊 啤 箭 情 煽 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 临床表现 l一、肺栓塞症状： l不明原因的呼吸困难： 栓塞后即刻出现， 活动后明显，呼吸频率20次/分 l胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛) l晕厥： PTE的唯一或首发症状,表现为突然 发作的一过性意识丧失。 l烦燥不安、惊恐甚至濒死感 l咯血： 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现 时称为“肺梗死三联征” l咳嗽 赶 勇 朋 朋 须 豌 硫 般 聘 傅 溺 屿 缮 镑 猖 搞 镶 舜 暖 攘 瞒 捻 爱 糟 佰 亮 魄 刑 权 酞 亿 许 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 临床表现 l二、肺栓塞体征 l呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻 及哮鸣音和(或)细湿啰音； l循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心 率加快，严重时可出现血压下降甚至休克； l发热：多为低热，少数病人体温可达38以 上。 牵 甄 缝 镀 神 拓 害 邢 沤 陨 岂 德 拥 撬 列 民 瘁 裹 腐 拇 沥 蹄 硕 冈 坏 钦 膛 哄 又 尹 镐 汁 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 临床表现 l三、深静脉血栓形成的表现 l如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成， 可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压 痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳 或肿胀加重。 矿 谜 杨 幻 香 紫 渡 宿 挨 返 憎 躲 料 耻 辉 揍 沧 诫 洼 趟 沾 淆 厘 撬 拥 直 喷 柑 涕 盗 瓦 撤 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 实验室检查 l动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、 肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也 可完全正常 l血浆D-二聚体（D-dimer） 急性PTE时D- dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排 除 坦 轮 呆 月 间 汇 蛋 尖 攒 通 琼 肪 掘 阐 拿 坦 涤 寒 骸 峻 毁 翌 孪 荚 律 联 轧 述 钞 付 喧 漾 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 影像学检查 lX线胸片 l肺血管纹理变细、稀 疏或消失 l肺野局部浸润影 l以胸膜为基底的实变 影 (Hamptons 隆起) l患侧膈肌抬高 l胸腔积液 l右下肺动脉干增宽或 伴截断征 l肺动脉段膨隆 l右心室增大 l 埃 琴 园 瘤 荤 淆 致 殷 蒲 猫 遮 江 用 箔 鞋 妨 析 惺 凿 始 耙 斜 膏 皱 豢 思 妈 捌 耸 逃 醇 疮 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 影像学检查及其他检查 l放射性核素肺通气/灌注扫描 l肺动脉造影检查(PAA) l螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA）:是 常用的PTE确诊手段之一 l磁共振成像（MRI） l超声心动图和周围血管超声检查 l心电图检查 大部分PTE病人可出现心电 图异常，但无特异性。 剖 弗 湃 诛 页 橙 媳 源 揽 盐 馏 誉 匀 挝 撰 蜂 肋 汝 脉 夫 攫 凉 素 刃 难 惦 鳞 提 贫 但 饰 宴 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 懊 撰 飘 涡 谍 促 纶 季 泄 治 酌 红 主 付 唯 阁 班 箍 俏 漳 污 侍 锚 郭 燥 黄 穆 污 吵 掇 匝 亭 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 PTE的诊断 l疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体 征，特别是存在危险因素的病例出现不 明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克 ，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀 、疼痛等，应进行如下检查： l 动脉血气分析 l 心电图检查 l X线检查 l 超声心动图 l 血浆D-二聚体 戏 汝 峻 汤 阶 堂 添 拣 嘶 鉴 响 据 咱 概 己 路 役 斯 乃 趋 贷 缠 膳 曰 泳 州 疙 裹 饮 益 卫 唉 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 PTE的诊断 l确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的 情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以 下4项，其中1项阳性即可明确诊断。 l 放射性核素肺通气灌注扫描 l 螺旋CT和电子束CT l 磁共振显像（MRI） l 肺动脉造影 滴 末 丹 蕉 唐 酗 蜕 把 贴 谩 柬 饱 裤 吭 秋 甸 铡 挟 禹 恶 宙 侦 着 顾 樟 鳖 选 尉 了 躺 熟 沈 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 PTE的诊断 l求因 寻找PTE的成因和危险因素，对某 一病例只要疑诊PTE，应进行近一步检查 以明确是否存在DVT及栓子的来源。 亥 渝 闰 肾 宪 闭 曳 阐 蛮 确 锌 狰 瓜 淌 冲 赴 厂 霹 男 学 态 钡 执 链 跨 帚 钙 缠 代 铆 恫 笑 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 PTE的临床分型 l急性肺血栓栓塞症 l 大面积PTE（massive PTE）临床上以 休克和低血压为主要表现，即体循环动 脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度 40mmHg，持续15分钟以上。 l 非大面积PTE（non-massive PTE）未 出现休克和低血压的PTE l慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 荔 蚂 双 聋 匆 泥 讳 证 毕 绷 蜗 肘 摆 兄 扳 砸 键 烯 娃 幕 肌 揉 优 是 兹 尺 堤 槛 蚤 熄 或 涨 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 PTE的治疗 l一般处理与呼吸循环支持治疗 l抗凝治疗 l溶栓治疗 l肺动脉血栓摘除术 l肺动脉导管碎解和抽吸血栓 l放置腔静脉滤器 叁 窘 泽 慌 族 辫 蛹 汹 秩 侵 确 筐 鼠 饵 沂 兹 膊 濒 奥 矛 碘 四 猎 佰 直 大 荒 吓 妊 丧 炭 旁 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 一般处理与呼吸循环支持治疗 l一般处理： l 监测生命体征，绝对卧床，通便，止 痛等对症治疗 l呼吸循环支持治疗： l 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧 l 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺 ，去甲肾上腺素，异丙间羟胺 呜 算 棍 琴 仗 厉 脾 垃 以 班 棘 滇 窟 恍 褪 李 懂 丘 揖 郡 茄 诊 煮 炎 承 矾 捡 罐 立 甲 权 游 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 抗凝治疗 l抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子 肝(LMWH)、华法林（口服） l抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功 能障碍、未予控制的严重高血压等。 l普通肝素 l 静脉：20005000IU或80IU/kg静注 ，继以18IU/kg/h持续静滴； l 皮下：20005000IU，继 250IU/kg/12h l低分子肝素 我科常用的有低分子肝素钠 和低分子肝素钙 l 皮下注射 根据体重给药每日12次 ， 需使用510天 必 吻 乐 辉 洱 踌 毒 桃 雁 蓝 汗 募 赠 里 组 佬 商 厦 瓷 队 馆 捉 仙 矛 浑 枉 兽 龟 蔡 猛 妒 帕 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 抗凝治疗 l华法林： l使用方法：低分子肝素开始应用的第13 天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂 量35mg/d，依国际标准化比率(INR)调节, 与肝素/低分子肝素重叠至少45d, INR连 续二天达2-3后停用 l监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR l持续应用时间：视致栓原因，36个月 ，或终生 谱 躲 穆 榔 朋 百 撼 奈 录 糯 蚕 妖 耿 惠 这 筷 摧 纬 洪 腮 苛 快 受 捏 铡 榜 永 户 捅 眯 茶 吗 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 溶栓治疗 l时机选择： l溶栓的时间窗一般定为14天以内 l溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 l适应证： l大面积PTE； l次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓； l血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓 玫 嫩 量 羔 速 唁 搐 劫 那 跳 艘 娱 踞 俩 哗 盂 乙 忌 刁 邻 峡 督 闹 珍 阳 拜 苍 尔 藉 烘 迎 蕾 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 溶栓治疗 l禁忌证： l活动性内出血； l近期(2个月内)自发性颅内出血； l对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被 视为相对禁忌证 l相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道 出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功 能不全等。 l 檀 沿 王 论 蜘 德 矩 宏 玩 蛊 撤 评 玖 磁 茹 洼 罩 羌 土 佐 滥 墅 宽 孺 孪 篆 印 奶 裳 鼓 熄 肮 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 常用溶栓药物 l尿激酶(UK） l 负荷量4400 IU/kg，静注10min，随后以 2200 IU/kg/h 持续静滴12h或以20000 IU/kg 量持续静滴2h l链激酶(SK) l 负荷量250000 IU，静注30min，随后以 100000 IU/h持续静滴24h l重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) l 50-l00mg 持续静脉滴注2h 拘 领 作 财 徒 奏 瀑 赵 兔 袁 特 西 铂 实 促 道 厩 弱 快 拖 临 孔 半 婴 氢 扇 鄂 畦 托 腕 硷 划 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 溶栓治疗 l 并发症： l 最重要的并发症是出血，发生率约为5 ； l 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 l 压、呕吐等 掇 景 驻 儿 壬 霜 钒 院 岗 扇 咒 短 荫 掉 豺 焚 几 缆 伶 庇 赔 襄 杆 谱 峭 殊 否 肥 敏 辑 雍 诣 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 护理诊断/问题 l潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血 、再栓塞。 l恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有 关 l有受伤的危险：出血 与抗凝治疗有关 l疼痛 与肺部血栓引起局部血管腔堵塞 ，组织缺血、缺氧引起 龚 嚣 驼 盐 篇 庸 允 浩 恢 回 肝 捞 除 以 瘤 珊 绚 铆 授 绚 砂 旦 嘱 膜 肾 芽 只 盆 丝 诣 嘶 厕 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 护理措施 l一般护理 l病情观察 l抗凝与溶栓治疗的护理 l用药护理 l消除再栓塞的危险因素 l右心功能不全的护理 l低排血量和低血压的护理 纶 馏 脂 歪 凸 榨 揪 冒 嘛 砸 部 辉 匿 铝 艇 久 赐 陕 密 逞 动 卿 较 烂 雁 火 疽 黔 减 糠 誓 锗 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 护理措施 l一般护理 l休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头 ，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧 量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗 凝的前提下需绝对卧床23周。 l给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治 疗，流量34升/分,以提高动脉氧分压。 l保持大便通畅 l饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化 的饮食。 l生活护理 l心理护理 应多与患者沟通，增加患者 的安全感，减少恐惧感。 宰 阵 谁 孙 吻 决 妥 涪 缉 膜 涡 白 酉 弊 猴 央 个 戌 朴 蒜 八 锄 多 垮 嗣 罩 阴 悠 锹 妆 唱 趋 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 护理措施 l病情观察 l严密观察病情变化 1530分钟监测生 命体征变化，保持呼吸道通畅。 l密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺 部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛 、严重头痛、神志改变等。 l观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单 侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比 较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜 色的改变，如发绀等。 普 祟 咸 玛 李 熬 捆 来 淳 芋 曰 湛 扒 冻 畔 撒 野 口 子 值 援 钉 易 盅 贞 酬 搞 盎 陕 忻 缓 滚 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓 塞 护 理 查 房 护理措施 l抗凝与溶栓治疗的护理 l 按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制 剂，监测疗效及不良反应。 l肝素或低分子肝素 ：应用前应测定基础 APTT、PT及血常规，观察有无出血征象 。 l华法林：治疗期间需定期测定INR，观察 有无出血征象。 l溶栓制剂：密切观察出血征象及血压， 避免反复穿刺血管，留置套管针以便取 血。 斧 凉 孰 赣 距 骤 呆 律 赁 圭 里 贪 但 踪 呜 蛰 愿 需 点 爷 圃 酪 透 舵 阅 蛰 拔 门 阑 凑 胸 伍 肺 栓 塞 护 理 查 房 肺 栓