肺结核外科治疗ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 有关肺结核外科治疗的几 个问题 胸腔外科 张凡 关于肺结核病的治疗问题 众所周知，我国每年3月24日订为“国际结核病 日”目前全球的主题是：“遏结核病消除贫困 “(stoptulerculo sisfight poverty) 根据WHO世界卫生组织最新研究报告指出： 每一秒钟就要增加一名结核病患者，就目前全 球观察，结核病已跃升为人类头号杀手，据统 计每年全球大约就有200万人死于肺结核，其 中约有95%，来源于发展中国家，直得注意的 是：结核杆菌对抗痨药物的抗力（耐药）正变 得越来越强。这就不能不认为：对外科治疗肺 结核提出有力的警示与挑战。 关于抗结核药物的合理使用问题： 近年来结核杆菌对抗痨药物产生的耐药性，确 有明显地上升趋势，此点与不合理用药（乱投 药物 不正规地治疗，有很大的直接关系。 无论是西北地区，北京结核病院，上海第二结 核病医院以及几乎所有国内肺科专家，均一致 认为合理地应用抗痨药物，必须遵循以下几个 原则： 早期药物治疗： 不管是处理病例，或者是复发病例，均应早期 进行药物治疗。因为早期结核杆菌在病灶内生 长繁殖旺盛，对抗痨药物特别敏感，且由于早 期病灶血供充分，药物极易透入病灶内，这样 药物必然在病灶内达到较高有效的浓度。因此 ，对肺结核患者早发现，早诊断及早治疗（患 感冒治疗两周仍有症状，即应想到结核病）常 常可使肺内侵润性结核病灶完全得到控制，吸 收和治愈。从而达到日后免除结核瘤、空洞、 狭窄及支扩。 关于联合用药进行抗痨问题： 肺结核病灶内结核菌，往往对药物敏感 与耐药菌混合同时存在，单一用药虽能 杀死敏感菌，然而，由于耐药菌的残留 ，继殖，必导用药失败。因而，在治疗 肺结核时，必须联合用药，此既可提高 疗效，延缓耐药、杀灭耐药菌。同时减 少药量，降低毒性，充分发挥协同作用 。 强调有规律用药： 必须有计划地正规用药，在联合使用抗 痨药物时， 投药量一定要足，服药方法正规，按药 间隔时间要正确且有规律。既不能乱用 ，又不能间隔给药，以防产生耐药。 服抗痨药物的方法： 正确服药方法很重要，有些药物，对胃 肠道有刺激性，宜饭后服用。如对氨水 杨酸、乙胺肼醇等。有些药物如：利福 平、异烟肼片等，则要求空腹时服用， 以便更好地吸收，充分发挥药效作用， 以保证疗效，减少耐药。 以下应了解的几点是： 肺结核的分型：原发性综合症； 浸润型肺结核； 慢性纤维空洞型肺结核； 结核性胸膜炎； 肺外结核。 组合药物： 利福平+异烟肼片； 链霉素+PAS（对氨柳酸钠） 萎缩疗法：对于早期薄壁空洞，应行 胸膜外胸廓改形术。 由于乱用药，而致目前耐药大大增加 ，术后并发症明显上升，如支气管胸膜 瘘、术后播散、结核性胸膜炎等。 肺结核（Pulmonary Tuborculosis）的病变 80%位于两肺上部，15%位于下肺背侧段（尖 段）在肺结核的治疗问题上，应首先注意的是 全身疗法。结核病的发生与发展，和病人的周 身状况有直接的关系，因为一方面决定于侵入 机体的结核菌数量与毒素，另一方面决定病人 的免疫力和敏感性，如免疫力强，细菌到机体 后，很快被消灭；否则将产生严重的反应，甚 至组织坏死、液化及崩溃。 在没有有效的抗痨药物以前，治疗肺结核主 要靠提高免疫力，使病变局限及愈合。其疗法 是： 充分休息； 增强营养： 吸入新鲜空气。 这样曾确有部分病人而获痊愈。自1944年 的链霉素、1946年的对氨柳酸钠和1950年 异烟肼问世后，从而对肺结核的治疗，方 有良好的对抗结核菌的有效作用与手段。 到目前为止，治疗肺结核，仍然是：疗养 、药物及手术，三者相互配合综合治疗。 手术治疗肺结核病的综合疗法，不能不认 为是一种重要的组成部分。如肺组织已有 破坏，且已有空洞形成及药物产生抗药性 的病例，自然是应行手术治疗。对于硬化 及钙化的病灶，我认为应行观察，不必手 术治疗 萎陷疗法：（Collapse Therapy） 主要是作用于肺组织压缩，减少该部分 肺的呼吸幅度，从而使结核病变易于修 复及愈合，肺组织在压缩的状态下，处 于静息，则可减缓该部血液及淋巴回流 ，因此减少毒性的吸收，由于血流缓慢 ，病变部位缺氧，自然不利结核菌的生 长、繁殖。 萎陷疗法种类很多： 膈神经压扎术； 人工气胸、气腹术； 胸膜内肺松解术； 胸膜外肺松解术； 胸膜外胸廓改形术 膈神经麻癖术： 目的是使膈肌麻癖而上升，减少胸腔容 量，以便使浸润性结核病变消退，小的 薄壁空洞闭合。早期国内绝大多数学者 采用膈神压榨术，此术为可逆性手术， 一般在6-9个月后即可恢复。其缺点是术 后排痰困难，然而在应用抗痨药物后， 绝大多数浸润性病变及小的薄壁空洞均 可闭合治愈，因此，这种手术自60年代 以后已很少有人采用 人工气胸术： 是将空气注入两层胸膜之间，使肺萎缩 。 该手术的优点是：操作方法简便易行 ； 术后肺仍可复张； 病例选择要适当，效果良好，空洞可 以闭合。 该手术其缺点是： 肺结核病人，胸膜腔常有粘连，肺不 易萎陷； 发生脓胸，尤其是结核性脓胸，常为 气胸的并发症。 对靠近胸壁的巨大空洞，有使空洞破 裂，而致自发性气胸，气胸的可能； 治疗后常出现水胸或纤维胸，以上方 法均不宜采用； 胸膜内肺松解术： 此为在直视下，切断胸膜粘连。 优点是：视野清楚，可分离所有粘连。 缺点是：术后常有胸膜腔积液，产生新 的粘连闭合性是由肋间插入胸腔镜，自 另一胸壁小口插入电烙器，进行粘连分 离，此种办法很多肺科专家不主张，很 多结核病院几乎不采用肺松解术。 人工气腹术： 将空气注入腹腔，使膈肌升高。 优点：因不进入胸膜腔，自然不会有胸 水，脓胸的并发症。 缺点：1、对肺只是一般性压缩，并无选 择性作用。 2、对上肺尖部病变作用较小，且此 处不是肺下结核的多发部位，有增厚及 粘连，则膈上升不明显。 胸膜外胸廓改形：（extapleural thoracoplasty ） 此种手术是切除部分肋骨，使胸廓下陷，减小 胸腔容量，对肺内病灶产生直接压力。 自1885年始用此术以来，先后出现多种手术 方法，但均不令人满意。如手术切除肋骨过长 及根数过多，则导致反常呼吸运动，产生严重 地缺氧现象，曾手术死亡率很高。如切除肋骨 根数较少，且较短，肺压缩不理想，效果不佳 。尤以脊柱旁沟往往压不到。 在30-40年代后，此手术则分期进行，由 上到下，第一次切除三根，第二次切除4 根，尤以青年人更难以接受，一般年令 为30-50岁，自第4肋骨开始逐渐递减， 后肋必须横突一起切除。 胸膜外胸廓改形术的适应症是： 1、 单纯上叶后外侧薄壁空洞型肺 结核，对侧无显著病 变或有已稳定 2、 双侧空洞肺结核，然病变范围 不广，均局限于肺尖部，可酌情分次双 侧胸廓改形术。或一侧胸改，另一侧行 其它萎陷手术。 廓改形手术的禁忌症： 1、 支气管内膜结核，因可加剧支 内肺结核性病变。 2、 周身状况差，肺功能不佳，对 侧有活动性病灶。 3、 成长的青年人，不适宜胸改手 术，因易脊柱侧弯、畸形。 胸改的优点是：对肺内病变有良好的压缩，如 适应症正确，效果较佳。 该手术的缺点是： 1、 有时手术需分期进行，病人忍受多次手 术的痛苦，为了克服上述缺点。70年初我在上 海第一结核病院，看到他们一期“十”字肋骨内 翻式胸膜外胸廓改型术，即从第2肋起向下切 除至需要切除的肋骨根数，并将切下的两根肋 骨用以固定胸廓，并压缩肺组织。一根肋骨横 放，后端固定于第4肋后残端，