诊断学症状篇发热课件

症状篇 第一节发热 发热 Company Logo 发热 v 一、正常体温与生理异常 定义 发热 不明原因发热 v 二、发病机制 v 三、病因 v 四、临床表现 1、发热分度 2、临床过程及特点 3、热型 v 五、伴随症状 v 六、问诊要点 v 七、治疗要点 Company Logo 与发热相关的概念 发热定义 n 机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时 n 产热过程，散热过程不能相应或散热 n 使体温超过正常范围称为发热 n 或体温波动超过1.2 正常体温与生理变异 n正常人一般为 36-37 左右 n24小时内体温波动范围一般1昼夜 运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高 n老年人稍低于年轻人 正常体温： 腋窝 36.2 37.2 舌下 36.5 37.5 直肠 36.9 37.9 Company Logo 发热的目的 n增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于 感染或其他疾病发生的病理生理环境。 n发热是临床许多类疾病的共同表现。 Company Logo 5 与发热相关概念 急性发热： 指自然热程在2周以内者 病因学 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数 Company Logo 与发热相关概念之体温升高 中暑 甲亢 中枢神经系统损伤 过热 鱼鳞病 体温升高发热？ Company Logo 过热（hyperthermia) 调定点并未发生移动，而是 由于体温调节障碍，或散热障碍 及产热器官功能异常等，体温调 节机构不能将体温控制在与调定 点相适应的水平上，是被动性体 温升高。 Company Logo 体温升高 发热？ 36 40 生理性体温升高 剧烈运动 月经前期 心理性应激 食物热 Company Logo 体温升高 生理性 剧烈运动 病理性 发热（调节性体温升高） 过热（被动性体温升高） 月经前期 心理性应激 有致热原 无致热原 小小 结结 Company Logo 二、发 生 机 制 机体 产热散热 发 热 外源性致热原 （exogenous pyrogen ） 内源性致热原 （endogenous pyrogen） Company Logo 二、发 生 机 制 1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起) 外源性致热源 内源性致热源 体温调节中枢 l微生物病原体 l炎症渗出物 l无菌坏死物、抗原抗体复合 物 白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素 通过血脑 屏障 发 热 通过激活 白细胞 (不能直接作用于体温调节中枢) 产热散热 Company Logo 2、非致热源性发热 n 体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症 n 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等 n 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等 Company Logo 三、病因与分类 1. 感染性发热* n各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等 Company Logo 2. 非感染性发热 n无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等 n抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病 n内分泌代谢障碍：如甲亢、 n皮肤散热减少：如广泛性皮炎 n体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等 n自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其 他表现，属功能性范畴。 Company Logo 常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 急性、慢性全身或局灶感染 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 非 感 染 性 发 热 Company Logo 鉴别发热总体上应把握的两个要点 1.即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。 注意把握一些常见病的特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 ； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 Company Logo 警言 许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。 Company Logo 四、临 床 表 现 1.1.热度热度 低低 热热 37.337.338 38 中等度热中等度热 38.138.13939 超高热超高热 4141以上以上 高高 热热 39.139.14141 Company Logo 2.发热的临床过程及特点 （1）体温上升期 骤升型：体温几小时内达3940或以上， 如疟疾。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰， 如结核。 四、临 床 表 现 Company Logo （2）高热期 体温达高峰后保持一定时间 （3）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常 ， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常， 如炎。 四、临 床 表 现 Company Logo 37 38 39 40 Temperature hours Set-point temperature Time course of typical feverTime course of typical fever 四、临 床 表 现 Company Logo 3、热型及临床意义 n 发热患者在每天不同时间测得的体温数值 分别记录在体温单上，将数天的各体温点 连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形 状）称为热型。 n 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 n 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和 鉴别诊断。 四、临 床 表 现 Company Logo 25 1、稽留热：T维持在39-40以上高水平达数天 或数周，24小时波动不超过1， 常见于大叶 性肺炎、伤寒高热持续期。 Company Logo 26 2、弛张热：又称败血症热型，T在39以上， 波动幅度大24小时超过2，体温最低时仍在正 常以上。常见败血症、风湿热、重症肺结核、 化脓性炎症等。 Company Logo 27 3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速 降至正常水平，无热期（间歇期）可持1天至数天， 如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急 性肾盂肾炎等。 Company Logo 28 4、波状热:体温逐渐上升达 39 或以上，数天 后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高 ，如此反复多次。见于布氏杆菌病。 Company Logo 29 5、回归热: 体温急剧上升至 39 或以上，持 续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期 各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍 奇金病。 Company Logo 30 6、不规则热: 发热的体温曲线无一定规律，可见 于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等 。 Company Logo 必 须 了解 以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成 不规则热 n 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。 n 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。 n 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热 或无发热。 四、临 床 表 现 Company Logo 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： 四、临 床 表 现 Company Logo 五、伴随症状 v寒战 v结膜充血 v单纯疱疹 v淋巴结肿大 v肝脾肿大 v出血 v关节肿痛 v皮疹 v昏迷 Company Logo 寒战 v绝大多数发生在体温上升期 v大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎 败血症、急性胆囊炎、流脑、急性 溶血、输血反应 Company Logo 结膜充血 v麻疹、出血热、咽结膜炎、斑疹伤 寒、钩端螺旋体病 Company Logo 单纯疱疹 v大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、间日 疟、流感 Company Logo 淋巴结肿大 v传染性单核细胞增多症、风湿热、 结核、化脓性感染、白血病、淋巴 瘤、转移性癌、丝虫病 Company Logo 肝脾肿大 v传染性单核细胞增多症、肝炎胆道 感染、布鲁菌病、疟疾、结缔组织 病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急 性血吸虫病 Company Logo 出血 v重症感染、传染病、流行性出血热 、肝炎、斑疹伤寒、败血症、血液 病 Company Logo 关节肿痛 v败血症、猩红热、结缔组织病、风 湿热、布鲁菌病、痛风 Company Logo 皮疹 v麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹 伤寒免疫性疾病、药物热 Company Logo 昏迷 v先发热：病毒性脑炎、斑疹伤寒、 流脑、中毒性菌痢、中暑 v先昏迷：脑出血、巴比妥类安眠药 物中毒 Company Logo 六、问 诊 要 点 1. 起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程 、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因； 2. 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 3. 多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛 、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血 、头痛、肌肉关节痛等。 Company Logo 4. 患病以来一般情况 5. 诊治经过 6. 传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等 Company Logo 七、治疗要点 警言 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病， 尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对 无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意 义较肯定的意义为大 。如抗痨治疗、抗疟治疗。 Company Logo 七、治 疗