上消化道出血的护理查房模板 副本课件

护护 理理 教教 学学 查查 房房 武汉市三医院消化内科 上消化道出血的护理 患 者：殷超 男 41岁 住院号 437393 主 诉：因“呕血1天”入院。 现病史：患者1天前进食米饭后出现呕吐，为暗红 色血性液体，含咖啡渣样物质共2次，量约400ml ，感上腹部隐痛，伴头晕、心慌。患者精神差，小 便量少，体力下降。 病 例 介 绍 查体：T 36.7 P 80次分 R 20次分 BP 16080mmHg 专科查体：皮肤及巩膜无黄染，疼痛向后背部放射， 全腹柔软未触及包块。 既往史： 高血压3年，慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化 失代偿期，腹水、低蛋白血症、2型糖尿病7年。 过敏史：无 心理社会史：退休职工，家庭健全，担心疾病恢复情 况。 检 查 结 果 化验结果（危急值回报）： 尿素氮27.8mmol/L；肌酐752.1mmol/L； 血钾5.7mmol/L；血红蛋白：39.6g/L； 超声检查提示：肝硬化、脾大、腹腔积液 心电图提示：窦性心律 电轴正常 病 情 诊 断 l急性胰腺炎？ l胆囊结石 胆囊炎 护理诊断、措施及评价 休克：低血容量休克 组织灌注不足：与消化道出血有 关。 护理目标：尿量正常，生命体征平稳。 疼痛：腹痛 腹痛，与消化道出血有关 。 电解质紊乱：与高钾血症有关 。 护理措施： 1.休息与体位：病人应绝对卧床休息，腹痛时 协助病人取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位， 以缓解疼痛，剧痛辗转不安者注意防止坠床 。 2.饮食护理：严格禁食，当疼痛减轻、可进少 量流质饮食。 护理措施： 3.用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶 等止痛药，禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉 挛，加重病情。如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛 和反跳痛明显，应报告医生及处理。 护理评价：通过以上措施，患者自诉疼痛消失 。 有体液不足的危险 与禁食有关 l护理目标：保持体液平衡，患者不感到口渴 ，皮肤弹性良好，血压和心率在正常范围。 护理诊断、措施及评价 护理措施： 1.严密观察生命体征，注意有无脉搏细速、呼吸急 促、尿量减少等低血容量的表现。准确记录24小 时出入量，监测血、尿淀粉酶、血糖、电解质的 变化，做好动脉血气分析测定。 2.迅速建立有效静脉通道输入液体及电解质，禁食 病人每天的液体入量在3000ml以上，以维持有效 循环血容量。 护理措施： 3.防止低血容量性休克：如病人出现神志改 变、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、皮肤 苍白、冷汗等低血容量休克的表现，应积极 配合医生抢救 护理评价：患者神志清楚，生命体征平稳， 无低血容量性休克症状。 知识缺乏 缺乏有关本病的病因和预防知识。 l护理目标：患者或家属可以复述预防急性胰腺炎再复 发的知识。 护理诊断、措施及评价 l护理措施： 1.向病人讲解本病的主要秀发因素、预后及并发 症知识。 2.教育病人积极治疗胆道疾病，避免复发。出现 腹痛、腹胀、恶心等表现，立即通知医护人员 。 l护理评价：患者了解疾病相关知识，积极配合 治疗。 恐 惧 由于剧烈腹痛所致。 l护理目标：患者住院期间保持良好的心理状态。 护理诊断、措施及评价 l护理措施：护士耐心安慰患者，与患者谈心 ，介绍痊愈病人的情况，稳定患者情绪，使 之树立信心。 l护理评价：患者了解疾病相关知识，积极配 合治疗。 护士长护士长 潘亚娟潘亚娟 定义 消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿 瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道 所致。 病病 因因 1.食管疾病 食管炎、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、物理或化学损伤。 2.胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性出血糜烂性胃炎、胃血管异常、胃癌、胃肠吻合术后的空肠 溃疡和吻合口溃疡。 3.食管胃底静脉曲张 门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病 4.邻近器官或组织疾病 胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、胸或腹主动脉瘤破入消化道、纵隔肿瘤或 脓肿破入食管 5.全身性疾病 血液病、结缔组织病、血管性疾病、应激相关性胃黏膜损伤、急性感染性疾病 、尿毒症 临床表现临床表现 呕血、黑便、便血 失血性周围循环衰竭 贫血 氮质血症 是消化道出血的特征性表现 呕血取决于出血部位、量及速度 下消化道出血一般为血便或暗红色大便、不伴呕血 右半结肠出血大便为暗红色 左半结肠及直肠出血大便为鲜红色 空回肠及右半结肠病变引起少量渗血时也可有黑便 1、 呕血、黑便、便血 多见于短时期内出血量超过 1000毫升 表现为头昏、乏力、心悸、 冷汗、黑矇、晕厥、皮肤湿冷 休克状态 2.失血性周围循环衰竭 慢性失血，血常规提示小细胞低色素性贫血 急性大出血，血常规提示正细胞性贫血 平均出血后32小时，血红蛋白可稀释到最大限度 失血会刺激骨髓代偿性增生，外周血网织红细胞增多 3.贫血 4氮质血症 肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收 出血后1-2天达高峰，出血停止后3-4天恢复正常 5.发热 大出血后24小时内常出现低热 发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在 诊 断 内镜 内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法， 包括胃镜、结肠镜、超声内镜+放大染色、胶囊内镜、小 肠镜 主张在出血24-48小时内进行 内镜检查血管造影 选择性血管造影对活动性大消化道出血或者血管性病 变的诊断及治疗具有重要作用 根据脏