重症肺炎ppt课件

*1 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 重症肺炎 ICU护理查房 建峰 金雨虹、何宇杰、计佳怡、吴淑娴 基本资料 患者孙志国，男性，69岁，退休 ， 已婚，育有一子。 主诉 咳嗽咳痰伴胸闷气急4天 现病史 患者4天来有咳嗽，咳痰，为铁锈色痰，量逐渐增多，伴 胸闷，气促，活动后明显。 有腹泻一次，为水样便，有纳差，有畏寒，无寒战，发热 ，无胸痛，无腹痛、腹胀，无夜间阵发性呼吸困难。 今来我院就诊摄胸部CT示左胸大片炎症，在急诊患者血压 偏低，予补液扩容升压后为进一步诊治收入院。 患者半月前有家禽接触史，发病来尿量减少，有纳差，睡 眠一般。 既往史 一般健康状况及疾病史：患者高 血压病史十多年，步行时间长后 会有胸闷、乏力、否认糖尿病， 慢性支气管炎，慢性肾功能不全 史，否认药物食物过敏史。 实验室检查(1) 查体：T36.2，P77次/分，R20次/分，BP128/59mmHg， 面罩吸氧5L/分SPO296%，神志清，营养良好，推入病房， 对答切题，查体合作，浅表淋巴结未触及病理性肿大。头 颅无畸形，额纹对称，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆， 直径约3mm，对方反射存在。唇无发绀，颈软，颈动脉无 怒张，肝颈回流征阴性。呼吸运动正常，无胸膜摩擦感， 双肺呼吸音粗，左肺及湿性啰音。心率77次/分，律不齐 ，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋 下未及，全腹无明显压痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音 正常，四肢肌力肌张力正常，四肢活动可。双下肢不肿， 生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查(2) 辅检： 胸部CT：左侧肺炎。心电图：1.窦性心律，2.III度AVB，3. 交界性逸搏心率，4.ST-T段改变。 血气分析： PH7.35，Lac 3.7mmol/L，PaO2 68mmHg，PaCO2 23mmHg，BE- 12.9mmol/L。外援血肌酐445ummol/L，Na 127mmol/L。 谢晖主治医生首次查房 病情：患者出现胸闷、气急加重，全身冷汗，精神萎靡，端坐呼吸，血压升 高到200/92mmHg，SPO2下降至80%，心电监护示室早二联律。查体：神志清， 营养良好，推入病房，对答切题，查体合作，浅表淋巴结未触及病理性肿大 。头颅无畸形，额纹对称，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对 光反射存在。呼吸运动正常，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，左肺及湿性罗 音，双肺散在。 诊断及诊断依据：1.重症肺炎：患者因“咳嗽咳痰伴胸闷气急4天，”入院。 伴有血压下降，纳差，尿量减少，胸部CT示左肺大片实变，故考虑以上诊断 。 2.肾功能不全：患者尿量减少，血肌酐445ummol/L。 3.III度房室传导阻滞：根据心电图诊断。 4.高血压病：根据既往史诊断。 5.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒：根据血气分析诊断。 6.低钠血症：Na127mmol/L。 计划：1.完善相关检查，生命体征监护，监测血气分析 2.面罩吸氧，适当补液扩容。 7月4日 病情描述：患者目前症状体征结合BNP升高，考虑存在急性心力衰竭。 诊疗意见：予呋塞米利尿，甲强龙抗炎，降低减轻心脏负荷，吗啡肌注等处 理后患者症状改善不明显，且患者咳痰能力差，故予气管插管机械通气，吸 出较多黄色稀薄痰液。 存在的矛盾：1.患者心功能差。2.有效循环血容量不足。3.患者予利尿后尿 量无明显增多。4.血气分析示存在代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。 解决主要矛盾的途径、措施：1.机械通气支持，减少氧耗。 2.呋塞米泵注，减轻心脏负荷。 3.控制血压，维持脏器灌注。 4.抗感染，化痰，平喘等对症支持治疗，维持内环境稳定、 5.患者病情危重，通知家属。 7月5日 病情描述：患者一般情况差，呼吸机辅助通气中，心电监护正常。查体：镇 静中，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低。腹软，无明显压痛及反跳痛，四肢未 触及活动，双下肢不肿。 处理：1.肾内科会诊予以CRRT支持治疗，减轻心脏负担。 2.换用美平抗感染，余化痰，升压，补液支持等治疗同前。 3.注意患者生命体征变化，完善心超，心电图等检查，随访血气，肾 功能变化，及时处理。 7月6日 病情描述：患者目前呼吸机辅助通气，心电监护示血压109/72mmHg，SO298%, 心率86次/分，偶发室早二联律。今晨低温38.7 存在的矛盾：1.患者心功能差，目前尿少，需用升压药物。2.患者血气分析 提示氧合尚可，但左肺病变范围大，需纤维支气管镜明确气道情况。 解决只要矛盾的途径、措施。方法：1.机械通气呼吸支持，纤维支气管镜吸 痰及评估气道情况。2.白蛋白、去甲肾、多巴胺升压扩容。PICCO监测血流动 力学，逐步停用升压药物。3.CRRT治疗，注意患者出入量及心功能变化。4. 完善痰培养、肿瘤指标检查，指导治疗。5。告知患者家属病情，家属表示理 解。6.开放静脉快速补液通道及监测中心静脉压，再病房局麻下行右颈内静 脉穿刺置管术。 7月7日 病情描述：患者目前呼吸机辅助通气，心电监护正常，偶发室早二联律。今 晨体温38.3，查体：腹式呼吸明显，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，可及 少许哮鸣音。心率68次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可及明显收缩期吹风样。 处理：今日肿瘤指标稍升高，请呼吸科会诊。痰涂片报革兰阳性球菌，予以 停用拜复乐，改斯沃抗感染治疗。心超提示室间隔基底段增厚，主动脉流出 道狭窄，EF60%，逐步停用多巴酚丁胺。予以白蛋白扩容，CRRT超滤，因昨日 气管镜见气管粘膜少许渗血，存在抗凝禁忌，予以无肝素CRRT，注意出入量 及心功能监测。与家属沟通病情，家属表示理解。 7月10日 病情描述：患者目前呼吸机辅助通气，心电监护示血压141/67mmHg，SO2 98% 。今晨体温38.5C。腹式呼吸明显，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，心律66 次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可及3/6收缩期吹风样杂音。腹龙软，肝脾肋 下未及，劝腹无明显压痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢皮肤无 浮肿。 处理：拔除股动脉导管、停PICCO，抽深静脉导管血，股动脉导管头培养，暂 停抗生素；撤用去甲肾，继续家用肠内营养，补充白蛋白，继续CRRT。再次 告知家属患者病情及可能出现的情况。注意患者体温情况及出入量情况。 7月11日 病情描述：患者目前呼吸机辅助通气，心电监护示血压200/88mmHg，SO2 88% 。今晨体温38.5C。腹式呼吸明显，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，心律88 次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可及3/6收缩期吹风样杂音。腹龙软，肝脾肋 下未及，劝腹无明显压痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢皮肤无 浮肿。 处理：再次告知家属患者病情及可能出现的情况。注意患者体温情况及出入 量情况。 7月12日 病情描述：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气心电监护示血压186/78mmHg ，SO2 99%。今晨体温38C。右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，心律78次/分， 律不齐，二尖瓣听诊区可及3/6收缩期吹风样杂音。腹龙软，肝脾肋下未及， 劝腹无明显压痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢皮肤无浮肿。 处理：今日抗生素改为舒普生+沃斯，予以白蛋白、速尿对症处理，注意吸痰 护理、尿量及体温变化。告知家属预后较差。 7月13日 病情描述：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，心电监护示血压 125/72mmHg，SO2 99%。今晨体温37.8C。右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，心 律68次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可及3/6收缩期吹风样杂音。腹龙软，肝 脾肋下未及，劝腹无明显压痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢皮 肤无浮肿。 处理：今日予以血透，同时予以白蛋白对症处理，复查胸部CT，继续抗感染 治疗，注意吸痰护理、尿量及体温变化。 7月14日 病情描述：患者目前呼吸机辅助通气，PCO230.2mmhg,po2219mmhg， SO299.9%,今晨体温38.8，偶发室早二联律。今晨低温38.7 查体：双上 肢水肿，心率不齐，二尖瓣收缩期吹风样杂音 处理：1.尿量可，隔日行血透 2.胃储留，予以禁食，停止鼻饲，行胃肠减压 3.呼吸机条件低，改为spont模式 4.监测体征变化，继续抗感染 7月15号 病情描述：患者目前呼吸机辅助通气（模式spont）。血气：PCO2 43.4mmhg,po2 129mmhg，SO299.1%,今晨体温36.7，心电监护示血压 165/76mmHg。查体：神志清，双上肢轻度浮肿。心率不齐，二尖瓣收缩期吹 风样杂音。 处理：1.尿量可，暂不血透 2.胃储留，予以禁食，停止鼻饲，行胃肠减压，静脉补液支持 3.监测体征变化，继续抗感染 7月16号 病情描述：8AM患者目前呼吸机辅助通气（模式spont）。血气：PCO2 38.1mmhg,po2 143mmhg，SO299.4%,今晨体温36.5，心电监护示血压 134/72mmHg。查体：神志清，双上肢轻度浮肿。心率不齐，二尖瓣收缩期吹 风样杂音。（处理1.胃储留，予以禁食，停止鼻饲，行胃肠减压，静脉补液 支持2.监测体征变化，继续抗感染3.视情况，予以脱机） 6PM 呼吸急促，频率大于40次/分（处理：呼吸机改为A/C模式，超声见右肺 有肺水，推速尿，未见尿，行CRRT治疗） 8PM 胃管有黑色引流液，行抑酸护胃治疗 9PM 心率60次/分 血压37/21mmHg（处理：滴注长源雪安扩容补液） 7月17日 病情描述：血压53/39mmhg，心率43次/分，Po2 72% 处理：立即实行抢救，静脉推注去甲肾，去甲肾泵加快。同时予以心外按压并 告知家属病危。 6：50PM 心率为0，血压无法测得。宣告临床死亡 主要的护理诊断 气体交换受 损 PC：感染性 休克、皮肤 完整性受损 的危险、便 秘 知识缺乏 语言沟通障 碍 营养失调 体温过高 护理措施 气体交换收损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼 吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：病人的呼吸顺畅 1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意 识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异 常改变。 2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次1530min，但避免 病人受到直接吹风，以免受凉。 3）床头抬高30，加强翻身拍背q2h,口腔护理每天2次。 4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。 6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及 时清除痰液。评估痰的色、量、性质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰 液检查标本。 语言沟通障碍：与气管插管有关 1.评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的 解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其度过难关、避 免危险。 2.向患者介绍简单的沟通方法。 体温过高：与细菌引起肺部感染有关 预期目标：病人体温正常 1.评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉 搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。 2.卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量讲治疗和护理 集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。 3.及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。 4.病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及 时更换衣服和被褥，冰注意保持皮肤的清洁干燥。 5.口腔护理 6.遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效 和毒副作用。 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 1.评估病人及家属对疾病只是认知程度和接受知识的能力 。 2.向患者宣教肺炎的基本知识，平时应注意锻炼身体，尤 其要加强耐寒锻炼。 3.天气变化时随时增减衣服，避免受寒、过劳、酗酒等诱 发因素，预防上呼吸道感染。 4.患者开始拒绝留置导尿，向患者及家属解释导尿的需要 ，22日无菌操作下行留置导尿。 潜在并发症：感染性休克 1.密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏 细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、四肢出汗、尿量 减小（小于30ml/h）等早起休克征象，立即报告医生。准确记录出入 量，估计病人的组织灌注情况。 2.安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保 暖。 3.迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧状态。 4.开放两条静脉通道：1）、扩充血容量 2）、纠正酸中毒 3）、血 管活性药物 4）、糖皮质激素 5）、抗感染治疗 5.随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、黏膜、尿量的变化， 判断病情专归。 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱括约肌麻痹有 关 预期目标：留置期间无尿路感染；拔除导尿管后小 便控制能力改善。 1.拒绝导尿时，予保鲜袋接尿，保持局部皮肤清洁干燥。 2.留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。 3.在无菌操作下更换引流管BIW，会阴消毒BID。 4.注意观察小便的性质、颜色、量等的变化。 5.每周做好尿培养。 6.定时开放导管，训练膀胱括约肌的控制力。 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有 关 预期目标：病人保持良好的营养状态 1.妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2.定时鼻饲高蛋白高纤维高热量的流质。 3.保证每日的输液量。 4.意识清楚后鼓励自己进食，少食多餐，循序渐进。 便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标：病人至少2-3天排出成形的软硬一次 1.行顺时针腹部按摩。 2.定时鼻饲温开水。 3.指导生大黄敷脐，用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓 泻剂。 4.鼓励病人养成定时排便习惯。 现患者在开塞露辅助下排便一次 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 1.置气垫床，保持创单位干燥清洁。 2.加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3.进高蛋白高维生素高热量食物。 4.每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 重症肺炎 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死 亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。重症肺炎除具 有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明 显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community - acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎（ hospital acquired pneumonia,HAP）.在HAP中以重症监 护病房（intensive care unit ，ICU）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ，VAP）和健康护理（医疗）相关性肺炎（health care- associated pneumonia ，HCAP）更为常见。免疫抑制宿 主发生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎类型 重症