肾性高血压课件

肾性高血压肾性高血压 renal hypertensionrenal hypertension 主要内容 q肾性高血压分类 q定义 q流行病学 q病因 q发病机制 q肾性高血压治疗 肾性高血压分类 肾实质性高血压 病因分类 肾血管性高血压 主要内容 q肾性高血压分类 q定义 q流行病学 q病因 q发病机制 q肾性高血压治疗 肾性高血压定义 q肾性高血压（renal hypertension），主要 是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引 起的血压升高，在症状性高血压中称为 肾性高血压。约占高血压病因中5%-10% ，占继发性高血压中第一位。 肾实质性高血压定义 q是指肾实质性疾病导致的高血压，可分 为单侧和双侧肾实质性高血压，根据原 发病的性质又有急慢性之分。 主要内容 q肾性高血压分类 q定义 q流行病学 q病因 q发病机制 q肾性高血压治疗 肾实质性高血压的流行病学调查 主要内容 q肾性高血压分类 q定义 q流行病学 q病因 q发病机制 q肾性高血压治疗 q总结 肾实质性高血压病因 q按原发病性质分为： 1.急性肾实质性疾病 主要包括急性感染后肾小球肾炎（APGN ）和急进性肾小球肾炎（RPGN）。前者以 急性肾炎综合征，即血尿、 蛋白尿、 高 血压 、水肿 、少尿，甚至发生急性肾衰 ，预后不佳。多见于儿童。后者可见于各 种年龄，高血压的发生率不高，多仅为轻 中度高血压。发生机制主要与容量变化有 关。 肾实质性高血压病因 q按原发病性质分为： 2.慢性肾实质性疾病 临床表现与原发性高血压基本类似，包 括头痛和其他相关疾病的症状。主要特点 ：舒张压较高，脉压小，波动小；症状较 少；肢体往往湿冷，以苍白居多；恶性高 血压相对较多，多有肾病史；对交感阻滞 剂反应较差。 检查：血压的测量；眼底的检查；心 脏的评估；外周血管的评估。 肾实质性高血压病因 q引起肾实质性高血压的疾病有： 1.原发性肾小球肾炎，如急性肾炎、急进性肾炎、 慢性肾炎；2.继发性肾小球肾炎中狼疮性肾炎多 见；3.多囊肾；4.先天性肾发育不全；5.慢性肾 盂肾炎；6.放射性肾炎；7.肾结核；8.巨大肾积 水；9.肾肿瘤；10.肾结石；11.肾淀粉样变； 12.肾髓质囊肿病 无论单侧或双侧肾实质疾患，几乎每一种肾脏病都可引起 高血压。通常肾小球肾炎、狼疮性肾炎、多囊肾、先天性 肾发育不全等疾病，如果病变较广泛并伴有血管病变或肾 缺血较广泛者，常伴发高血压。 主要内容 q肾性高血压分类 q定义 q流行病学 q病因 q发病机制 q肾性高血压治疗 肾实质性高血压发病机制 q肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活动（RAAS） 肾素依赖性高血压（占5%-10%） q钠水潴留容量依赖性高血压（占80%-90%） q肾脏分泌的扩血管活性物质障碍 PGA2、E2 其他：交感神经兴奋性增高、内皮细胞来源的细 胞因子表达异常（一氧化氮/内皮素）、体重增 加、注射红细胞生成素、甲状旁腺素分泌/细胞 内钙增加/高钙血症、环孢素、普乐可复和其他 免疫抑制剂和皮质激素治疗 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 肾性高血压的发生机制 肾髓质细胞 PGA2、PGE2生成 肾脏疾病 钠水潴留 肾血液灌流量 肾素分泌 血管紧张素 外周阻力 高血压 肾实质破坏 GFR 钠水排出 血容量 心输出量 主要内容 q肾性高血压分类 q定义 q流行病学 q病因 q发病机制 q肾性高血压治疗 肾实质性高血压的治疗 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 肾实质性高血压的治疗 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 肾实质性高血压的治疗 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 肾实质性高血压的治疗 肾实质性高血压联合用药 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 为了增强疗效，保护肾脏和延缓肾功能悪化，减少不良反应，常需采用联合 用药的方式。 可采用下列联合用药方式： ACEI或ARB加小剂量利尿剂 ACEI或ARB+小剂量利尿剂+CCB ACEI或ARB+小剂量利尿剂+CCB+ 1受体阻滞剂。 下列病情应可优先考虑的高血压药物： 合并心衰：ACEI、利尿剂， 老人收缩期高血压：利尿剂、长效CCB， 合并糖尿病：ACEI或ARB， 合并心肌梗死：ACEI或ARB和阻滞剂， 合并脂代谢异常：1阻断剂。 肾实质性高血压的治疗 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 【临床药物治疗原则】 治疗目的: 阻止、延缓或改善靶器官受损程度，包括肾脏病进展 、肾功能恶化；防治左心室肥厚；防治动脉粥样硬化；减少 心血管并发症的发生率和死亡率等。 降压目标：慢性肾脏病或糖尿病：多数研究支持控制在BP 1.0g/d的 慢性肾脏病，BP 30%, 则降低剂量或停药。 ACEI/ARB的禁忌症: 绝对禁忌: 双侧肾动脉狭窄 相对禁忌: 单侧肾动脉狭窄, 保护受害肾脏还是牺牲? 慎用: 同时应用肾血管收缩药(NSAIDS, CsA, FK506, 雷帕霉 素等); 肾脏低灌注低滤过(低血容量, 脱水, 大量利尿, 老年等) 肾实质性高血压的治疗 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 几点注意 应用利尿剂的适应症: 水钠潴留,高血压,高血钾,应用含钠碱性药(大多数并 无水肿! ) 利尿剂是抗高血压联合用药的常用组成之一 对利尿剂不敏感的病人(GFR显著下降,低血容量,低蛋白 血症,低钠血症等), 应注意合理选择利尿剂: 大多选用袢利尿剂(呋塞米,托拉塞米,布美他尼等 ); GFR30ml/min时，噻嗪类利尿剂通常作用很弱； 如无特别需要, CRF病人一般避免使用储钾利尿剂， 以防高血钾。 肾实质性高血压的治疗 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 几点注意 ACEI+ARB(双重RAAS阻断)较单药应用无益（心血管 事件），甚至导致肾功能急剧受损，主要由于醛固酮逃 逸，醛固酮增加，导致多个器官损害。 CCB可以改善醛固酮对器官的损害，CCB与RAAS阻 断剂互补。ACEI和CCB联用较ACEI与利尿剂联用降低 心血管事件发生率达20%。 主要内容 q肾性高血压分类 q定义 q流行病学 q病因 q肾性高血压治疗 肾血管性高血压定义 q指一侧或双测肾动脉主干或分支阻塞、 狭窄病变所致的高血压。 q在继发性高血压中最多见，报道从2%- 10%不等。 主要内容 q肾性高血压分类 q定义 q流行病学 q病因 q肾性高血压治疗 流行病学 q在亚洲，多发性大动脉炎远较纤维肌性发 育不全者多。 q在欧美，RVH患者中2/3是因动脉硬化所致 。 q在我国，2/3的患者为大动脉炎和纤维肌性 发育不全。 主要内容 q肾性高血压分类 q定义 q流行病学 q病因 q肾性高血压治疗 肾血管性高血压病因 q50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块 形成。 q青年组(40岁)，最常见的原因是纤维肌性发育 不全及大动脉炎。 q动脉硬化男性病人多见；纤维肌性发育不全、大 动脉炎则女性病人较多，约与男性之比为3：1。 主要内容 q肾性高血压