血液透析患者乙肝及丙肝的防控课件

血液透析患者乙肝及丙肝 感染的防控 前言 l鉴于血液透析治疗方式的特点，以 及终末期肾脏病患者常常存在着免 疫功能受损，是感染的高发人群 l血液透析患者感染的风险包括 n经血源等传播的感染如丙肝、乙肝 n与血管通路相关的感染 n器官、组织的感染包括结核菌感染 血液透析患者的HBV感染 lHBV感染的流行病学 l血液透析患者HBV传播途径 l血液透析患者HBV感染的预防与控制 乙型肝炎病毒（hepatitis B virus） l肝DNA病毒属，可以造成急性或慢性肝炎 l乙肝表面抗原（HBsAg）阳性伴HbeAg阳性的患者， 其血液中HBV水平可达108/ml lHBV在体外室温条件下可至少存活7天 HBV感染的流行病学 HBV感染的流行病学 HBV感染的流行病学 血液透析患者HBV感染的流行病学 l1977年美国CDC提出了在血液透析中心预防HBV 感染的措施 n对HBsAg阳性病人实行地域、透析机、透析物品 、护理分开 n透析病人及工作人员定期进行HBsAg及抗HBs的 检测 nHBsAg阳性病人不复用透析器 n乙肝疫苗的注射等 西方国家血透病人HBV感染的发生率明显下降 血液透析患者HBV感染的流行病学 l台湾血透病人HBsAg阳性率为8.2% l我国文献报告血透病人HBV感染的发生率大约为16-28% Am J Gastroenterol, 2002, 97(1):美国1988年-1995年血透病人HBV感染的 发生率为0.1%-0.2% 138-141 Nophron, 2002, 90(2): 148-153 血液透析患者HBV传播途径 l输了污染的血液或血浆代用品 l注射途径 经针头、注射器、穿刺点及共用瓶装的 注射药品导致的感染 l经黏膜或破损皮肤与污染的物品或环境 如手套、止血钳、剪刀、透析机开关、 门把手等接触导致感染 l复用透析器过程中的污染 血液透析患者HBV感染的预 防与控制 l严格执行对透析患者定期进行乙肝指标的筛查 lHBV感染的患者应进行HBV DNA及肝功能的检测， 根据具体情况给予合适的治疗 l对于HbsAg、 HbsAb及HBcAb均阴性的患者应给予 乙肝疫苗的接种 l严格执行感染控制措施 l分区、分机器进行透析，配备专门的透析操作用 品车，护理人员相对固定 l不得复用透析器 血液透析患者的HCV 感染 lHCV感染的流行病学 l血液透析患者HCV传播途 径 l血液透析患者HCV感染的 预防与控制 丙型肝炎病毒（hepatitis C virus） l黄病毒科，基因组为单股正链RNA ，易变异，目前可分为6个基因型及 不同亚型 lHCV对一般化学消毒剂敏感；100 5min或 6010h、高压蒸气和甲醛 熏蒸等均可灭活病毒 lHCV在外界环境中存活至少16小时 HCV的基因结构 HCV的基因型有6种： 型：欧美流行 ：亚洲，中国-型 由9个基因区组成 HCV感染的自然病史 肝硬化发生率10-15；肝癌发生率1-3% HCV感染的流行病学 北欧 西欧 北美 澳大利亚 低危地区 蒙古 埃及 南美部分地区 高危地区 Cohen J et al Science 1999；285:2630 东欧 地中海地区 亚洲与欧洲 部分地区 中危地区 透析人群HCV感染的流行 病学 Mohammad Rahnavardi et al . Am J Nephrol 2008;28:628640 透析/普通人群HCV感染的比 较 Fabrizi F, et al. Hepatology 2002; 36: 310. 我国HCV感染的流行病学 调查 2.23% 12.7% 普通人群 透析人群 调查病例数 我国 0 5 10 15 40 60 80 0100200300400500100030005000 9.38% 4.21% 2.63% 1.96% 47.5% 41.4% 29.5% 37.3% 3.54% 7.2% 84.1% 患病率（） 血透患者HCV感染的危害 降低 生存率 缩短 移植肾 寿命 增加移植肾 HCV相关性 肾炎发生率 Tsui JI et al J Am Soc Nephrol 2006; 17: 11681174. HCV传播途径普通 人群 l血液或体液 l性传播 l垂直传播 HCV传播途径透析人 群 输血后所致 HCV感染陡然 下降 输血确实造成 血透中心中许 多病例发生 HCV感染 血透中心 HCV感染的 发生率并没 有明显下降 HCV筛查 普及之前 上世纪 90年代 目前 ？ 透析患者感染HCV的危险 因素 l透析龄 Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 23352342 血透中心病人HCV感染率高于 腹透病人 Kidney Int 1997; 51: 981999 血透中心病人HCV感染率高于 家庭血透病人 Kidney Int 1997; 51: 981999 HCV传播途径透析人群 l违反血透感染控制程序致使装备及物品表 面（包括手套）交叉污染，是导致在同一 血透单位透析的病人之间HCV传播的最可 能原因 l一项研究证实共用被污染的药瓶是一种传 染途径，研究中同时有五名病人被感染 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: 182186. Gac Sanit 2005; 19: 214220 Clin Nephrol 1997; 47: 263270 J Clin Microbiol 2002; 40:15411545. HCV感染的检测 HCV 抗体 HCV RNA 肝功能 基因 分型 初筛 非疗效指标 疗效评估 与疾病程度无 关 损害程度 治疗反应 个体化治 疗方案的 制订 血透人群HCV的筛查 l新入血液透析患者要认真询问病史，进 行HCV抗体的筛查 l透析中心每6-12个月应对患者的HCV抗体 进行筛查 l对于确定的携带者每12个月进行HCV抗体 筛查 l对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行 HCVRNA 及肝功能指标的检测 血液透析中心HCV传播的预防 l血液透析单位应严格遵守并执行感染控制程 序，以防止通过血液传播病原体（包括HCV ）的传播。（强烈推荐） l感染控制程序应包括相应卫生预防手段以确 保有效防止被污染的血液或血液污染的液体 在病人之间直接或经污染的设备或表面间接 传播。（强烈推荐） 感染控制程序 教育 物品 管理 手部 卫生 废弃物 管理 透析机 消毒 感染控 制程序 教育计划 应该向非临床工作 人员、病人、陪护 及探视人员给予 控制感染的恰当信息 应该建立对参与 血液透析的医务人员 进行有关交叉感染机制 及其预防的 持续教育计划 感染控制程序 教育 物品 管理 手部 卫生 废弃物 管理 透析机 消毒 感染控 制程序 接触病人或任何透析站设备之前之后用肥 皂或杀菌洗手液及清水洗手 操作病人或接触透析站内可能被污染的 任何表面时都应该戴可废弃手套；对不同 病人进行操作，必须更换手套；离开透析 站时应该摘下手套 到达和离开透析站时也应该洗手 患者 医务人员 手部卫生 感染控制程序 教育 物品 管理 手部 卫生 废弃物 管理 透析机 消毒 感染控 制程序 废弃的针头应 放置在密闭、 不易破碎的容 器内且 针头扔 进容器时应采 用 “不碰触” 技术 废弃物管理 使用过的体外 循环装置应密 封在一不漏水 的废物袋或防 漏容器中运送 应该在远离治 疗区的专用区 域进行 废弃的一次性物品应进行登记、 毁形及焚烧处理 感染控制程序 教育 物品 管理 手部 卫生 废弃物 管理 透析机 消毒 感染控 制程序 透析机 消毒 外部消毒擦拭 无可见污染 血液污染 难以接近位置 应停用该透析机直至其拆卸开并消毒擦拭后 内部液体通道的消毒 单向透析机（指将透析液泵入透析器后直 接进入废液）不需要在每个病人使用后都 消毒其内部通道 但发生漏血时，则在下一位病人使用前应 消毒透析机内部通道及透析液与透析器的 连接器(Hasen） 使用再循环透析液的透析机（分批制造透 析液以多次通过透析机 ）应保证每位病人 使用后都进行适当的消毒 需要注意的问题 l体外传感防护装置通常与每个血液循 环器的压力监测装置相匹配，后备过 滤器位于机器内部 l其阻止液体通过，保护病人不被微生 物污染，也保护透析机不被血液或透 析液的进入所污染 l开始透析前，医务人员应确保传感防护装置 与压力监测口的连接紧密，如果泄露会导致 过滤器被弄湿 l一旦过滤器被弄湿，则应更换传感防护装置 ，否则可能导致压力显示读数受影响 l如果过滤器被弄湿发生在病人与透析机连接 之后，则应认真检查管路以确定是否有血液 通过过滤器 l如果在机器侧发现任何液体，则应在透析结 束后停用该机器，更换内部过滤器，并进行 消毒 感染控制程序 教育 物品 管理 手部 卫生 废弃物 管理 透析机 消毒 感染控 制程序 物品管理 一次性物品 非一次性 物品 非一次性 物品 一名病人 使用之后 处理掉 在每一名病人 使用后消毒。 不易消毒的器 械（如止血带 ）应该为一名 病人专用 重复使用的消 毒物品应标明 消毒有效期限 ，超出期限的 应当根据物品 特性重新消毒 或作为废品处 理 透析结束：没有明显的污染，应用低浓度消毒剂将透析站内所有潜 在污染的表面擦拭干净。明显被血液或液体污染的表面应用含有 至少500p.p.m.的次氯酸盐溶液消毒。更换床单及被罩等 药物及其他 辅助材料 应在专用区 域准备并分 别单独分配 给每个病人 已带入透析 站的器械不 应再带回准 备区 透析中心管理 设计便于感染 控制程序的执行 合理的 洗手设备 设备便 于消毒 充足的消毒 时间 足够的 手套 血液透析中心HCV传播的 预防 隔离 是否 将 HCV 感染 患者 严格 隔离 ？ 是否 为 HCV 感染 病人 准备 专用 透析 装备 ？ 能否 可以 对 HCV 感染 患 者的 透析 器进 行复 用？ 专用 复用 Kidney Int Suppl 2008:S1-S99. 是否隔离HCV感染病人 ？ l很多研究者报告，通过隔离政策，无论是 为HCV感染者提供专用设备或隔离病房，血 透病人HCV感染减少（但并非完全阻止） l所有这些研究都是后-前对照或前-后比较 ，而不包括对照组。因此，并不能确定所 报告的感染率降低是因为采用了隔离措施 还是试验同时知晓并提高了卫生防护措施 所致 是否隔离HCV感染病人？ l是否需要采取隔离HCV患者的措施以避免血 透病人感染的最佳效证据来源于两个大型 前瞻性观察研究 lDOPPS研究和一项意大利研究都认为，在对 潜在的多因素进行校正后，采取隔离措施 并没有保护血透病人免于HCV感染，尤其是 每个透析中心内的HCV感染率 是否隔离HCV感染病人？ l一些前瞻性观察研究已报告，不采取隔离措施而只是强化基础卫生防护后 ，HCV感染率即可降低。尤其是一项比利时的前瞻性观察研究显示，HCV血 清转化的年发生率由1.4%降至0% Kidney Int 1998; 53: 10221025 l从被感染到产生血清感染之间这段时间即“窗口期”可达一年以上，即使 使用第三代EIA试验，其中位期也为5个月。这会导致HCV感染病人不能被 完全隔离，除非进行NAT（核酸测定）检测 是否隔离HCV感染病人 ？ l如果采取了严格的感染控制措施后，院内感染 仍持续发生，那就需要采取局部隔离措施 uHCV感染病人设在独立空间内或是在单独某一 时段（上午、下午或晚上）接受专门医务人员 的治疗 不推荐将隔离HCV感染病人作为严格执行 感染控制程序防止血液传播病原体的方 法。（低度推荐） 血液透析中心HCV传播的 预防 隔离 是否 将 HCV 感染 患者 严格 隔离 ？ 是否 为 HCV 感染 病人 准备 专用 透析 装备 ？ 能否 可以 对 HCV 感染 患者 透析 器进 行复 用？ 专用 复用 Kidney Int Suppl 2008:S1-S99. 是否为HCV感染病人 准备专用透析装备 ？ lHCV感染病人血液中的病毒透过透析膜， 经过排液管道，进入新的透析液循环， 再次通过透析膜感染下一个病人，这一 过程从理论上讲几乎是不可能完成的 l完好的透析膜具有不通透性，且感染传 播的第二阶段要求反滤过这一必须条件 ，以上都使这种感染方式不可能实现 l只有两个研究考虑HCV感染可能与透析机有关 u一项研究推测（尚未证实）病人与病人透析 之间缺乏透析机的内部消毒可能是一种传播 路径，虽然对三例确诊院内感染病例的随访 发现其中一例从未与病源携带者使用过同一 台透析机。违反感染控制程序如紧急情况下 未换手套是明显的、可能性更大的感染原因 的一种解释 是否为HCV感染病人 准备专用透析装备 ？ J Clin Microbiol1998; 36: 30403043. l另一项研究显示：在感染发生的一段时 期内，被感染病人并没有与病毒携带者 同时透析，但是他们在同一台透析机上 透析了21次。不过，轮换病人透析时消 毒了透析机，因而可以排除通过内部通 道传染的可能。环境污染虽不可被排除 ，但作者认为静脉压力端口的污染是最 可能的传播路径 是否为HCV感染病人 准备专用透析装备 ？ Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25