糖尿病患者中的情感障碍症状（ppt x页）课件

糖尿病患者中的情感障碍症状 w由下面的小测试我们先来了解一下： w 小测试：糖尿病患者中有抑郁情绪 或抑郁综合征的发生率是多少呢？ wa) 3%7% wb) 是一般人群中的35倍 wc) 34% 糖尿病和抑郁障碍或焦 虑障碍分别独立存在于同一 患者，两者存在共病的生物 同源性。 一、概况 糖尿病患者中所存在的情 感障碍以抑郁和焦虑为主要表现 。 早在十多年前，两项较大的社会研究曾对糖尿病 患者中精神障碍总的发生率进行评估。第一项是Wells 等在1988年对样本量为2554患者的研究，此研究得出 的结论是糖尿病患者中精神障碍的存在并不比没有躯 体疾病者高。 w 相反，另一样本量为1536例患者，利用 诊断用检查提纲（DIS）作为精神检查工具的 社区研究（Weyerer等1989年）表明患有糖尿 病及其它内科疾病患者与对照组相比，其精神 障碍发生率更高。而之所以观察组精神障碍的 发生率明显高于对照组是因为该组抑郁情绪或 抑郁综合征的发生率明显高于对照组。 Cavard等（1993年）全面回顾了20个关于抑 郁情绪或抑郁综合征在糖尿病中发生率的研究 ，在9个对照性研究中，重性抑郁的发生率为 8.5%27.3%（平均14%），在11个非对照 性研究中，其发生率为11.0%19.9%（平均 15.4%）。 w 用抑郁症状量表进行的研究表明在糖尿 病患者中有临床意义的抑郁症状的发生率 在对照性研究中为21.8%60%，在非对照 性研究中为10%28%。最近，国内的研 究同样表明，具有明显抑郁情绪的糖尿病 患者为29%（孙学礼等，2004）。如果按 照目前国内局部地区的调查，一般人群中 抑郁障碍的患病率大约为3%7%，糖尿病 中抑郁情绪或抑郁综合征的发生率至少是 一般人群中的35倍。 w 此外在调查中发现，糖尿病患者中所存在的 抑郁有以下三种情况： w 表现出有抑郁情绪，但构不成抑郁综合征 ，因此不能下任何精神疾病的诊断，抑郁情绪对 患者的社会功能不构成明显的影响； w 患者存在抑郁综合征。该综合征对患者的 社会功能构成明显的影响，并且同时符合抑郁障 碍的诊断标准； w 患者存在抑郁综合征，并且符合心境恶劣 的诊断。同样，糖尿病患者中也存在着明显的焦 虑情绪，在国内2004年的一项研究中发现，2型 糖尿病患者中出现明显焦虑情绪者为32%左右。 关于以上的调查结果，多数是以2型糖尿病患者作 为对象。 二、糖尿病患者抑郁发生的可能原因 （一） 社会心理因素导致抑郁和焦虑情绪的产生 下面着重介绍糖 尿病患者抑郁发生 的几种可能原因， 旨在为治疗提供良 好的依据。 一些研究表明，糖尿病患者中所出 现的抑郁和焦虑情绪和心理社会因素相 关，具体情况其可能有以下方面：糖 尿病作为一种慢性的内科疾病带来的应 激影响；糖尿病带来的种种限制如饮 食和其它生活方面的限制以及自我护理 的特别要求等给患者生活上所带来的影 响；患者对糖尿病可能引起严重躯体 并发症威胁的过分担心。 除此之外，有研究表明，糖尿病患者 存在着人格方面偏移，主要体现在患者具 有焦虑以及强迫人格的明显特征，与此相 对应的发现是糖尿病患者组存在明显的述 情障碍。由以上的结果可以推测，由于糖 尿病患者的人格以及述情方面问题，使得 患者对于外界生活事件的态度和应对方式 出现问题，因而在面对同样的生活事件产 生比一般人群更为明显的负性情感体验。 w（二）糖尿病造成的躯体脏器损害导致负 性情感的产生 糖尿病对躯体一个或多个脏 器损害或由于治疗中的其它原因 可导致抑郁情绪、焦虑情绪或抑 郁综合征、焦虑综合征的产生。 糖尿病足 B.骨扫描血池期示第2跖骨区核素浓集（箭头） 。 C.横断MR质子密度像（跖骨干平面）示有一大 的背侧软组织损伤（箭头）、背侧软组织肿胀 和积液（大三角箭头），第1、2跖骨内异常信 号减低（空心箭头）。 D.T2加权像仍然显示软组织溃疡、肿胀和积液 ，第1、2跖骨信号不均增强，表明有骨髓炎。 （三） 糖尿病的某些病理生理改变导致负性情感的产生 w 一些学者认为糖尿病的病理生理改变可 能是导致抑郁或焦虑的重要原因。糖尿病引 起的病理生理改变包括两个方面：一是血糖 紊乱，二是神经内分泌的异常。下面将从这 两方面探讨糖尿病与抑郁和焦虑的关系。 Geringer（1990年）总结出了联系这两种疾 病的生物学证据并提出糖尿病引起抑郁或焦 虑的两种基本方式：糖尿病所特有的生物 学改变引起；这两种疾病可能有共同的生 物学异常，这种异常既引起糖尿病，也导致 抑郁症。 糖尿病引起抑郁或焦虑的两种基本方式 w w 关于前者，Berstein（1993年）根据自己的研 究认为，糖代谢紊乱直接可以使患者产生抑郁或焦 虑。这种情况在一些临床个案中也可以观察到。关 于后一点，Lustman（1983年）在一项应激与糖尿 病的研究中发现，糖尿病患者存在着血浆皮质醇的 增高，而近两年来对于抑郁障碍和焦虑障碍的研究 均表明患者存在着HPA轴的活性过度，包括部分患 者出现血浆皮质醇的增高。而血浆皮质醇的增高可 以通过影响神经元的可塑性使中枢神经系统的某些 结构受到损害，如海马、杏仁核以及前额叶皮质的 神经元萎缩，从而产生负性情感，特别是产生抑郁 。高血糖也可引起应激样唤起，这种“唤起”包括血浆 皮质醇，胰高血糖素，生长素升高以及类似于严重 焦虑患者的植物神经功能混乱的表现。 （四） 糖尿病和抑郁障碍或焦虑障碍分别 独立存在于同一患者 w 即用“共病”现象来解释糖尿病患者中所普 遍存在的抑郁或焦虑情绪。关于为什么糖尿 病和抑郁或焦虑具有较高的共病率可以从以 下两个方面去理解。以糖尿病和抑郁的共病 为例，首先是两者存在着许多共同的危险因 素，如类似地不良的人格特征（如焦虑型人 格、强迫型人格等）、遗传因素、幼年的精 神创伤等。 w 其次是，两者可能存在着共同的病理生理过程 ，就目前的研究所能够提供的信息至少是两者均存 在着中枢神经系统某些区域的5-HT和NA的相对不 足或者绝对的缺乏；也存在着HPA轴的活性过度， 作为其结果，可以出现ACTH的降低和血浆皮质醇 的增高。而这些改变既和抑郁情绪的产生有关，又 和糖代谢紊乱有关。这些研究结果提示糖尿病和抑 郁障碍存在着共病的生物同源性的问题，即患者之 所以同时存在以上两种疾病是因为一种病理生理过 程同时促进了两种疾病发生。 w 按照心身医学的观点，糖尿病属于心身疾病。 心身疾病是指那些发病和心理因素密切相关的，特 别是和情绪因素密切相关的，主要累及植物神经所 支配的器官和组织的，并导致这些器官或组织发生 功能障碍及结构改变的一组疾病。2004年国内的研 究表明，糖尿病患者抑郁和焦虑情绪与血浆5-HT水 平的降低以及ACTH、白介素-6、白介素-2受体水平 的增高明显相关，而这些指标改变又和患者的血糖 异常关系密切。在给予抗焦虑剂和抗抑郁剂合并治 疗后患者的抑郁和焦虑情绪得到改善，前面所描述 的生化、免疫指标也趋于恢复正常，同时患者的血 糖也随之下降。 w 这些观察结果符合糖尿病应激情绪中 介生物中介糖代谢紊乱的心理生理患 病机制。而在临床上对于糖尿病患者病史 的询问也发现，在出现明显的糖代谢紊乱 以及明显的糖尿病临床症状以前，有部分 患者确实存在应激的生事件以及情感障碍 的表现。这种情况同时也表明负性情感， 特别是抑郁和焦虑的存在对于糖尿病来说 应该被视为重要的危险因素，对于2型糖尿 病更是如此。 （五）抑郁和焦虑情绪先于糖尿病存在，并导致糖 尿病的发生 w 按照心身医学的观点，糖尿病属于心身疾病。 心身疾病是指那些发病和心理因素密切相关的，特 别是和情绪因素密切相关的，主要累及植物神经所 支配的器官和组织的，并导致这些器官或组织发生 功能障碍及结构改变的一组疾病。2004年国内的研 究表明，糖尿病患者抑郁和焦虑情绪与血浆5-HT水 平的降低以及ACTH、白介素-6、白介素-2受体水平 的增高明显相关，而这些指标改变又和患者的血糖 异常关系密切。 w 在给予抗焦虑剂和抗抑郁剂合并治疗后 患者的抑郁和焦虑情绪得到改善，前面所 描述的生化、免疫指标也趋于恢复正常， 同时患者的血糖也随之下降。这些观察结 果符合糖尿病应激情绪中介生物中介 糖代谢紊乱的心理生理患病机制。而在 临床上对于糖尿病患者病史的询问也发现 ，在出现明显的糖代谢紊乱以及明显的糖 尿病临床症状以前，有部分患者确实存在 应激的生事件以及情感障碍的表现。这种 情况同时也表明负性情感，特别是抑郁和 焦虑的存在对于糖尿病来说应该被视为重 要的危险因素，对于2型糖尿病更是如此。 （六）抑郁、焦虑症状作为糖尿病综合征的固 有症状 w目前总是习惯将躯体症状和精神症状截然划 分开来，就象在描述许多精神障碍的临床表 现的时候，总是习惯说“伴随”躯体症状，而在 描述躯体疾病的时候，也同样习惯使用“伴随” 一词来描述在躯体疾病中所出现的精神症状 。但从另一种思路看待这个问题，即从一元 化的思维模式来看待这个问题，也可以将一 种疾病的躯体症状和精神症状或者其它方面 的症状看作是同一疾病综合征的有机组合体 。 w 曾经有一项对于2型糖尿病的分子遗传学 研究表明，糖尿病患者的5-HT受体基因与患 者的糖代谢相关联，这是否能够说明糖尿病患 者中所存在的抑郁及焦虑情绪是其临床综合征 的固有症状之一值得关注。但如果根据这一观 点可以得出的结论是抗焦虑或抗抑郁治疗应该 作为治疗糖尿病，特别是2型糖尿病的基本治 疗措施之一。这需要进一步的研究加以证实。 小结 三、糖尿病患者发生抑郁和焦虑的危险因素 w 根据以上对糖尿病患者中普遍出现抑郁或焦虑问题原 因的描述，可总结出与抑郁或焦虑发生关系较为密切的一 些临床指标，这些指标可以进一步说明抑郁或焦虑发生的 原因，同时也可以提示临床医生通过这些来进一步注意搜 寻患者的抑郁情绪或焦虑情绪： w 心理因素主要是患者的病前个性特征与对患病 后是否出现的抑郁有关，病前个性有明显的缺陷者 在病后比个性健全者更易出现抑郁问题。社会因素 包括患者的家庭和社会支持系统、经济地位、教育 水平等。家庭支持系统是指患者的家庭环境、家庭 成员对患者的态度，如果既注意对患者的照顾，使 其体会到病后家人的关心，同时又注意患者发挥患 者在家庭中的作用，继续使其体会到自己的存在对 家庭的重要性，这就是家庭支持系统良好的表现， 家庭支持系统不好者易发生抑郁；社会支持系统包 括患者的社会关系，如同事、上级、下级等对患者 的态度以及社会保障系统，如医疗保险制度、失业 保障制度等 w 处于社会支持系统不完善的社会环境中 的患者较易发生抑郁；经济水平差的患者比 经济状况好的患者更易出现抑郁；关于教育 水平对产生抑郁的影响取决于其它有关的因 素。如所受教育程度高者，因为对疾病的知 情程度比受教育程度差者更深，能够明确了 解自己疾病情况和更多的了解有关自己所患 疾病的知识，在此基础上，对自己该做什么 较清楚，如果个性良好，出现抑郁的情况应 该较少，但如果患者的个性本来就有缺陷， 对自己的躯体情况总是过分地关注，对疾病 的知识越了解，就越容易造成对自己身体状 况的过分关注和担心，这就增加了发生抑郁 的可 四、 对糖尿病患者普遍存在抑郁和焦虑情绪 所引起的思考 w 糖尿病患者，特别是2型糖尿病患者普遍 存在抑郁和焦虑是事实，出现这种情况具体 原因的分析应该落实到每一个具体的患者。 由于抑郁和焦虑情绪对于患者的治疗以及预 后产生明显影响，积极寻求具体患者产生抑 郁和焦虑的原因以及进行必要的治疗干预应 该成为糖尿病治疗中值得关注的重要问题之 一。对于糖尿病的研究还提示，医学学科之 间的相互渗透和相互结合是今后的重要发展 方向。 w 对于糖尿病患者中所存在的抑郁及焦 w虑问题的研究，还有许多基础和临床方面 的问题需要进一步澄清。例如，个性、生 活事件、应激、抑郁和焦虑情绪、HPA轴 、HAT轴与血糖代谢的关系问题；对于糖 尿病患者的抑郁和焦虑情绪的具体治疗方 式问题等。此外，对于糖尿病患者的生活 质量问题以及自杀危险性评估问题应该引 起足够的重视。 w 请考虑内源性抑郁症的特点。 w 抑郁症一般被分为外源性和内源性两大类。 w 所谓外源性，通常是指由外部环境事件所引起的抑郁症 ，是对挫折、生活中的不幸事件、工作和学习的压力等精神 刺激事件反应的结果。如反应性抑郁症、抑郁性神经症等。 而内源性则是由躯体“内部“因素所引起的抑郁症，带有明显 的生物学特点，如遗传成分比较突出，是抑郁症的一种常见 类型。它是一组以情感持续性低落为基本特征的精神障碍， 可伴有思维和行为的改变，并常常出现睡眠障碍、食欲减退 、口干、便秘等躯体症状。内源性抑郁症根据其病程特点可 分为双相障碍和单相障碍。双相障碍具有躁狂和抑郁两种发 作期。躁狂发作期患者表现情感高涨、轻松、愉快、自我感 觉良好、精力充沛、思维敏捷，往往过高评价自己的才能、 地位，自命不凡，可出现夸大观念。单相抑郁是指病史中只 有抑郁发作期，没有任何躁狂和躁狂发作史。 w 临床中见到的内源性抑郁症绝大部分属于此类。 w 自评抑郁量表使用说明 w一、 简介 自评抑郁量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）系Willion W.K.Zung于1965年编制的，用于衡量抑郁状态的轻重程度及在治疗中 的变化。 w 二、 内容 SDS由20个陈述句组成。每一个条目相当于一个有关症状，按1 4级评分，20个条目反映抑郁症状四组特异性症状： w1、 精神性-情感性症状，包含抑郁心境和哭泣两个条目； 2、 躯体性障碍，包含情绪的日间差异，睡眠障碍，食欲减退，性欲减 退，体重减轻，便秘，心动过速，易疲劳等八个条目； 3、 精神运动性障碍，包含精神运动性迟滞和激越两个条目； 4、 抑郁的心理障碍，包含思维混乱，失望感，易激怒，犹豫不决，自 我贬值，空虚感，反复思考自杀和不满足，共八个条目。 w三、 评分方法 每一个条目均按1，2，3，4四级评分。请受试者仔细 阅读每一条陈述句，并根据最适合受试者情况的时间频度 圈出 1（从无或偶尔），或2（有时），或3（经常），或4 （总是如此）。 20个条目中有10项（第2，5，6，11，12，14，16 ，17，18，20）是用正性词陈述的，为反序计分，其余 10项是负性词陈述的，按上述1-4顺序评分。 SDS评定的抑郁严重度指数按下列公式计算： 抑郁严重指数二各条目累计分/80（最高总分）。 指数范围为:0.25-1.0，指数越高，抑郁程度越重。 w 四、 测评结果 SDS评分指数在： 0.5以下者为无抑郁； 0.50-0.59为轻微至轻度抑郁； 0.60-0.69为中至重度抑郁； 0.70以上为重度抑郁。 w根据您一周内的情绪体验，根据实践活动回答： A：很少有；B：有时有；C：大部分时间有；D绝大部分时间有。 w 问题： w1. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 2. 我觉得一天之中早晨最好 3. 我一阵阵地哭出来或是想哭 4. 我晚上睡眠不好 5. 我吃的和平时一样多 6. 我与异性接触时和以往一样感到愉快 7. 我发觉我的体重在下降 8. 我有便秘的苦恼 9. 我心跳比平时快 10.我无缘无故感到疲乏 11.我的头脑和平时一样清楚 12.我觉得经常做的事情并没有困难 13.我觉得不安而平静不下来 14.我对将来抱有希望 15.我比平常容易激动 16.我觉得做出决定是容易的 17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我 18.我的生活过得很有意思 19.我认为如果我死了别人会生活的更好些 20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 w 最后值得说明的问题是对于糖尿病患者中的焦虑问题 目前所能够获得的资料相对更少，而且更笼统，因此更值 得进一步研究。 w 病例分析 w 患者是一55岁男性，教师。患者年轻时是一位非常优秀的 年轻人，高中毕业后曾在本市多个机关部门工作，深受领导喜 爱。于79年被当地推荐上师范大学，毕业后曾经谈过一个朋友 ，可能因为自己觉得对方太差主动回避对方，以后当地很有人 为其介绍女朋友，患者一律予以拒绝，时间不长患者开始觉得 周围的人好象形成了一个小圈子，针对自己，不属于迫害的那 种，单位领导也有意给自己小鞋穿，自己有意回避这些人，但 患者能正常工作，而且工作出色。87年自己找关系回到当地县 城工作，一直在某个中学任教，但患者仍就怀疑学校领导对自 己不好，而且患者认为该市许多机关部门都想将患者调到该部 门工作，就是因为学校领导作梗未能如愿。人际关系紧张。不 让妻子上班，其妻如能呆在家中患者并不怀疑其妻。95年患者 修建新房子，可能欠债几万元患者心中从此焦虑不安，一天到 晚心中好歇脚总有事，并开始觉得学校以前与自己有矛盾的人 开始整自己，但并不是直接面对而是通过间接的方法，如通过 学校的广播，当自己思考某一事时便放某相对应的音乐，甚至 在本市电视台上放一与自己生活情节类似的电视剧，坚持是个 别人有意安排的。 w 但看其它台并没有这种想法。患者性格懦弱，觉得自己 无力反抗，内心烦闷，忧虑不安，一度情绪低落，想自杀， 几次上楼